Токсидермии

Токсидермия, или токсико-аллергический дерматит - острое воспаление кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием раздражителя, поступившего через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, при введении лекарственных средств в вену, под кожу, в мышцу, во влагалище. В большинстве случаев бывает лекарственная токсидермия. Это условный термин, введенный Ядассоном в 1905 г., так как в большинстве случаев эти дерматозы имеют не токсическую, а аллергическую природу.

Этиология. Причины токсидермий разнообразны, но чаще они развиваются как побочное действие лекарственных средств.

Пищевые токсидермии встречаются реже, по некоторым данным, они составляют 12% всех их видов. Иногда токсидермии, развившиеся после употребления пищевого продукта (например, мяса), на самом деле являются реакциями на антибиотики, которые давали животным. Оригинальным этиологическим фактором в некоторых случаях является сперма, что подтверждается положительными результатами кожных проб.

Чаще других причиной аллергических реакций становятся антибиотики, затем производные пиразолона (анальгин, амидопирин, бутади-он), сульфаниламидные препараты, барбитураты, реже - витамины В₁, В₆, В₁₂, фолиевая кислота. Возможно развитие сенсибилизации практически к любому лекарственному веществу, включая кортикосте-роиды и антигистаминные препараты, причем способность индуцировать иммунный ответ возрастает по мере увеличения молекулярной массы вещества.

Патогенез. В большинстве случаев химические вещества, служащие причиной токсидермий, являются неполными антигенами (гаптенами), способными вызвать аллергическую реакцию только после образования конъюгата с белком организма. Легко связываются с белками химичес-

кие вещества, в структуре которых имеется бензольное кольцо, атом хлора или фтора, аминогруппа или свободный радикал.

Таким образом, для развития лекарственной токсидермии необходимы по крайней мере 3 этапа:

- превращение препарата в форму, способную реагировать с белками;

- конъюгация гаптена с белком, в результате чего образуется полноценный антиген;

- иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным.

Патогенетические механизмы, лежащие в основе различных по клинической картине аллергических реакций, можно свести к 4 основным типам.

Тип I. Аллергическая реакция немедленного типа, опосредуемая через IgE, при которой повторное попадание в организм аллергена (конъюгат лекарственного вещества или его метаболита с белком) активирует фиксированные на клетках антитела, что ведет к высвобождению биологически активных веществ. Клинически проявляется крапивницей, отеком Квинке, анафилактическим шоком или бронхоспазмом.

Тип II. Комплемент-опосредованная цитотоксичность или антитело-зависимая клеточная цитотоксичность. Организм перестает воспринимать собственный белок, образующий комплекс с лекарством или его метаболитом, из-за чего к нему как к чужеродному белку образуются антитела, активирующие лизис клеток или их фагоцитоз. Клинически обычно проявляется гемолитической анемией или тромбоцитопенией.

Тип III. Иммунные комплексы антиген-антитело активируют комплемент и миграцию нейтрофилов. Циркулирующие комплексы, оседая на стенках кровеносных сосудов малого диаметра, их повреждают, что ведет к высвобождению различных активных веществ, в том числе лизосо-мальных ферментов. Клинически проявляется сывороточной болезнью, васкулитом, гломерулонефритом, крапивницей, тромбоцитопенией, агранулоцитозом.

Тип IV. Реакция замедленного типа, реализуемая клеточными иммунными механзмами с участием CD4+ и CD8+. Сенсибилизированные Т-клетки продуцируют различные цитокины, запускающие воспалительную реакцию. Проявляется лекарственными кореподобными сыпями, контактным дерматитом.

Реакции на лекарственные вещества не всегда легко классифицировать, так как в их патогенезе могут одновременно участвовать разные типы гиперчувствительности.

Аллергическая реакция может быть:

- немедленной, через IgE (через несколько секунд), в виде крапивницы, шока, бронхоспазма, сосудистого отека;

- ускоренной через IgE (от 2 до 48 ч) в виде крапивницы;

- замедленной (в виде контактного дерматита через 14-21 день);

- типа сывороточной болезни (иммунные комплексы) (через 8-10 дней после введения аллергена).

Время появления реакции на фармакологическое средство составляет от 1 до 21 дня и зависит от предшествующих контактов с этим препаратом (или с препаратами со сходной химической структурой при перекрестной аллергии). Ранняя реакция возникает через 1-3 сут от начала лечения, поздняя - чаще на 9-е сутки у несенсибилизированных пациентов. Реакция на пенициллин иногда наблюдается через 2 нед и более после прекращения его введения.

Клинические проявления лекарственной аллергии очень разнообразны и представлены почти всеми мономорфными морфологическими элементами: пятнистыми, папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными, пустулезными, узловатыми. Реже наблюдаются полиморфные пятнисто-папулезные, пятнисто-везикулезные, везикуло-буллез-ные и другие сочетанные высыпания.

