Терапия во время умирания

Для специалиста, помогающего семье пережить смерть, важно знать структуру семьи, функциональную роль умирающего в семье и общий уровень жизненной адаптации. Попытка рассматривать все смерти с одинаковой колокольни может привести к промаху. Некоторые хорошо функционирующие семьи способны подготовиться к приближающейся смерти еще до ее наступления. Такая семья не нуждается в помощи. Врачи предпочитают, чтобы большинство проблем, связанных со смертью, решали священники, так как предполагается, что они знают, что надо делать в этом случае. И действительно, существуют исключительно компетентные священники, интуитивно понимающие свою важную роль. Однако многие молодые священники имеют тенденцию подходить ко всем смертям одинаково. Они опираются на богословскую теорию смерти, которая не идет дальше обычных представлений о горе и трауре, и пытаются помочь человеческому горю. Они могут оказать поверхностную помощь большей части людей, но не видят более глубоких процессов. Распространенное представление о том, что плач помогает большинству пережить горе, разделяют не все. Врачу или психологу важно понимать ситуацию, контролировать свои эмоции, не быть категоричным и считаться с отрицанием, существующим в семье. В своей работе с семьями я не переиначиваю слова смерть, умирать, хоронитьи тщательно избегаю уклончивых выражений ушедший, скончавшийся, угасший. Таким образом я показываю, что чувствую себя спокойно в этой ситуации, и это позволяет другому чувствовать себя так же. Если врач уклончиво говорит о смерти, это не смягчает факт смерти, но заставляет семью говорить так же, и тогда становится непонятно, о чем мы вообще говорим. Когда мы называем

вещи своими именами, это помогает «открыть» закрытую эмоциональную систему. Я верю, что это дает новые возможности для того, чтобы помочь семье обрести внутренний комфорт.

Следующий клинический пример содержит попытку создать открытую систему отношений со смертельно больной пациенткой, ее семьей и медицинским персоналом. Будучи консультантом в одном из медицинских центров, я получил приглашение провести демонстрационное интервью с родителями, дочь которых страдала эмоциональными нарушениями. Войдя в комнату для интервью, я узнал, что у матери девушки — рак в терминальной стадии, о чем хирург сообщил отцу, а отец — семейному терапевту; мать же ничего об этом не знала. Работая со своими пациентами, я непременно обсудил бы эту тему с семьей, но здесь я был вынужден срочно принимать решение, учитывая, что возможности провести последующие встречи не будет. Это интервью наблюдала большая группа профессионалов и стажеров. Вначале я предпочел избегать опасной темы. Начало интервью было неловким и трудным. Потом я решил, что тему рака следует обсудить. Примерно через десять минут я спросил мать, как она думает, почему хирург, ее семья и все другие близкие люди не сказали ей о ее раке. Без всяких колебаний она сказала, что думает, что они боялись говорить об этом. Она спокойно сказала: «Я знаю, что у меня рак. Я знаю об этом уже некоторое время. До этого у меня были опасения, но они сказали мне, что это не рак. На время я им поверила, подумав, что это были мои фантазии. Теперь я знаю, что это рак. Когда я спросила у них и они ответили «нет», что это означало? Это значило, что либо они лжецы, либо я сумасшедшая, а я знаю, что я не сумасшедшая». Затем она стала описывать свои чувства со слезами, но полностью контролируя себя. Она сказала, что сама она не боится умереть, но ей хочется прожить достаточно долго, чтобы увидеть, что дочь стала самостоятельной. Ей не хотелось, чтобы дочь осталась на попечении отца. Она говорила с глубоким чувством, но плакала мало. Мы с ней были самыми спокойными людьми в комнате. Ее терапевт вытирала слезы. Муж реагировал шутками и смешками по поводу живого

