Кишечные свищи

Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей

I. По времени возникновения: врожденные, приобретенные.

II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, воз­никшие при заболеваниях тонкой кишки.

III. По функции: полные, неполные.

IV. По характеру свища: губовидные, трубчатые.

V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные.

VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.

VII. По количеству: одиночные и множественные.

Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незара-щении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, бо­лезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовид­ной кишки).

Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.

Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют на­ружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишеч­ное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в от­водящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверх­ности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние на­зывают губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела име­ется ход, это — трубчатый свищ.

Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ бел­ков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже во­круг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнени­ям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые за­теки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные гры­жи, кровотечения из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям отно­сят кахексию, почечную и печеночную недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его функ­цию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического ис­следования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят че­рез рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистуло-графия, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в на­ружное отверстие свища.

При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной ки­шки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различ­ных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного па­рентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30—40% больных при его продолжительности 1 — 1, 5 мес.

Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровож­дающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомни­тельный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки по­казано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных сви­щах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутри-брюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением ана­стомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.

При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их за­крытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных сви­щах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой це­лью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и уши­вают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анасто­моз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить ана­стомоз.

21.6. Синдром "короткой кишки"

Синдром возникает после различных операций с резекцией тонкой киш­ки, производимых по поводу болезни Крона, травмы, опухоли, тонкоки­шечной непроходимости, острой мезентериальной ишемии, радиационных поражений.

Развитие синдрома зависит от длины резецированного участка тонкой кишки, а особенности клинической картины — от того, какая кишка (тощая или подвздошная) была резецирована, сохранился ли илеоцекальный клапан.

Условием для развития синдрома "короткой кишки" служит удаление более 25% длины тонкой кишки. Несмотря на возникающие компенсаторные изменения (гипертрофия и гиперплазия слизистой оболочки оставшейся части кишки), у большинства больных отмечается диарея и мальабсорбция. Специфические дефициты из-за нарушения всасывания нутриентов зависят от места резекции.

После резекции тощей кишки нарушается всасывание жиров, витами­нов, железа, цинка, кальция; возникает гиперсекреция желудочного сока (нарушение кишечной фазы регуляции желудочной секреции), секреторная диарея, возрастает риск образования пептической язвы, нарушение выделе­ния секретина и холецистокинина, страдает панкреатическая и билиарная секреция, возникает дефицит фолиевой кислоты.

При резекции более 50 см подвздошной кишки наблюдается дефицит ви­тамина В,₂ из-за уменьшения пула рецепторов "внутренний фактор Кастла-В,₂". Если резецируют более 100 см подвздошной кишки, мальабсорбция и диарея возникают из-за профессирующих потерь при всасывании желчных кислот, которые печень не в состоянии восполнить. Если резецируют менее 100 см подвздошной кишки, потери желчных кислот при всасывании вос­полняются посредством их синтеза в печени. Но повышение концентрации желчных кислот в содержимом толстой кишки стимулирует секрецию воды и электролитов колоноцитами, что и приводит к диарее. Оба варианта ре­зекции нарушают энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. В свя­зи с уменьшением площади поверхности слизистой оболочки, как правило, нарушается всасывание жирных кислот, аминокислот, углеводов. Потери жидкости достигают 4—6 л в сутки, развивается дефицит жирорастворимых витаминов.

В случае резекции илеоцекального отдела формируются условия для реф-люкса толстокишечного содержимого в тонкую кишку и развития синдрома микробной контаминации тонкой кишки.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют следующие фазы заболе­вания: острый период (от нескольких недель до нескольких месяцев), фаза субкомпенсации (от полугода до 2 лет), фаза адаптации (через 2 года и более после операции).

Острый период характеризуется преимущественной потерей жидкости и электролитов (до 6 л в сутки).

В более поздние сроки после операции наблюдают профессирующее сни­жение массы тела вплоть до истощения, хронический авитаминоз, микроэле­ментную недостаточность, которые проявляются общей слабостью, сонливо­стью, парестезиями, дерматитом, анемией. В связи с истощением запаса желчных кислот возможно развитие холелитиаза. На фоне дегидратации и гипероксалатурии появляется уролитиаз.

По выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени синдрома "короткой кишки".

При легкой степени его выраженности больных беспокоят боли в животе неопределенной локализации, метеоризм, периодически диарея. Дефицит массы тела до 5 кг без тенденции к его снижению.

При средней степени выраженности имеются стойкие нарушения функ­ции кишечника: метеоризм, боли в животе, диарея до 5 раз в сутки, масса тела снижается на 5—10 кг.

Тяжелая степень синдрома "короткой кишки" характеризуется значи­тельным нарушением обмена веществ, что выражается в потере массы тела более 10 кг, наличии остеопороза, эндокринной недостаточности и безбел­ковых отеков.

Лечение. В острую фазу необходимо проводить адекватную коррекцию водно-электролитных нарушений, высококалорийное (до 3000 ккал/сут) па­рентеральное и энтеральное питание сбалансированными диетами (энпи-тами).

На этапе хронической фазы синдрома "короткой кишки" показано дроб­ное питание (частое и малыми порциями) с исключением молока и сахара и ограничением жира и высоким содержанием пектина. Для регуляции час­тоты и характера стула применяют имодиум, холестирамин (связывает желчные кислоты), антисекреторы (блокаторы Н₂ рецепторов гистамина) — при секреторной диарее, сочетая с парентеральным введением микроэле­ментов, водо- и жирорастворимых витаминов, а также витамина В₁₂.

Пектиновые добавки к пище замедляют эвакуацию из желудка, связыва­ют желчные кислоты, замедляют гастроцекальный транзит, стимулируют пролиферацию клеток слизистой оболочки тонкой кишки.

Профилактика. Адаптация больного и его реабилитация протекают быст­рее и легче, если во время операции сохраняют илеоцекальный клапан, про­ксимальные 20—40 см тощей кишки и дистальные 20—40 см подвздошной кишки. Поэтому во время любой операции, связанной с резекцией или шунтированием (выключением) тонкой кишки, необходимо стремиться со­хранить больному "каждый сантиметр" жизнеспособной кишки.

Глава 22. ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Червеобразный отросток (аппендикс) у детей является своеобразным коническим диверти­кулом слепой кишки, образовавшимся в процессе эмбрионального развития. В процессе роста он удлиняется и принимает вид полой тонкой трубки. Его основание всегда располагается на заднемедиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана, там, где схо­дятся три ленты продольных мышц.

Локализация отростка в брюшной полости зависит от положения купола слепой кишки (рис. 22.1). Он может находиться под печенью, в малом тазу в правой или левой подвздошных областях. Червеобразный отросток фиксирован лишь в области основания, в то время как его верхушка может, как часовая стрелка, располагаться в любой точке окружности.

Выделяют следующие положения отростка: медиальное (над или под подвздошной киш­кой) — 7—9%; промонториальное (у мыса крестца) — 4—8%, тазовое (в малом тазу, соседст­вуя с мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками) — 1 5 — 2 0%. Нередко его находят лежащим вдоль подвздошных сосудов — 2—4%или между наружной стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной бокового канала — 3 — 5%, чаще — позади слепой кишки (ретроцекально) — 12—15%. Ретроцекальное положение в свою очередь подразделяют на ин-траперитонеальное (9—10% ), ретроперитонеальное (3—5%) и интрамуральное (в стенке сле­пой кишки) — 0,1%. При высоком положении слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно, достигая нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря — 0,4-2,0%.

При колоптозе слепая кишка вместе с червеобразным отростком находится в малом тазу. Вслед­ствие порока развития (мальротация, незавершенный поворот кишечника) слепая кишка и отрос­ток могут располагаться впереди желудка под печенью, а при обратном расположении внутренних органов (situs viscerus inversus) — в левой подвздошной ямке (0,1% наблюдений). Левостороннее положение может быть обусловлено и мобильной слепой кишкой, имеющей длинную брыжейку.

Червеобразный отросток имеет форму цилиндра диаметром 6 — 8 мм. Его длина варьирует от 1 до 30—40 см (в среднем 5 — 1 0 см).

Описаны аномалии аппендикса: удвоение (полное и частичное) и утроение, причем полное удвоение отростка может сопровождаться еще и удвоением слепой кишки, а утроение связано, как правило, с множественными аномалиями развития других органов и систем.