Пятнистая токсидермия в виде эритематозных, пигментных или геморрагических (пурпурозных) элементов встречается чаще других и обычно локализуется на туловище, лице, конечностях (рис. 62). В крупных кожных складках (паховых, подмышечных, под молочными железами) сыпь сливается. Элементы ярко-красные, более или менее многочисленные, точечные или более крупные, изолированные или сливающиеся в крупные очаги вплоть до эритродермии. Поверхность гладкая или шелушащаяся. Иногда центр растущего пятна становится бледнее периферии, тогда элементы приобретают вид колец. Часто отмечается зуд различной интенсивности. Одновременно можно наблюдать инъекцию склер, слезотечение, нарушения желудочно-кишечного тракта и даже умеренную лихорадку. Высыпания

Рис. 62. Пятнистая токсидермия

появляются через различное время после приема лекарства, иногда очень короткое, если к данному фармакологическому средству ранее развилась гиперчувствительность. Элементы высыпают сразу или постепенно, толчками, достигая максимального развития в течение 2-3 дней, и через несколько дней исчезают, не оставляя следов. При поражении ладоней и подошв наступает полное отторжение рогового слоя. Пятнистые эритематозные и геморрагические элементы, сходные с таковыми при скарлатине, встречаются реже. Процесс длится достаточно долго и заканчивается пластинчатым шелушением. Наиболее частой причиной этого вида лекарственных сыпей являются ампициллин, амоксициллин, пенициллин, цефалоспорины.

Пигментная токсидермия начинается с появления слабо выраженных эритематозных пятен преимущественно на коже лица, шеи, разгибательных поверхностях верхних конечностей. Затем на фоне эритемы появляются отрубевидное шелушение, сетчатая пигментация и фолликулярный кератоз. Пятна приобретают более насыщенный цвет, клинически напоминая картину меланоза Риля. Такие высыпания возникали после применения пенициллина, сульфаниламидов, аспирина, антипирина, левамизола, метотрексата, противозачаточных средств.

Фиксированная эритема проявляется одним или несколькими крупными ярко-красными пятнами, достигающими в диаметре 10 см (рис. 63). В процессе инволюции цвет становится синюшно-багровым, возможно формирование бляшки и пузыря, а после стихания воспалительных явлений остается гиперпигментация, коричневое пятно с аспидным или фиолетовым оттенком. В таком виде пятно или пятна сохраняются долго, постепенно бледнея, но после приема лекарства, вызвавшего аллергическую реакцию, элементы рецидивируют на прежнем месте. Типичная локализация - половые органы (рис. 64), слизистая оболочка рта. Причиной развития фиксированной эритемы являлись сульфаниламиды, тетрациклин, метронидазол, барбитураты, антигистаминные препараты, анальгин, амидопирин, хинин, йод.

Эритема 9-го дня получила название из-за сроков своего появления после приема медикаментов, хотя на самом деле эти сроки составляют от 2 (если больной принимал этот препарат ранее) до 20 дней. Появляются крупные эритематозные пятна, возникают общие явления в виде недомогания, повышения температуры, суставных и головных болей.

Токсикодермия по типу аллергического васкулита, в виде геморрагических пурпурозных пятен (рис. 65). Их появлению способствует повышенная проницаемость сосудов, механизмы которой связаны

с циркулирующими иммунными комплексами. Высыпания появляются одновременно или в течение нескольких дней на неизмененной или отечной коже, чаще симметрично на нижних конечностях, но не исключаются и другие участки кожного покрова.

Известны случаи возникновения пурпуры после приема антипирина, салицилатов, белладонны, хинина, эрготамина. Кроме того, причиной пурпурозных высыпаний способны стать интоксикация, переутомление, инфекционные болезни, кахексия, болезни желудочно-кишечного тракта, ревматизм, введение антитоксических сывороток, укус ядовитых змей и др.

Более редкими являются папулезная, пустулезная, везикулезная, буллезная и узловатая токсидер-мии.

Крапивница и отек Квинке относятся к аллергическим реакциям немедленного типа. Крапивница проявляется быстро возникающими и быстро исчезающими волдырями, отек Квинке - отеком кожи, подкожной клетчатки, значительным увеличением губ, языка. Больные ощущают зуд или жжение ладоней и подошв, онемение языка, давящую боль за грудиной, сердцебиение, слабость. При угрозе развития анафилактического шока - бронхоспазм, тошнота, рвота, понос, артралгии.

