Клиническая группировка по стадиям

Стадия 0 — интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков инфильтративного роста (Tis carcinoma in situ), без метастазов.

Стадия I — небольшая опухоль (Tl, T2), локализирующаяся в толще сли­зистой и подслизистой оболочек без регионарных и отдаленных метастазов (N0, МО).

Стадия II — опухоль, занимающая не более полуокружности кишечной стенки (ТЗ, Т4), не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, М О) (возможны единичные метастазы в лимфатические узлы).

Стадия III — опухоль занимает более полуокружности стенки кишки, прорастает всю толщу стенки, распространяется на брюшину соседних ор­ганов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множественными мета­стазами в лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).

Стадия IV — большая опухоль (любое Т), прорастающая в соседние ор­ганы с множественными регионарными метастазами (любое N), с отдален­ными метастазами (Ml).

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном ис­следовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появле­ния следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.

При опухолях правой половины толстой кишки рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль.

Для опухолей левой половины характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки час­тичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).

Боли в животе отмечают у 80—90% больных, особенно часто — при ло­кализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошно­той, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, наруше­ниями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, по­носами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость ки­шечника (частичная или полная).

Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмеча­ются у 40—50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опу­холи и развития сопутствующего колита.

Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утом­ляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).

Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).

Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повы­шенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия — основ­ное проявление развивающегося патологического процесса. Больных ино­гда длительное время обследуют для выявления ее причины, и лишь возни­кающие кишечные расстройства наводят врача на мысль о раковой опухоли ободочной кишки.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выра­женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувст­вом распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в жи­воте. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Клиническая картина энтероколитической формы рака ободочной кишки нередко сходна с тако­вой при колите, энтерите, дизентерии, что является причиной диагностиче­ских ошибок.

Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тош­нотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут на­блюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не явля­ются строго специфичными для этой формы рака.

Ведущим симптомом обтурационной формы рака является ки­шечная непроходимость. Возникают приступообразные боли, урчание в жи­воте, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь (частичная непроходимость кишечника). По мере нарастания обтурации просвета киш­ки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходи­мо экстренное хирургическое вмешательство.

Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ.

При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного. При этом других прояв­лений заболевания нет или они выражены очень слабо.

Нередко клинические проявления заболевания соответствуют нескольким формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой ее половины более характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалитель­ная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.

Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических дан­ных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов ис­следования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жало­бам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание блед­ность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позво­ляет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной ме­ре этим и определяют операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак).

Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию тол­стой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее разме­ры, наличие изъязвления.

Ценным методом диагностики является колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке тол­стой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диаг­ноза.

Рентгенологическое и колоноскопическое исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томо­графия.

В группе больных повышенного риска развития колоректального рака необходимо проведение скрининговых исследований. Используют тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, про­водят генетическое тестирование, выполняют колоноскопию.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются непрохо­димость кишечника, воспаление в окружающих опухоль тканях и перфора­ция опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.

Непроходимость кишечника чаще является следствием обтурации про­света кишки опухолью. Она возникает у 10—15%больных. Изредка непро­ходимость кишечника может быть вызвана инвагинацией кишки при экзо-фитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.

При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке непроходимость возникает в 2—3 раза чаще, чем при ее локализации в правой половине ободочной кишки. Предвестниками разви­тия острой кишечной непроходимости являются запор, сменяющийся ино­гда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота.

Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8—10% боль­ных, причем у 3—4% из них возникают параколические флегмоны и абс­цессы. Воспаление является следствием проникновения патогенных микро­организмов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Более часто воспалительные инфильтраты, флегмоны и абсцессы в клетчат­ке возникают при опухолях слепой, восходящей, реже сигмовидной ободоч­ной кишки.

Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью раз­вивается у 1 —2% больных и является частой причиной смерти больных ра­ком этого отдела кишечника. К перфорации приводят изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление непроходимости ки­шечника, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяже­нию ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к разви­тию распространенного перитонита, а в клетчатку позади кишки (на участ­ках, не покрытых брюшиной) — к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.

К редким осложнениям рака ободочной кишки относят прорастание опухоли в полые органы с образованием свищей. Указанные осложнения ухудшают прогноз заболевания.

Лечение. Основным методом лечения является хирургический.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные ну­ждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение ки­шечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перо-рально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора че­рез зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состоя­ния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими уз­лами.

