Условия, которые содействуют или препятствуют здоровому трауру

В настоящее время среди психиатров царит общее согласие, что для того, чтобы траур приводил к более, а не к менее благоприятному исходу для лица, понесшего тяжелую утрату, необходимо - раньше или позже - выразить свои чувства. "Дайте скорби слова,- писал Шекспир,- печаль, которая не выражает себя, врастает в сердце и разбивает его на куски".

Однако, хотя до сих пор мы все можем находиться в согласии относительно людей, не способных выражать свои чувства, или, еще, пытаясь помочь им это сделать, все же остаются вопросы: как выражать скорбь словами? какие чувства должны быть выражены? и что значит прекращение их выражения?

Теперь имеются данные, что наиболее интенсивные и наиболее расстраивающие аффекты, вызываемые утратой, являются страхом покинутости, тоской по утраченной фигуре и гневом, что ее нельзя найти - данные аффекты связаны, с одной стороны, с побуждением к поиску утраченной фигуры, а с другой стороны, с тенденцией высказывания гневных упреков в адрес любого лица, которое кажется человеку, понесшему тяжелую утрату, ответственным за нее или за препятствия, чинимые им возвращению утраченного лица. Представляется, что всем своим эмоциональным бытием понесший тяжелую утрату человек сражается с судьбой, отчаянно пытаясь повернуть назад колес времени и вновь вернуть обратно более счастливые дни, которые внезапно были отняты у него. До сих пор, сталкиваясь лицом к лицу с реальностью и пытаясь прийти с ней к согласию, понесший тяжелую утрату человек заперт в своей борьбе с прошлым.

Ясно, что если мы хотим оказать помощь человеку, понесшему тяжелую утрату, что все мы хотим сделать, существенно важно, чтобы мы видели вещи с его точки зрения и уважали его чувства - сколь бы нереалистичными они нам ни казались. Ибо лишь в том случае, если понесший тяжелую утрату человек чувствует, что мы можем по крайней мере понимать и симпатизировать ему в стоящих перед ним задачах, есть большая вероятность, что он будет способен выражать те чувства, которые его переполняют - свою жажду возвращения утраченной фигуры, свою надежду, несмотря ни на что, что неким чудесным образом все хорошее может вернуться, свою ярость по поводу покинутости, свой гнев и несправедливые упреки в адрес "тех некомпетентных врачей ", "тех бесполезных сестер", и своего собственного виновного Я; если бы он раньше делал то-то и то-то или не делал этого и этого, возможно, можно было бы избежать катастрофы.

Находимся ли мы в роли друга человека, недавно понесшего тяжелую утрату, или врача кого-либо, кто много лет тому назад страдал от тяжелой утраты и чей траур потерпел неудачу, представляется как ненужным, так и бесполезным принимать на себя роль "представителя реальности": ненужным, потому что человек, понесший тяжелую утрату, в некоторой части своей личности хорошо осознает, что мир изменился; бесполезным, потому что, не принимая во внимание мир, как его все еще воспринимает часть личности такого человека, мы отчуждаем себя от него. Вместо этого наша роль должна быть ролью товарища и защитника, готового исследовать в ходе совместных обсуждений все те надежды и желания, и ослабить влияние маловероятных возможностей, которые он все еще питает в душе вместе со всеми теми сожалениями, упреками и разочарованиями, которые приводят его в отчаяние. Давайте приведем два примера.

В более ранней работе (Bowlby, 1963) был описан случай миссис К., примерно тридцатипятилетней женщины; ее отец неожиданно умер после необязательной операции в то время, когда ее врач (Дж.Б.) был за границей. В течение года она хранила свои чувства и мысли про себя, но в годовщину утраты истинная картина вышла на свет.

"Она рассказала мне, что в течение многих недель после смерти отца она жила в частично разделяемом убеждении, что в госпитале была допущена ошибка относительно личности умершего и что в любой день ей могут позвонить и сказать, что отец жив и готов вернуться домой. Кроме того, она ощущала особую злость на меня, потому что считала, что если бы я был рядом, то смог бы оказать влияние на госпиталь и таким образом позволить ей вернуть отца. Теперь, спустя двенадцать месяцев, эти мысли и чувства продолжали существовать. Она все еще частично ожидала сообщения из госпиталя и все еще злилась на меня за то, что я не вступаю в контакт с его начальством. Кроме того, в глубине души она все еще готовилась приветствовать отца при его возвращении. Это объясняет, почему она была столь сердита на свою мать за перемену обстановки в квартире, в которой жили ее родители, и почему также она продолжала откладывать перемену обстановки в собственной квартире: она считала жизненно важным, чтобы, когда ее отец действительно вернется назад, он нашел привычные для себя места обитания" (Bowlby, 1963).