Рис. 63. Фиксированная эритема

Рис. 64. Нередкая локализация фиксированной эритемы на половом члене

Рис. 65. Токсидермия по типу васкулита

Механизм аллергических реакций обычно опосредуется IgE, но возможна активация комплемента иммунными комплексами и дегрануля-ция тучных клеток фрагментами комплемента С3а и С5а. С участием IgE обычно протекают реакции, запускаемые антибиотиками, особенно пенициллинового ряда; с участием комплемента - при введении иммуноглобулинов, а также пенициллина. Если механизм реализуется через IgE, то крапивница у ранее сенсибилизированного больного проявляется в течение нескольких минут после введения препарата. При реализации через иммунокомплексные аллергические реакции возникают через 12-36 ч у сенсибилизированных больных. Сенсибилизация обычно развивается в сроки от 7 до 21 дня, так что крапивница может наблюдаться как во время лечения, так и после отмены препарата, ответственного за развитие гиперчувствительности.

Препараты, вызывающие крапивницу, отек Квинке и анафилактический шок, относятся к разным группам. Это антибиотики (пенициллин, бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины), цитостатики (фторурацил, блеомицин, даунорубицин), иммуномодуляторы (левамизол), вакцины (иммуноглобулин, лошадиная сыворотка), антиаритмические средства (амиодарон).

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) - тяжелейшая разновидность токсидермии, в патогенезе которой важную роль играют аутоиммунные механизмы. Причиной чаще являются сульфаниламидные препараты, особенно пролонгированного действия, реже антибиотики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, олеандомицин) и производные пиразолона (амидопирин, бутадион, антипирин, анальгин). Единичные случаи развития эпидермального некролиза описаны после инъекций гамма-глобулина и противостолбнячной сыворотки, а также при использовании недоброкачественных продуктов питания.

Заболевание начинается внезапно, через несколько часов или дней после приема лекарственного средства. На коже появляются эритема-тозные или уртикарные элементы, затем почти одновременно на них возникают крупные пузыри, при надавливании на которые их площадь увеличивается вплоть до 10-15 см в диаметре. Буллезные элементы могут локализоваться и на слизистых оболочках рта, носа, конъюнктиве, половых органов, напоминая синдром Стивенса-Джонсона. Общее состояние на этой начальной фазе болезни остается относительно удовлетворительным, но отмечаются общая слабость, артралгии, диарея. В течение 2-5 дней тяжесть клинических проявлений нарастает, температура по-

вышается до 38-39 °C, больные в прострации, почти в коматозном состоянии. На коже появляются новые элементы в виде болезненных гиперемических или более темных, почти коричневых пятен размером от точечных геморрагических элементов до крупных бляшек. Основной симптом эпидермального некролиза - массивное отслоение эпидермиса. Симптом Никольского положительный. На больших пространствах кожного покрова отслоившийся эпидермис сначала держится в виде сморщенной пленки, затем легко смещается, оставляя болезненные кровоточащие эрозии. Эпидермис отслаивается не одновременно на всей поверхности кожного покрова, а отдельными участками. При нарастании тяжести клинической картины летальный исход наступает в течение 3-5 дней после начала заболевания, хотя описаны случаи выздоровления.

Диагностика лекарственной аллергии далеко не всегда проста, в связи с чем тщательно собранный анамнез приобретает особое значение. Следует выяснить, отмечал ли пациент сходные симптомы ранее, после приема каких-либо лекарств? Какие профессиональные факторы могли стать причиной такой реакции? С чем сам больной связывает свое заболевание? Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, контрацептивы). В перечень лекарств больные обычно не включают препараты, прием которых закончился 1-2 нед тому назад. Следует иметь в виду возможность перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретики (фуросе-мид, тиазид) - с сульфаниламидами; пенициллин - с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями.

Аллергические тесты имеют ограниченную достоверность: истинным аллергеном часто является неизвестный метаболит, а не нативный препарат. Тест может указать на аллергию, если его принцип адекватен иммунному механизму. Например, внутрикожный тест непригоден для обнаружения цитотоксических антител. Непосредственно после аллергической реакции тест может быть отрицательным (истощение антител), а затем титр нарастает. Тесты могут быть как ложноотрицательными, так и ложноположительными: например, после курса лечения пенициллином часто выявляют гемагглютинирующие антитела без признаков гемолитического процесса. Провокационные пробы с лекарственными средствами связаны с опасностью тяжелых аллергических реакций, так как летальные реакции возможны от самых незначительных доз подозреваемого препарата. Подъязычные, внутрикожные, внутримышечные

тесты с постепенным повышением дозы лекарства может проводить врач-аллерголог только в условиях стационара. Кожные тесты служат исключительно для обнаружения аллергии замедленного типа. Их достоверность низка из-за того, что причиной развившейся гиперчувствительности нередко бывает не сам препарат, а его метаболиты.