воображения жены. Чтобы его реакция не заставила жену замолчать, я сделал несколько замечаний, посоветовав ему не мешать жене излагать свои серьезные мысли. Она смогла продолжить: «Это самое глубокое одиночество. Я знаю, что должна умереть, и не знаю, сколько времени мне еще отпущено. Я ни с кем не могу поговорить. Когда я беседую со своим врачом, он говорит, что у меня нет рака. Когда я пытаюсь поговорить с мужем, он шутит. Я пришла сюда поговорить о своей дочери, а не о себе. Я отрезана от всех. Вставая по утрам, я чувствую себя ужасно. Я рассматриваю в зеркале свои глаза, чтобы понять, нет ли у меня желтухи и не распространилась ли опухоль на печень. Я стараюсь быть веселой, пока муж не ушел на работу, потому что не хочу его огорчать. Потом я остаюсь на весь день одна со своими мыслями, просто плачу и думаю. К приходу мужа я стараюсь собраться. Я хочу скорее умереть, чтобы больше не притворяться». Потом она перешла к некоторым другим мыслям о смерти. Девочкой она чувствовала обиду, когда люди ходили по могилам. Она всегда мечтала быть похороненной в мавзолее над землей, чтобы люди не могли ходить по ее могиле. «Но, — сказала она — мы бедные люди. Мы не можем позволить себе мавзолея. Когда я умру, меня похоронят в могиле, как и всех». Техническая проблема этого разового интервью состояла в том, чтобы дать возможность матери выговориться, сдержать тревогу отца, мешающего ей говорить, и надеяться, что их терапевт в дальнейшем сможет продолжить процесс. В течение одной сессии невозможно сделать много для открытия эмоционально закрытых отношений такой интенсивности, хотя отец сказал, что он будет пытаться слушать и понимать. Помощь, оказанная пациентке, состояла в частичном выходе из той закрытой системы, в которой она жила. Терапевт сказала, что она знала про рак, но ждала, когда мать расскажет об этом сама. Это типичная позиция профессионала в области психического здоровья. Собственная эмоциональность терапевта не давала клиентке говорить. В конце интервью мать произнесла, улыбаясь сквозь слезы: «Мы провели час, прогуливаясь по моей могиле, не так ли?» Когда я прощался с ними в холле, она добавила: «Когда вы вернетесь сегодня домой, поблагодарите

Вашингтон³ за то, что они прислали вас сюда». Более сдержанный отец сказал: «Мы оба вам благодарны». После этого в течение нескольких минут мы обсуждали интервью с наблюдавшей его аудиторией. Часть группы была в слезах, большинство молчали, несколько человек были настроены критично. Критически настроенный молодой врач заявил, что женщине была причинена боль, она лишилась надежды. Я был доволен, что это разовое демонстрационное интервью было посвящено данной теме. По дороге домой я думал о разнообразии реакций аудитории и о проблемах тренировки у молодых профессионалов способности контролировать без вытеснения свою собственную эмоциональность до такой степени, чтобы они могли быть более объективными в вопросах, связанных со смертью. Я подумал, что легче будет тренировать тех, кто плакал, чем тех, кто интеллектуализировал свои чувства. Это пример хорошего результата в единичной сессии. Он иллюстрирует интенсивность закрытой системы отношений между пациентом, его семьей и медицинским персоналом.

ФУНКЦИЯ ПОХОРОН

Примерно 25 лет назад я наблюдал клинический случай, который иллюстрирует основной вопрос следующего раздела этой главы. Молодая женщина пришла на психоанализ с запросом: «Помогите мне похоронить мою мать, прежде чем мы перейдем к другим проблемам». Ее мать умерла 6 лет назад. Клиентка неделями плакала. В то время я практиковал в рамках теории переноса и интрапсихи-ческой динамики. Эта фраза клиентки приводилась впоследствии для иллюстрации положения теории систем о непроработанных эмоциональных связях между людьми, которые продолжают оказывать воздействие на протяжении всей их жизни, влияют на важные отношения в будущем и управляют течением жизни. Имеется возможность использовать похороны для того, чтобы полностью

³ Имеется в виду организация консультационных медицинских центров в Вашингтоне, где в то время работал. — Прим. науч. ред.

«похоронить умершего тогда, когда он умер». Немногие события в жизни человека дают такой толчок к разрешению непроработанных эмоциональных связей, как серьезная болезнь и смерть.