Теперь для ее врача не было надобности выступать от имени реальности: другие люди это уже сделали, и она достаточно хорошо знала, какую точку зрения разделял мир, от своих родственников и друзей. В чем она нуждалась, так это в шансе выразить свою тоску, свои надежды и горький гнев за непонимание со сторон родственников и друзей. Она описывала, как в прошлую неделю ей привиделось, что ее отец смотрел на витрину магазина, и как она перешла улицу, чтобы подробнее присмотреться к похожему на отца человеку. Она описала свою ярость на сестру из персонала госпиталя, которая сообщила ей известие о смерти отца, и как она испытала побуждение бросить ее на цементный пол и размозжить ей голову. Она описала, как ощущала предательство своего врача, который отсутствовал как раз тогда, когда она больше всего в нем нуждалась; и она описала многое помимо этого, что в холодном свете дня, как она сама осознавала, было нереалистичным и несправедливым. В чем она нуждалась от врача и, как мы надеемся, нашла, так это в ком-либо, кто смог бы понять и посочувствовать ее нереалистичности и ее несправедливости. С каждым месяцем ее надежды и гнев увядали, и она начала примиряться с реальностью утраты.

Ту же самую роль проигрывал шестнадцатилетний юноша, которого мы станем называть Биллом. Он впервые встретился со своим психиатром (J.B.) в клинике, когда ему было четыре года, потому что дела в приюте шли неважно. История его жизни была полна неясностей, но мы узнали, что мать Билла была проституткой, которая поместила его в приют, когда ему было два года и затем исчезла. У Билла было множество проблем, и приемные родители отказались держать его у себя. В приюте за ним был организован особый уход, а позднее лечение в стационаре по месту проживания. Несколько раз в году он встречался с психиатром в клинике, и таким образом обеспечивалась некая непрерывность лечения. Теперь, в шестнадцатилетнем возрасте, он должен был вскоре закончить обучение в школе. В данной беседе Билл рассказал психиатру о своем плане отправиться в Америку на поиски своей матери. Он уже ранее бывал в пароходной компании и собирался отработать свою плату за переезд. Он был вполне интеллигентным парнем, и его планы относительно транспорта казались практичными. Однако можно себе представить изумление психиатра! Перед ним стоял молодой человек, который в последний раз видел свою мать, когда ему было два года и ни разу не слышал о ней с тех пор, у которого не было никакого представления о том, где она может быть и который даже не был уверен, что знает, как ее зовут. Очевидно, это была схема поисков дикого гуся. Однако психиатр не высказывал вслух свои мысли. Это был мир Билла и план Билла, и он сообщал о нем по секрету своему врачу; в роль врача не входило его развенчивание. Фактически, вся сессия была посвящена обсуждению этого плана. Билл считал, что его отец был военнослужащим, и предполагал, что мать вернулась к нему после войны. Снова были рассмотрены его планы пересечь Атлантику, а также те способы, которыми он мог заработать достаточное количество денег по другую сторону Атлантики, чтобы продолжать свои поиски. Психиатр не высказывал никаких сомнений, но он пригласил Билла прийти к нему для продолжения разговора где-то через неделю. Билл пришел. Он описал, как много думал по поводу своего плана, однако уже начал испытывать сомнения. Возможно, будет трудно установить точное местонахождение матери; и возможно, даже если ему удастся это сделать, она может быть не слишком желанной. В конце концов, рассуждал Билл, он будет для нее незнакомым человеком. И опять, получив шанс исследовать в сочувствующей компании все те чувства и планы, которые он секретно лелеял многие годы, собственное чувство реальности пациента было достаточным.

Естественно, для других пациентов, в особенности для более взрослых, которые перенесли утрату много лет тому назад, в детстве или подростковом возрасте, задача терапевта помочь им восстановить утраченные чувства, утраченные надежды на воссоединение и гнев на то, что их покинули, может быть длительной и технически сложной задачей. Но общие цели остаются теми же самыми.

Стремление к невозможному, неумеренный гнев, слезы бессилия, ужас от перспективы одиночества, жалобная мольба о симпатии и поддержке - таковы чувства, которые требуется выразить человеку, понесшему тяжелую утрату, а иногда ему надо их сперва обнаружить, если он хочет успешного прохождения траура. Однако все это такие чувства, которые склонны считаться немужественными и недостойными мужчины. В лучшем случае их выражение может представляться унизительным; в худшем - они могут вызывать критику и презрение. Неудивительно, что такие чувства столь часто остаются невыраженными и могут впоследствии уходить в подполье.