Лабораторные тесты: реакция дегрануляции базофилов, гемагглюти-нация (агглютинация сывороткой больного эритроцитов, нагруженных аллергеном), обнаружение преципитинов, иммуноглобулины IgE, IgG, IgM, торможение миграции лейкоцитов, реакция бласттрансформации лимфоцтов и др. могут быть как ложноположительными, так и ложноот-рицательными. Лабораторная диагностика осложняется еще и тем, что антиген-специфические IgE можно определять только к нескольким видам медикаментов: антибиотикам, инсулину и некоторым другим высокомолекулярным соединениям. Отсутствие специфических IgE к препарату не исключает аллергической реакции на его введение.

Подтверждением диагноза лекарственной токсидермии служит ее ослабление или исчезновение после прекращения приема подозреваемого лекарства. Этот признак также имеет относительную ценность, так как кожные высыпания могут долго сохраняться и после отмены препарата.

Дифференциальная диагностика из-за полиморфизма лекарственных сыпей проводится со многими дерматозами и рядом инфекционных заболеваний - с корью, скарлатиной, краснухой, ветряной оспой.

Розеолоподобная токсидермия отличается от розеолезных сифили-дов зудом и шелушением, от розового лишая Жибера - отсутствием «материнского пятна», овальных пятнистых высыпаний в виде медальонов, обильными высыпаниями на лице и конечностях, связью с приемом лекарственного средства, от болезни кошачьих царапин (фелиноза) - отсутствием характерного для него регионарного лимфаденита, от пятнистого псориаза - отсутствием симптомов стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы.

Папулезную токсидермию дифференцируют с красным плоским лишаем, псориазом, псориазиформным сифилидом.

Дисгидротическая (везикулезная) токсидермия, особенно на кистях, клинически не отличается от эпидермофитидов при эпидермофитии стоп, от аллергического дерматита или экземы. Лишь исключение этих заболеваний и установление связи с предшествующим приемом лекарственных препаратов поможет установить правильный диагноз.

Буллезная токсидермия может быть похожа на многоформную экссу-дативную эритему. Однако преимущественная локализация на кистях

и стопах, отсутствие указаний на предшествующий прием лекарств, возникновение высыпаний на фоне простудного заболевания, сезонность рецидивов свидетельствуют в пользу многоформной экссудативной эритемы.

Лечение следует начинать с отмены лекарств - возможной причины патологического процесса. Больному назначают щадящую диету, обильное питье, энтеросорбенты (энтеросорбент СКН по 10 г 3 раза в сутки или карболонг по 5-10 г 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи или лечебных средств; полифепан в виде гранул или пасты по 1 столовой ложке 3-4 раза в день). При нормальном артериальном давлении можно назначить средства, повышающие диурез, если есть уверенность, что гидрохлортиазид или фуросемид не были причиной аллергической реакции или не вызовут перекрестную аллергию. Внутрь дают антигис-таминные препараты, внутримышечно вводят 10% раствор глюконата кальция по 10 мл ежедневно или чередуя с 30% раствором тиосульфата натрия по 10 мл внутривенно. Полезны внутривенные введения реопо-лиглюкина. При общих явлениях (повышение температуры тела, артрал-гии, затруднения дыхания) назначают кортикостероиды внутрь или парентерально. Дозы зависят от тяжести клинических проявлений, но не менее 30-35 мг/сут в пересчете на преднизолон.

При первых признаках анафилактического шока подкожно или внутримышечно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина (шприц с адреналином иметь наготове!). В тяжелых случаях вводят адреналин внутривенно медленно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия. Эуфиллин применяют внутривенно в дозе 5-10 мл 2,4% раствора (0,24-0,48 г) в 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы в течение 4-6 мин или в 500 мл 5% раствора глюкозы капельно в течение 2 ч.

При подозрении на возможность аллергической реакции избегать парентерального введения лекарств, особенно внутривенного.

Лечение токсического эпидермолиза (синдрома Лайелла) направлено на поддержание водно-электролитного и белкового баланса в условиях реанимационного отделения. Внутривенно вводят до 2 л жидкости в сутки: реополиглюкин, плазму, альбумин, изотонический раствор хлорида натрия, 100-200 мл 1% раствора хлорида кальция, анаболические стероиды. Дозы глюкокортикоидов достигают 1000 мг/сут по преднизо-лону, вводят гепарин подкожно по 100-200 ЕД/кг ежедневно.

Больной должен находиться под согревающим каркасом, 2-3 раза в сутки ему нужно менять нательное и постельное белье на стерильное, обрабатывать слизистые оболочки (фурацилин, перманганат калия,

цинковые капли), смазывать эрозии водными растворами анилиновых красителей.

Прогноз зависит от своевременной госпитализации и адекватности лечения.

Дата добавления: 2014-11-20