Генерализованный рубромикоз

У большинства больных генерализованный рубромикоз развивается после более или менее длительного существования ограниченного поражения кожи стоп (иногда и кистей), а также ногтевых пластинок. К диссеминации процесса предрасполагают патология внутренних органов, нарушения кровообращения, трофические изменения кожи, длительное применение антибиотиков, стероидных и цитостатических препаратов. В этих случаях не исключено лимфогенно-гематогенное

распространение процесса со скоплением элементов гриба в лимфатических узлах.

Клиника и течение. Клинически картина заболевания весьма разнообразна и ее условно можно подразделить на эритематозно-сквамозные (поверхностные), фолликулярно-узловатые (глубокие), экссудативные формы и поражение типа эритродермии.

Эритематозно-сквамозные очаги рубромикоза могут располагаться на любых участках кожного покрова, сопровождаются выраженным зудом и напоминают атопический дерматит, парапсориаз, кольцевидную гранулему, некоторые формы экзем, чешуйчатый лишай и др. Клинически заподозрить микоз помогают склонность очагов к группировке, к образованию колец, дуг, полудуг и гирлянд, гиперпигментация и легкое шелушение в центре. Особое значение в диагностике придают фестончатости очертания очагов и отечному, прерывистому валику по периферии. Течение процесса хроническое с тенденцией к обострению в теплое время года. Решающее значение в диагностике имеет микроскопия чешуек и пушковых волос (последние, будучи клинически неизмененными, могут содержать элементы гриба). От поверхности и инфильтративно-наг-ноительной трихофитии гладкой кожи эритематозно-сквамозный руб-ромикоз отличает культуральная диагностика.

Фолликулярно-узловатая (глубокая) форма рубромикоза чаще всего поражает голени, ягодицы и предплечья. Ее элементы склонны образовывать фигуры и клинически могут напоминать узловатую эритему, инду-ративную эритему Базена, узловатый васкулит, папулонекротический туберкулез (на месте очагов часто остаются рубчики). При локализации этой формы на коже лица приходится проводить дифференциальную диагностику с эритематозом и туберкулезной волчанкой.

Паховые, межъягодичные складки, кожа под молочными железами поражены довольно часто. Поверхность очагов желтовато-красного или бурого цвета, они нерезко инфильтрированы, шелушатся. Края возвышаются, имеют прерывистый фестончатый валик, на котором располагаются мелкие папулы и корочки. Такие очаги рубромикоза дифференцируют с кандидозом крупных складок и микробной экземой, при которых по краям основного очага имеется большое количество так называемых дочерних элементов (отсевов). При кандидозе очаг более мацерирован, мокнет, а при микробной экземе наблюдается полиморфизм первичных элементов с преобладанием микровезикул, пустул, а также «серозных колодцев», местами есть наслоения желтоватого цвета гнойных корочек.

При рубромикозной эритродермии очаги поражения насыщенно-красного цвета с синюшным оттенком, сливаются между собой, захватывая большие поверхности кожи. Экссудативные проявления микоза относительно редки и могут возникать в складках кожи и на конечностях.

Описанные выше поражения гладкой кожи при рубромикозе могут сочетаться, что облегчает клиническую диагностику, особенно при одновременных поражениях кожи стоп, ладоней и ногтевых пластинок.

Диагностика. Многообразные формы рубромикоза диагностируются на основании клинической симптоматики и локализации процесса. Диагноз рубромикоза подтверждается с помощью микроскопического исследования и культурального анализа. Руброфитию дифференцируют с эпидермофитией, трихофитией, кандидозом, микробной экземой, псориазом, эпидермофитией ногтей и стоп, интертригинозным канди-дозом, дисгидротической экземой. Фолликулярно-узловатую форму рубромикоза приходится отличать от глубоких пиодермитов (фурункул, глубокий фолликулит), инфильтративно-нагноительной трихофитии, узловатых глубоких васкулитов, индуративного туберкулеза кожи (Базе-на), папулонекротического туберкулеза. Эритродермическую форму генерализованного рубромикоза следует отличать от экземы, псориати-ческой эритродермии, эритродермий при Т-лимфомах кожи.

