Краткий обзор диагностических принципов для отдельных анатомических областей

Методология манипуляций

Врачебный осмотр скелетно-мышечной системы обычно начинается с тестов по областям, которые проводятся с целью исключения некоторых областей тела из подробного анализа. На основании того, что просто факт наличия или местоположения боли или другой симптоматики редко оказывается адекватным, предпочитают физические тесты. Адекватный осмотр должен быть кратким, но, вместе с тем, давать возможность сравнительной оценки любых частей тела. Количество тестовых процедур на область тела может быть разным, в зависимости от пациента. Наиболее адекватным осмотром является такой, который не только позволяет проводящему обследование врачу выделить области тела, приоритетные в плане подробного анализа, но и одновременно облегчает выбор модальностей или методов лечения.

Важно понимать, что метод лечения негласно выбирается уже на ранней стадии процесса постановки диагноза.

Любой из методов лечения определяет и параметры обследования. Например, подвижность не относится к функциональным техникам, равно как информация типа «свобода» / «зажатость» неприменима для ТЭМ. Выбор метода лечения должен основываться на показаниях и противопоказаниях (таблица 1Г). В силу этих соображений может потребоваться пересмотр плана лечения и, соответственно, может оказаться так, что нужна модификация диагностических процедур.

Цели техник на мягких тканях – растянуть ткани, стимулировать движение жидкостей и рефлекторно расслабить либо тонизировать мышцы. Часто ТЭМ служит для реализации этих целей эффективнее, чем массаж. В отличие от толчковых (ударных) техник, предварительный массаж в ТЭМ требуется редко.

Рис. 1.4. А, Б. Тест шейного отдела на латеральное смещение. 1.4.А. Тест латерального смещения на соматическую дисфункцию суставов шейного отдела С3-С4 (для краткости – С3). Голова и шейные позвонки 1, 2 и 3 держатся на прямой линии и сдвигаются влево, сохраняя то же положение прямой линии, параллельно сагиттальной плоскости. Следует обратить внимание на то, чтобы сагиттальная плоскость смещаемых костей оставалась параллельной с сагиттальной плоскостью тела. Попытка сдвига более, чем на дюйм вызывает потерю параллельности. 1.4.Б. При сдвиге вправо отклонение от параллели происходит на расстоянии 3 дюйма, что указывает на большую подвижность С3 при боковом наклоне влево, чем при боковом наклоне в правую сторону.

Шейный отдел. Диагностика ограничения подвижности суставов шейных позвонков, в том числе, атланто-затылочного сочленения, легче всего проводится при помощи пассивного латерального смещения верхних частей тестируемого сустава. Шейные позвонки, со 2 по 7, удерживаются наложением подушечек пальцев на основание сустава, но ни в коем случае не на чувствительные поперечные отростки. Для того, чтобы добиться соответствующего расслабления, при проведении процедуры пациента укладывают на спину, голову и шею поддерживают так, чтобы пациенту было удобно, движения производят мягко. Поддержка осуществляется под совмещенным центром тяжести комплекса «голова-шея». Следует уделять внимание тому, чтобы сагиттальная плоскость смещаемой кости оставалась параллельна сагиттальной плоскости тела. Таким образом, расстояние смещения будет количественно пропорционально возможности бокового сгибания, которое позволяет выполнить сустав. То есть, смещение вправо от затылочной кости на три дюйма будет примерно соответствовать трем угловым градусам бокового атланто-затылочного сгибания. Изменяя угол сгибания-разгибания тестируемого сустава, можно определить, в какой из суставных поверхностей проявятся признаки уменьшения подвижности. За исключением атланто-осевого сустава, боковое сгибание и ротация являются сочетанными движениями суставов шейных позвонков, что позволяет делать некоторые дедуктивные умозаключения. Здесь, для того, чтобы поставить диагноз по конкретному суставу, качественные пальпаторные ощущения конечного чувства комбинируются с количественной зрительной оценкой расстояний смещения. Такой диагноз будет включать в себя количественную оценку подвижности во всех плоскостях, различия между возможными различными механизмами ограничения и облегчать оценку того, является ли повреждение острым или хроническим. См. рис. 1.4. и 1.5.