Это приводит нас к вопросу о том, почему для некоторых людей труднее - часто намного труднее - выражать свои чувства печали, нежели иные чувства.

По нашему мнению, основная причина того, почему для некоторых людей крайне трудно находить выражение своей печали, заключается в том, что семья, в которой они воспитывались и с которой они все еще соединены, является семьей, в которой поведение привязанности ребенка не вызывает сочувствия и рассматривается как нечто, что должно быть изжито как можно быстрее. В таких семьях от плача и других протестов по поводу разлуки склонны избавляться как от инфантильных, а гнев или ревность считаются достойными порицания. Кроме того, в таких семьях чем больше ребенок настаивает на том, чтобы быть со своей матерью или отцом, тем больше ему говорится, что такие требования являются глупыми и несправедливыми; чем больше он плачет или проявляет вспышки раздражения, тем больше ему говорится, что он непослушный и плохой. Как результат подвергания таким давлениям, ребенок склонен приходить к принятию этих стандартов для себя; плакать, выдвигать требования, ощущать гнев, потому что они не удовлетворяются, обвинять Других - все эти эмоции будут оцениваться им как несправедливые, детские и плохие. Поэтому, когда он страдает от серьезной утраты, вместо выражения всех тех чувств, которые переполняют всякого человека, понесшего тяжелую потерю, он склонен заглушать их. кроме ТОГО, его родственники, продукты той же самой семейной культуры, склонны разделять такой же критический взгляд на эмоции и их выражение. И поэтому тот человек, который больше всего нуждается в понимании и ободрении, имеет наименьшую возможность получить такую поддержку.

Яркая иллюстрация этого процесса интернализации укоряющего контроля представлена случаем Патрика, трехлетнего мальчика из Хэмпстедского приюта-яслей, описанного ранее. Патрика, как вы помните, убеждали быть хорошим мальчиком и не плакать - в противном случае мать не будет навещать его. Представляется вероятным, что это было типично для ее отношения к выражениям страдания ребенка. Поэтому неудивительно, что он пытался задушить все свои чувства и вместо их выражения развил ритуал, который все в большей степени становился оторван от того эмоционального контекста, который привел к его порождению.

Мы считаем, что избегание траура является важным, но не единственным патологическим вариантом печали. Многие понесшие тяжелую утрату взрослые люди, ищущие помощи у психиатров, показывают мало свидетельств внутреннего запрета на выражение эмоций, как было описано выше. Наоборот, как было документально подтверждено в предыдущей работе (Parkes, 1965), эти люди показывают все черты печали в тяжелой и затянувшейся форме. Стоящая здесь проблема состоит не в том, почему пациентка неспособна выражать печаль, но почему она (ибо обычно это женщина) не в состоянии из нее выйти. Конечно, возможно, что даже в этих случаях встречаются некоторые еще не узнанные компоненты печали, на выражение которых наложен внутренний запрет; но имеются три характеристики, которые, по-видимому, отличают эти хронические реакции печали и которые могут наводить на мысль об альтернативном объяснении.

Во-первых, привязанность пациентки к своему утраченному супругу, как обычно обнаруживается, является очень тесной, с огромным самоуважением, и ролевая идентичность оставшегося в живых члена пары зависит от продолжающегося присутствия супруга. Такие пациентки склонны сообщать о переживании ими сильного страдания даже во время коротких временных разлук в прошлом. Во-вторых, у пациентки нет близких отношений с другим членом семьи, на кого она могла бы перенести некоторые из тех связей, которые привязывают ее к своему мужу. Ее интенсивное взаимоотношение с ним, по-видимому, было столь единственным в своем роде, что даже те члены семьи, которые существуют, отошли на задний план, так что после понесения тяжелой утраты супруга она не находит какого-либо человека или какой-либо интерес, который отвлек бы ее от печали. Наконец, вполне вероятно, что взаимоотношение в браке было противоречивым, возможно, потому, что муж возмущался по поводу собственнических притязаний на него со стороны жены. Во всяком случае, оставшаяся в живых пациентка обычно находит какой-либо источник для упреков в свой адрес и бичует себя за то, что не смогла быть более хорошей женой, или за то, что позволила своему мужу умереть. Печаль такого человека, по-видимому, часто содержит в себе элемент самонаказания, как если бы беспрестанный траур стал священным долгом перед мертвым, посредством которого оставшийся жить член семьи мог получить воздаяние.