Микроскопическая диагностика. Для исследования следует брать маце-рированный отслаивающийся эпидермис по периферии очагов. У пузырьков и пузырей исследуют покрышки, срезаемые стерильными ножницами. При сквамозной форме исследуют чешуйки, соскабливаемые с очагов. Роговые массы ногтевых пластинок соскабливают скальпелем, отрезают ножницами по свободному краю ногтя либо собирают на предметное стекло после обработки бормашиной. Патологический материал замачивают в 20-30% растворе едкой щелочи (КОН или NaOH). Накрыв препарат покровным стеклом, его осторожно подогревают над пламенем горелки и микроскопируют сухой системой микроскопа под большим увеличением.

Элементы гриба имеют вид различной длины двухконтурных нитей мицелия и круглых или квадратных спор (артроспоры). Мицелий патогенного гриба в чешуйках следует дифференцировать с так называемым мозаичным грибом (считают, что это продукт распада холестерина), который располагается по границам эпителиальных клеток в виде петель, состоит из неравномерных члеников (полиморфизм члеников), которые в щелочи постепенно растворяются, а элементы гриба со временем становятся лучше видимыми. Микроскопическое исследование позволяет

отличить вызванные мицелием грибов микозы от кандидозных поражений, при которых в препарате видны почкующиеся дрожжевые клетки. Однако нити мицелия разных видов грибов под микроскопом выглядят идентично, их различают с помощью культуральной диагностики.

Патологический материал помещают на питательную среду Сабуро (пептон - 10,0 г, мальтоза или глюкоза - 40,0 г, агар-агар - 20,0 г, водопроводная вода - 1 л) в специальных бактериологических лабораториях. Для подавления сопутствующей бактериальной флоры добавляют левоми-цетин по 100 ЕД на 1 мл среды; для подавления плесневой флоры - акти-дион или дезертомицин по 0,1 мг на 1 мл среды. Рост культуры наступает на 4-5-й день. Через 1-2 нед определяется ряд отличий по цвету нижней стороны колонии (малиновая или ярко-красная при T. rubrum и коричневая при T. interdigitale), а также по морфологическим признакам мицелия.

Диагностика не представляет затруднений при характерной клинической картине и нахождении под микроскопом нитей мицелия гриба. Вид возбудителя можно определить при культуральном исследовании. Нередко встречается гипердиагностика, когда пузырные высыпания в области стоп и мацерацию (дисгидроз, экзема стоп, кандидозные поражения межпальцевых складок, опрелость и др.) принимают за инте-ртригинозную или дисгидротическую форму микоза, а псориатические высыпания, eczema tiloticum, различные нерезко выраженные гиперкератозы и др. - за сквамозную форму микоза стоп.

Сухой пластинчатый дисгидроз (dishydrosis lamellosa sicca) отличается от сквамозной эпидермофитии симметричностью поражения, отсутствием воспалительных явлений и нитей мицелия гриба в чешуйках. Псориатические папулы и бляшки значительно инфильтрированы, очертания очагов поражения резкие, шелушение крупнопластинчатое и есть проявления псориаза на других участках тела. Папулы вторичного периода сифилиса в стадии разрешения могут напоминать сквамозную эпидермофитию, но они расположены изолированно или образуют фигуры (кольца, гирлянды), имеют плотно-эластическую консистенцию и сопровождаются другими проявлениями инфекции (алопеция, лейкодерма, розеолезно-папулезные высыпания на коже туловища, конечностей, в полости рта, на половых органах, полиаденит, положительный результат серологических исследований).

При интертригинозной экземе и интертригинозном кандидозе в отличие от интертригинозной эпидермофитии значительно преобладают везикуляция, мокнутие, мацерация. Результаты микроскопического исследования на Candida albicans при кандидозе положительны.

Дисгидротическая экзема отличается от дисгидротической эпидермофитии двусторонностью поражения, распространением воспалительных явлений на боковые поверхности и тыл стопы.

Лечение. Лечение микоза гладкой кожи проводится наружными средствами. При сквамозной форме применяют кремы или мази: кетокона-зол, клотримазол, нафтифин, тербинафин, эконазол или салицилово-серной (3 и 10% соответственно). Сроки лечения индивидуальны и зависят от времени разрешения клинических проявлений болезни. При гиперкера-тотической форме перед началом лечения специфическими средствами производят отслойку рогового слоя эпидермиса следующим составом:

Rp: Ac. salicylici

Ac lactici ^- 10,0

Resorcini 2,5

Collodii 50,0

M.D.S. Смазывать кожу подошв 1 раз в день 5-6 дней подряд.