Грудной отдел позвоночника и позвоночно-реберные взаимосвязи. Как будет показано в томе 2, диагностирование сегментарных дисфункций суставов грудного отдела позвоночника легче и надежнее всего производится при помощи последовательных визуальных наблюдений статических положений позвонков при разной степени сгибания и разгибания туловища. Поскольку остистые отростки не всегда являются отчетливо прямыми, пальпаторно-визуальная идентификация и локализация поперечных отростков является более надежным индикатором позвонков, находящихся в положении ротации. Поскольку неравный тонус околопозвоночных мышц может затруднять точную локализацию поперечных отростков, то предпочтительной альтернативой оценке состояния поперечных отростков будет наблюдение за положением ребер, при условии, что ни одно из них не находится в состоянии подвывиха и не деформировано. Стереогностическое пальпаторное чувство используется в сочетании с визуальной линией зрения, которая находится примерно под прямым углом к плоскости позвоночной или реберной асимметрии.

Асимметрия, которая увеличивается при сгибании и уменьшается при разгибании, четко указывает на дисфункцию при некотором ограничении сгибания сустава, в направлении которого происходит ротация позвонка. Это, конечно, не подразумевает, что механизм ограничения находится именно на грани сустава. Усиление асимметрии при разгибании указывает на ограничение по грани сустава на передней стороне позвонка в положении ротации, противоположное ее направлению. Если асимметрия не увеличивается при сгибании или разгибании, то проводящий обследование должен учитывать вероятность компенсаторных групповых дисфункций или структурного ротационного сколиоза.

Рис. 1.5. Шейные позвонки: сочетанное боковое сгибание и ротация.

Механическая модель шейного отдела позвоночника, показывающая сочетание ротации и бокового сгибания, причиной которого является косая плоскость суставных поверхностей. За исключением атланто-осевого сустава, боковое сгибание и ротация являются сочетанными движениями всех остальных сочленений шейного отдела, что позволяет делать ряд дедуктивных умозаключений. Примечание: черные точки слева от шляпок винтов показывают местонахождение осей при ротации вправо с разгибанием. Шляпки винтов взяты из рисунка Капанджи, черные точки – модификация рисунка Капанджи автором (из: Kapandji 1A. The Physiology of the Joints, Vol. III. Churchill Livingstone, 1974).

Дисфункции позвонков в грудном отделе имеют ярко выраженную тенденцию вызывать вторичные нарушения респираторных движений ребер и являются основной общей причиной такого нарушения. Таким образом, если при исследовании активных движений ребер при дыхании выявляется пара ребер с асимметричными движениями, это может способствовать выявлению и сегментарной позвонковой дисфункции. Отсутствие асимметрии практически снимает все подозрения на сегментарную позвоночную дисфункцию, равно как на смещение ребер и внутрикостные деформации, а также на скрытые переломы ребер, которые тоже затрудняют дыхательные движения. Сбор данных для анализа включает в себя стереогнозис в сочетании с наблюдением за пальцами при помощи периферического зрения, в тем моменты, когда они движутся вместе с ребрами. (Смотри главу «Психофизика диагноза при осмотре»). Положения и движения ребер можно оценивать, когда пациент находится в положении стоя, при наклоне вперед, или при прогибе назад, либо, если он лежит на животе или спине. Такой подробный анализ требуется, в частности, при неясном диагнозе.

Поясничный отдел. В томе 2 нами будет показано, насколько обследование поясничных позвонков похоже на обследование грудного отдела. Исключением является то, что к поясничным позвонкам редко бывают прикреплены ребра. К счастью, поперечные отростки поясничных позвонков имеют весьма широкий размах – порядка10 см на третьем поясничном позвонке. Это делает положение ротации позвонков хорошо и четко наблюдаемым. Хотя поясничные позвонки и лежат под мощными околопозвоночными мышцами, если врач чувствует плоскость фасции, разделяющей подвздошно-реберную мышцу и квадратные мышцы поясницы, пальпировать их довольно легко. Наиболее расслаблены поясничные мышцы в положении лежа на животе. В этом положении они остаются таковыми даже при прогибе, когда голову поддерживают руками. Лучший способ сгибания позвоночного отдела – попросить сидящего пациента нагнуться вперед, руки и плечи идут между ногами. В таком положении поясничные мышцы-разгибатели растягиваются, делаются тоньше и натягиваются, что уменьшает асимметрию толщины, если таковая существует (смотри «тест с наклоном в положении сидя» в главе «Детальное обследование»).

Дата добавления: 2014-12-08