Лечение таких пациентов оказывается трудным делом, так как они часто, по-видимому, находят удовольствие в возможности повторения, снова и снова, болезненной драмы их утраты. Хотя нет общего согласия по поводу ценности для них психотерапии, многое может быть сделано, чтобы помочь им в восстановлении их привязанности к миру. Семья, местное духовенство или поддерживающая помощь организации, такой, как "Источник" или "Самаритяне", могут быть мобилизованы, действуя подобно мосту, ведущему к жизни; в то же время заупокойная служба, праздник с друзьями или даже перестановка в доме могут быть поворотным пунктом, ритуалом перехода из одного состояния в другое, из роли испытывающего траур человека к новой роли вдовы.

Рассматриваемая в таком свете, тяжелая утрата становится семейной проблемой. Поэтому нам требуется знать, какие изменения происходят в динамической структуре семьи, когда умирает ее ведущий член. Относящаяся к делу информация поступает к нам от исследования молодых вдов и вдовцов из Бостона, которая все еще продолжает собираться (3). Помимо эмоциональных проблем, наиболее безотлагательной проблемой является проблема ролей. Кто, например, должен взять на себя роли умершего мужа? Некоторые из них, такие, как руководство домашними делами, обычно передаются оставшейся вдове. Другие роли остаются незаполненными: так, например, многие вдовы спят с лежащей рядом с ними подушкой или валиком под подушку. Молодая вдова обычно пытается воспринимать своего умершего мужа как продолжающего оказывать ей помощь в принятии решений и делает его желания и предпочтения основой для многого в собственном поведении. Когда необходимо принятие решений, которые выходят за рамки сферы этого "внутреннего судьи", она наиболее часто станет обращаться к брату мужа как к человеку, наиболее близкому к ее мужу по культуре и крови. Сходным образом, вдова склонна рассматривать сестру мужа как наиболее полезного члена среди женщин его семьи и ищет ее помощи в принятии решений по поводу детей и домашних дел.

Однако с течением времени эти ролевые распределения увядают, и часто за ними следует постепенное разрушение расширенной семьи. Вдова или вдовец более не обращается к семье супруга как к источнику помощи и вместо этого развивает более высокую степень самостоятельности, несмотря на одиночество и внутрисемейные конфликты, которые являются следствием такого поведения. Затем друзья и дети становятся важным источником поддержки по мере того, как позиция вдовы или вдовца становится более прочной и он/она вновь начинает энергично решать встающие жизненные задачи.

Способность вдовы или вдовца справляться с этими новыми ролями и ответственностями явно зависит частично от личности и предшествующего опыта, а частично - от выдвигаемых требований и поддержки, необходимой внутри семьи. Дети могут быть обузой или благословением; такими же могут быть и невестки, золовки и свояченицы; и женщине, у которой нет опыта работы вне дома, приходится преодолевать много препятствий, чтобы договориться о чем-либо. Неудивительно, что значительной части вдов не удается найти какого-либо удовлетворительного образа жизни. Когда спустя тринадцать месяцев после утраты мужа им задали вопрос, как они себя чувствуют, 74% молодых вдов из Бостона согласились, что "никогда нельзя оправиться от такого удара ".

Исследование, иллюстрирующее ту роль, которую друзья и родственники играют в воздействии на исход тяжелой утраты, было проведено Мэддисон и Уолкером (1967). Они исследовали две группы вдов, каждую из двадцати человек, члены которых согласились отвечать на вопросы, и они сравнивались, насколько это было возможно, по обычным социологическим параметрам. Первая группа вдов была отобрана потому, что к концу двенадцати месяцев после тяжелой утраты они все, казалось, на основании данных об их здоровье, добились достаточно благоприятного исхода; вторая группа вдов была отобрана потому, что данные об их здоровье наводили на мысль, что у них исход не был благоприятным. Беседы с ними подтвердили, что данные о состоянии здоровья в действительности являются хорошим индикатором того, как человек справляется с эмоциональными проблемами тяжелой утраты.

В ходе долгих полуструктурированных бесед опрашивающий интересовался тем, кто был доступен для вдовы в течение первых трех месяцев ее вдовства, а также - в отношении всех этих лиц - нашла ли она их полезными, бесполезными или нейтральными. Кроме того, вопросы были направлены на обнаружение того, легко или затруднительно было вдове выражать свои чувства с каждым вышеназванным лицом, побуждали ли они ее вспоминать о прошлом, испытывали ли они желание направлять ее внимание на текущие или будущие проблемы и предлагали ли они ей практическую помощь. Так как целью данного исследования было попытаться найти, как сами вдовы вспоминают свое поведение с другими людьми, не предпринималось никакой попытки проверки, как их описания соответствуют описаниям тех людей, с которыми они контактировали.