Затем на ночь под компрессную бумагу накладывают 2-5% салициловую мазь, а после ее снятия утром делают теплую мыльно-содовую ванну, размягчающую роговые наслоения, что позволяет их легко удалить.

Особого внимания требует лечение острого микоза стоп со вторичными аллергическими высыпаниями. В основном применяют являются гипосенсибилизирующие антигистаминные средства (кальция глюко-нат, натрия тиосульфат, магния сульфат; диазолин, кларотадин в течение 10-15 дней). Дозы и длительность применения зависят от выраженности отечной эритемы и течения заболевания. Кальция хлорид применять не рекомендуется из-за раздражения интрорецепторов сосудов и обострения воспаления.

При присоединении вторичной инфекции показаны антибиотики, не активирующие грибковой инфекции (эритромицин, тетрациклины, линкомицин, фузидин-натрий и др.), или сульфаниламидные средства.

На первом этапе лечения микоза с острыми воспалительными явлениями применяют примочки с 2% раствором борной кислоты (или пер-манганата калия 1: 6000, или 0,5% раствора резорцина) 2-3 раза в сутки в течение 1-2 дней.

Наружно назначают антисептические, бактерицидные препараты типа фукорцина, 2% спиртовые растворы анилиновых красителей, 0,25-0,5% растворы нитрата серебра. После уменьшения воспалительных симптомов, прекращения мокнутия присоединяют мазевую терапию с наложением противогрибковых паст и мазей. К ним относятся 2-3% серно-салици-ловая, 5% дегтярная, 2-5% борно-нафталановая мази, паста Теймурова

в течение 5-7 дней, или мази, содержащие противогрибковые и глюко-кортикоидные лекарственные средства (натамицин + неомицин + гидрокортизон или мазипредон + миконазол) 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. При вторичной бактериальной инфекции используют мази, содержащие антибиотики, кортикостероиды и антимикотики (акридерм ГК, тридерм, пимафукорт) 2 раза в сутки в течение 3-5 дней.

При отсутствии эффекта от наружной терапии назначают антимикоти-ческие препараты системного действия: итраконазол (по 200 мг/сут после еды ежедневно в течение 7 дней, затем по 100 мг/сут еще 14 дней); или тер-бинафин (также внутрь после еды по 250 мг/сут в течение 3-4 нед); или флуконазол (по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4 нед); или низорал (по 0,2 г 2 раза в день первые 2 дня, а затем по 1 таблетке 1 раз в день до или во время еды, курс - от 2 до 6 нед). У подростков сначала производят нежное отшелушивание мазью Уайтфилда, а у взрослых - мазью Ариевича.

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici aa 2,0

Vаselini 30,0

M. f. ung.

D.S. Наружное. Мазь Уайтфилда

Rp: Ac. salicylici 12,0 Ac. benzoici 6,0 Vaselini 82,0 M.D.S. Мазь Ариевича

После отслойки на молодой ороговевающий эпидермис накладывают гризеофульвиновую мазь, мази канестен, кремы тербинафин, кандид, клотримазол.

Гризеофульвиновая мазь.

Rp:

Ac. Salicylici 1,0 Griseofulvin-forte 1,5

Vaselini 30,0

M.D.S. Наружное. Наносить на очаги поражения 2 раза в день Салициловые мази, растворы борной кислоты в виде примочки детям

применять не рекомендуется из-за токсического действия вследствие

абсорбции.

При поражениях единичных ногтей с дистальных или боковых краев, не превышающих 1/3 или половины площади ногтя, возможно излечение с помощью наружных средств и чисток.

Предложено несколько схем лечения (Ж.В. Степанова).

Схема 1. Крем или раствор кетоконазола (или клотримазол, нафти-фин, тербинафин, оксиконазол, циклопироксоламин) 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей. Чистки проводят с помощью кератолити-ческих средств. После удаления инфицированныъх участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из противогрибковых препаратов (тербинафин, кандид и др.).

Схема 2. Аморолфин, 5% лак. Наносят 1-2 раза в неделю в течение 9-12 мес при поражении ногтей на стопах и в течение 6-8 мес при поражении ногтей на кистях.

8% лак циклопирокс наносят через день в течение 1-го месяца, 2 раза в неделю в течение 2-го, 1 раз в неделю в течение 3-го месяца и далее до отрастания здоровых ногтей, но не менее 6 мес.