При раке правой половины ободочной кишки производят правосторон­нюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илео-трансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок (рис. 23.3). При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию по­перечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец (рис. 23.4). При раке левой половины ободочной кишки про­изводят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной обо­дочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной обо­дочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза (рис. 23.5).

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов произво­дят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходи­мости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илео-трансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др. (рис. 23.6), или накладывают колостому. Химиотерапия в послеоперационном периоде не уве­личивает продолжительность жизни. Оптимальная схема лекарственной те­рапии, так же как ценность пред- и послеоперационной рентгенотерапии, не установлена.

Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, равна 6 — 8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли; среди ради­кально оперированных она составляет в среднем 50%. Если опухоль не вы­ходит за пределы подслизистой основы, то пятилетняя выживаемость при­ближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько луч­ше, чем при эндофитном. Прогноз для жизни во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При нали­чии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии — 80%. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифферен-цировки опухоли.

Наиболее часто метастазы рака ободочной кишки выявляют в печени, при этом 70—80% метастазов появляются в течение первых 2 лет после опе­рации. Лечение — комбинированное: их удаляют оперативным путем (воз­можно в 4—11% наблюдений), проводят селективное введение химиопре-паратов в артериальную систему печени, эмболизацию ветвей печеночной артерии в сочетании с внутрипеченочной химиотерапией и др.

Глава 24 ПРЯМАЯ КИШКА

Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем от­деле полости малого таза, длина кишки 15—16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный) отдел, ампулу (ампулярный отдел) и заднепроходный (анальный) канал. В ампуле различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел пря­мой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5—4 см и заканчивается задним проходом. Прямая кишка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) только в надампулярном отделе. Под серозной оболочкой находится субсерозная основа. Ниже кишка расположена экстраперито-неально к покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, рас­положенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных ямках (пространствах). В отличие от других отделов толстой кишки прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности (рис. 24.1).

Рис. 24.1. Прямая кишка.

1 — слизистая оболочка; 2 — продольный мышеч­ный слой; 3 — верхняя поперечная складка; 4 — циркулярный мышечный слой; 5 — средняя по­перечная складка; 6 — тазовая брюшина; 7 — мышца, поднимающая задний проход; S — ниж­няя поперечная складка; 9 — заднепроходные столбы (морганиевы колонны); 10 — внутренний сфинктер; 11 — наружный сфинктер; 12 — пря­мокишечно-заднепроходная линия.

Слизистая оболочка прямой кишки по­крыта цилиндрическим эпителием. В ниж-неампулярном отделе прямой кишки сли­зистая оболочка образует продольные складки — заднепроходные столбы (морга-ниевы колонны), у основания которых на­ходятся заднепроходные (анальные) пазу­хи. В эти пазухи открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка по­крыта многослойным плоским эпителием. Границей между цилиндрическим эпите­лием нижнеампулярного отдела кишки и плоским эпителием анального отдела служит зигзагообразная прямокишечно-заднепроходная (аноректальная) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, вы­полняющими замыкательную функцию.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляют верхняя прямокишечная артерия (ветвь ниж­ней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, широко ана-стомозирующие между собой. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней под­вздошной или внутренней половой артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный ка­нал и наружный сфинктер прямой кишки) — от внутренней половой артерии.

Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная ве­на впадает во внутреннюю половую вену, а средняя — во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечную вену. Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток от зоны анального канала осуществляется в паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий.

Иннервация прямой кишки происходит за счет ветвей крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатических нервов, сопровождающих артерии, ветвей, отходя­щих от II—IV корешков крестцовых нервов. Иннервация надампулярного и ампулярного отде­лов осуществляется^ основном,вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномозговыми нервами. Этим объясняются относительно слабая чувст­вительность ампулярного отдела к различным воздействиям и высокая болевая чувствитель­ность анального отдела.

Важнейшей функцией прямой кишки является удержание стула и газов. Прямая кишка осу­ществляет резорбцию воды и уплотнение жидкого тонкокишечного содержимого, за сутки в ней происходит всасывание 2—2,5 л жидкости. Анальные железы кишки вырабатывают слизь, которая обволакивает плотные каловые массы и облегчает их прохождение через анальное от­верстие.

Дата добавления: 2014-11-20