Когда сравнивались ответы двух этих групп вдов, были выделены следующие отличия. Во-первых, вдовы, состояние которых было неблагоприятным спустя двенадцать месяцев после утраты, сообщали, что получали слишком мало поддержки как для выражения своей печали и гнева, так и для разговора о своем умершем муже и о прошлом. Они жаловались, что вместо этого люди делали для них выражение чувств более затруднительным делом, настаивая, чтобы вдова взяла себя в руки или контролировала себя, что, во всяком случае, она не единственный человек, кто страдает, что для нее было бы более мудрым делом смотреть в лицо будущим проблемам, чем непродуктивно вспоминать о прошлом. По контрасту, вдовы с достаточно хорошим исходом траура сообщали, как те люди, с которыми они были в контакте, делали для них легким делом выражать интенсивность своих чувств и плакать; и они описывали, какое испытывали облегчение, имея возможность свободно и продолжительно говорить о прошедших днях со своим мужем и об обстоятельствах его смерти.

Как нам следует интерпретировать эти данные? Очевидное и, видимо, наиболее вероятное объяснение заключается в том, что отношение друзей и родственников заставляло вдову из первой группы подавлять или избегать выражения печали и что патологический исход траура явился следствием такого поведения. Или же вдова могла приписывать своим друзьям и родственникам свой собственный страх выражения чувств и обвиняла их за собственную неспособность их выражения. Или же оба процесса могли протекать совместно. Однако не все формы патологического исхода траура, описанные Мэддисон и Уолкером, могут быть приписаны внутреннему запрету или избеганию печали; некоторые другие вдовы показывали синдром хронической печали, описанный выше. В этих случаях возможно, что те переживания, о которых рассказали такие вдовы, отражают такой разрыв в коммуникации, что семья не казалась сочувствующей и помогающей. При отсутствии понимания и поддержки с их стороны вдова, вполне вероятно, могла обнаружить для себя, что ей очень трудно найти какой-либо стимул для нового старта, для какого-либо нового своего вклада в мир, со всеми опасностями дальнейшего разочарования и утраты. Вместо этого, по-видимому, она была склонна смотреть назад, неоднократно ища мужа, которого могла находить лишь в памяти, и осуждая себя на постоянную печаль.

Это приводит нас к заключительному пункту. У нас вызывает тревогу теоретизирование, представленное в психоаналитической литературе, а также язык, который используется в клинической дискуссии. Например, нередко можно обнаружить, что плач взрослых людей после утраты близкого человека в результате катастрофы описывается как "регрессия" или как сильное стремление к другому человеку, побуждение оставаться ему верным, описывается как выражение "детской зависимости". Мы не только считаем такое теоретизирование ошибочным с научной точки зрения, но оно очевидно представляет такое отношение, которое, если это будет перенесено на клиническую работу, может лишь усилить наклонности понесшего тяжелую утрату человека ощущать вину и стыд как раз за те чувства и поведение, выражение которых, по нашему мнению, Могло бы ему больше всего помочь.

Имеются и другие слова и концепции, которые, по нашему мнению, приводят к сходным затруднением. "Магическое мышление" и "фантазия" являются терминами, которые следует использовать крайне осторожно. Фантазия, по определению, есть что-то всецело нереалистичное; так что говорить о надеждах и ожиданиях ребенка о возвращении его мертвой матери как о "желаемой фантазии" значит, в наших глазах, несправедливо к ним относиться. Мы считаем, что вера миссис К., что ее отец все еще мог быть жив, вероятно, была ошибочной, как она сама это подозревала, но она не была абсурдной. Время от времени совершаются ошибки, и пропавшие без вести люди действительно возвращаются, когда этого меньше всего ожидают. Идеи Билла, шестнадцатилетнего парня, который надеялся найти свою мать, вероятно, были неправильно поняты, но при определенных предпосылках это был достаточно обоснованный план. Нам кажется, что избегая употреблять такие негативно нагруженные термины, как "отрицание реальности" и "фантазия", и используя вместо этого такие фразы, как "отсутствие веры в то, что произошло событие X", "вера в то, что событие Y все же может быть возможным" или "выработка плана для достижения Z", мы сможем в большей мере видеть мир так, как его видят наши пациенты, и сохранять ту нейтральную и эмпатическую позицию, исходя из которой, как нам известно из опыта, мы можем помочь им наилучшим образом.

Примечания

1. Смотрите примечание 1 к третьей лекции.

2. Теперь нам известно намного больше о тех условиях, которые влияют на течение детского траура. Смотрите примечания 4 и 5 к третьей лекции.

3. Смотрите книгу Глика, Вейсса и Паркеса (1974).

"Создание и разрушение эмоциональных связей"

Дата добавления: 2014-12-08