Схема 3. Лекарственная форма микоспор-крем в наборе для лечения ногтей. В набор входят 10 г крема, в 1 г которого содержится 0,01 г бифо-назола и 0,4 г мочевины, а также ланолин, белый воск и белый вазелин, устройство для дозирования препарата, 15 полосок водонепроницаемого лейкопластыря и пилка. Крема и пластырей в одной упаковке достаточно в среднем на 30 процедур. Микоспор-крем вызывает растворение ногтя с помощью мочевины и позволяет безболезненно удалить инфицированную ногтевую пластинку.

При использовании этого крема одновременно происходят удаление размягченной ногтевой пластинки и противогрибковое лечение.

При тотальном или множественном поражении ногтей лечение проводят антимикотиками системного действия после обследования больного (функция печени). Назначают следующие препараты (дозы для взрослых):

- итраконазол по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с перерывом 3 нед, всего 3-4 курса;

- тербинафин по 250 мг (1 таблетке) 1 раз в сутки после еды в течение 2 мес при онихомикозе кистей и 3-6 мес при онихомикозе стоп. Детям с массой тела менее 20 кг назначают тербинафин по 1/4 таблетки (62,5 мг/сут), детям с массой тела от 20 до 40 кг - по 1/2 таблетки (125 мг). После 40 кг назначают дозы для взрослых;

- флуконазол 150 мг (детям по 5-8 мг/кг) внутрь после еды 1 раз в неделю в фиксированный день до полного отрастания здоровых ногтей;

- кетоконазол по 200 мг (детям с массой тела от 15 до 30 кг 100 мг/сут, более 30 кг - 200 мг/сут) ежедневно до отрастания здоровых ногтей; в первый день взрослым и детям дают двойную дозу;

- гризеофульвин 12,5 мг/(кгсут), но не более 1 г/сут взрослым в 2-3 приема в течение 1-го месяца, через день в течение 2-го и далее 2 раза в неделю до отрастания здоровых ногтей. Детям 16 мг/(кгсут) по той же схеме.

Местная терапия онихомикоза основана на разрушении и удалении пораженных ногтей с последующим использованием различных фун-гицидных средств до отрастания здоровых ногтей. Применяется следующая методика. Первые 1-2 дня на ногти накладывают размягчающую мазь:

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici a^-a 5,0

Jodi puri crist. 0,2

Dimexidi 2,3

Cerae flavi 27,5

Lanolini anhydrici 10,0

M.D.S. Наружное

На 3-й день снимают пластырь и делают чистку ногтей с последующим наложением 20% бензойно-салициловой кислоты в димексиде (БСКД):

Rp: Ac. salicylici

Ac. benzoici a^-a 10,0

Dimexidi 30,0

M.D.S. По 1 капле наносить на ногтевое ложе в течение 4 дней На 7-й день делают горячую мыльно-содовую ванну в течение 40 мин, повторную чистку ногтей и смазывают ногтевое ложе 3% спиртовой настойкой йода. С 8-го по 12-й день на ногтевое ложе и оставшиеся участки ногтей наносят 20% раствор БСКД по 1 капле 2 раза в день, на 13-14-й день повторно накладывают БСКД под лейкопластырь на 2 дня. На 15-й день проводят заключительную чистку ногтевого ложа и смазывают его 3% спиртовой настойкой йода.

Существует более быстрый способ удаления ногтей с применением мочевины. Кератолический пластырь - уреапласт, содержащий 20% мочевины, 50% салициловой кислоты, 10% трихлоруксусной кислоты и 20% основы, накладывают на пораженные ногти толстым слоем под лейкопластырь на 3-5 сут, защищая окружающую кожу лейкопластырем. Затем делают ванночку (39-40 °С) с чисткой ногтевого ложа и смазыванием фунгицидными жидкостями - фукорцином, 3-5% спиртовой настойкой йода, нитрофунгином, 1% спиртовым раствором октицила и др. После этого применяют серно-дегтярную, гризеофульвиновую, бифо-

назоловую мази, афунгил и др. Лечение ногтевого ложа продолжается 4-5 мес до отрастания здоровых ногтей (лечение ногтей на пальцах ног более продолжительное, чем на пальцах рук).

В период лечения ногтевых пластинок с целью улучшения трофики ногтевых фаланг назначают препараты, улучшающие периферическую микроциркуляцию (галидор, компламин, пармидин, никошпан, трен-тал, ангиотрофин).

Дата добавления: 2014-11-20