Чаще всего отросток со всех сторон покрыт брюшиной (интраперитонеальное расположе­ние) и имеет брыжейку, в которой проходят сосуды (a. appendicularis, сопровождающие ее вены и лимфатические сосуды) и нервы (ветви верхнего брыжеечного сплетения). Редко брыжейка отсутствует, и тогда сосуды и нервы проходят под висцеральной брюшиной.

У женщин от основания отростка к правой широкой связке матки идет складка брюшины (lig. appendicoovari-cum, связка Кладо), в которой прохо­дят лимфатические и кровеносные со­суды. Это создает анатомические усло­вия для распространения инфекции с больного органа на здоровый.

Стенка червеобразного отростка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Се­розный покров переходит на него со слепой кишки, мышечная оболочка также является продолжением ее про­дольных и циркулярных мышц. Под-слизистый слой образует соединитель­ная ткань, в которой проходят крове­носные и лимфатические сосуды.

В подслизистом слое имеется боль­шое количество лимфатических фол­ликулов, появляющихся через 2 нед после рождения. Затем число их про­грессивно возрастает, достигая 200— 600 к 10—20 годам. Иногда фолликулы могут сливаться между собой, образуя разной величины фолликулярные бляшки ("Аппендикс — миндалина брюшной полости", — Сали). После 30 лет количество фол­ликулов уменьшается, а к 60 годам они полностью исчезают. Прогрессирующая атрофия лим-фоидной ткани протекает одновременно с фиброзом стенки отростка и частичной или полной облитерацией его просвета.

Слизистая оболочка отростка выстлана цилиндрическим эпителием, имеет множество складок, образуя глубокие крипты и лакуны. На ее поверхности открываются многочисленные протоки трубчатых желез, вырабатывающих слизь.

Червеобразный отросток сообщается со слепой кишкой узким отверстием, имеюдцим ино­гда полулунные складки слизистой оболочки — заслонки Герлаха, играющие роль клапана. При их отсутствии и щелевидном сужении просвета в области основания отросток плохо опо­рожняется от попавшего в него кишечного содержимого ("Аппендикс — мусорный ящик брюшной полости").

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из a.ileocolica, являющейся вет­вью a.mesenterica sup. Конечная ее ветвь — артерия червеобразного отростка (a.appendicularis) — отходит обычно одним, реже несколькими стволиками и проходит в его брыжейке. Важно от­метить, что сама аппендикулярная артерия и ее ветви в 60% случаев являются функционально сосудами конечного типа, т. е. не имеют анастомозов даже с соседними ветвями подвздошно-ободочной артерии.

Отток венозной крови происходит через v.ileocolica, по которой кровь оттекает в верхнюю брыжеечную, а затем — в воротную вену.

Лимфоотток из отростка осуществляется в подвздошные лимфатические узлы, располо­женные в области илеоцекального угла, затем — в узлы корня брыжейки тонкой кишки. Име­ется развитая сеть анастомозов с лимфатическими узлами других областей (парааортальных и расположенных по ходу нижней брыжеечной артерии).

Аппендикс иннервируют веточки блуждающего нерва и ветви симпатических нервов, иду­щих от чревного и верхнебрыжеечного сплетений. Мейсснеровское и ауэрбаховское сплетения, расположенные в стенке отростка, осуществляют автономное обеспечение моторной и секре­торной функций.

Значительное количество кровеносных, лимфатических и нервных элементов в стенке от­ростка свидетельствует о его активном функционировании. Считают, что он является рецеп-торным органом, контролирующим по принципу обратной связи полноту ферментного расще­пления продуктов питания путем оценки степени антигенности химуса.

Предполагают, что лимфоидная ткань в его стенке имеет способность к антителообразо-ванию, нейтрализации, выведению или расщеплению антигенов (иммунокомпетентная функция).

На практике целесообразно выделять илеоцекальный отдел кишечника, расположенный на границе тонкой и толстой кишки. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, ап­пендикс, слепую кишку и илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), представляющий со­бой две складки слизистой оболочки, препятствующие рефлюксу содержимого толстой кишки в тонкую.

Дата добавления: 2014-11-20