Ритуал похорон в той или иной форме существует с тех пор, как человек стал цивилизованным существом. Я полагаю, что он выполняет одну важную функцию, приводя оставшихся в живых в непосредственный контакт с умершим, а также с его близкими друзьями; он помогает оставшимся в живых и друзьям разорвать отношения с умершим и идти по жизни дальше. Я думаю, что положительная функция похорон состоит в том, что в этот период высокой эмоциональности родственники и друзья входят в максимально возможный контакт с болезненным фактом смерти и друг с другом. Я считаю, что похороны были наиболее эффективны, когда люди умирали дома в присутствии семьи, когда семья и друзья сами делали гроб и производили захоронение. Сейчас общество не допускает этого, но существуют разумные способы осуществить личный контакт между телом умершего и окружающими.

Существует множество современных обычаев, направленных на отрицание смерти и увековечение непроработанных эмоциональных связей между умершим и живыми. Наиболее часто к ним прибегают люди, тревожащиеся по поводу смерти и использующие современную форму и содержание похорон для того, чтобы избежать тревоги. Встречаются люди, отказывающиеся смотреть на мертвое тело, и они дают такое объяснение: «Я хочу запомнить его таким, каким я его знал». Существует тревожная часть общества, считающая похороны языческим ритуалом. Похоронные обычаи предоставляют возможность вывезти тело из больницы так, чтобы у семьи не было персонального контакта с ним. Детей обычно не допускают на похороны, чтобы их не расстраивать. Это может привести к появлению в дальнейшей жизни нереалистических искаженных фантазий и образов, которые невозможно скорректировать. Закрытые похороны — это другой обычай, способствующий уходу от эмоций, связанных со смертью. Он связан со стремлением семьи избежать чужой эмоциональности. Этот обычай не дает друзьям возможности

23 Теория

прервать свои отношения с умершим и лишает семью поддерживающих отношений с друзьями.

Я верю, что только профессиональная поддержка, оказанная семье в период смерти родственника, а не совет встревоженных родственников и друзей поможет организовать «щадящие» похороны. За двадцать лет консультирования семей я наблюдал несколько сотен случаев и имею опыт «подготовки» к разным ситуациям смерти и похорон. Я настаиваю на том, чтобы члены семьи при любой возможности посещали умирающих и находили способы брать с собой детей, если позволяет ситуация. Я никогда не видел ребенка, травмированного видом смерти. Их «травмирует» только тревога окружающих. Я рекомендую привлечение к похоронам максимально большого количества членов расширенной семьи, открытый гроб и максимально возможный персональный контакт между живыми и умершим; кроме того, я советую составить некролог, уведомить родственников и друзей. Некоторые похоронные услуги очень ритуализированы, но существует возможность «очеловечить» даже самую ритуализированную службу. Цель этого — привести всю семейную систему к самому близкому контакту со смертью в присутствии всех друзей и протянуть руку помощи тревожным людям, которые готовы сбежать с похорон.

Далее я хочу привести пример не из моей профессиональной практики, а из жизни моих соседей. Молодые родители чуть старше тридцати лет и трое их детей в возрасте 10, 8 и 5 лет переехали жить к овдовевшей матери жены в ожидании длительной командировки мужа. В воскресенье, за месяц до его отъезда, молодая мать неожиданно умерла от сердечного приступа. Все были потрясены. В тот вечер я провел с отцом около трех часов. Они с женой были очень близки. У него было огромное количество вопросов о сложившейся ситуации, о похоронах, о будущем детей и о его собственной жизни. Он спрашивал, надо ли детям завтра идти в школу, что ему сказать учителям и надо ли ему просить отпуск на работе. Днем он попытался сказать детям о смерти матери, но начал плакать, и они попросили: «Папочка, пожалуйста, не плачь». Он сказал, что просто должен найти детям другую мать, но чувство-

вал себя виноватым, говоря об этом всего лишь через 8 часов после смерти жены. Во время этой встречи я обрисовал ему то, что считал для него идеальным способом поведения. Я предложил ему принять столько идей, сколько он может, и, если в них есть для него смысл, использовать их настолько, насколько он сможет. Я объяснил, что отношение детей к смерти зависит от взрослых и для их будущего лучше, если о смерти будет рассказано словами, понятными детям, и они будут участвовать в похоронах. Я предупредил его о негативных эмоциональных реакциях друзей и о том, чтобы он был готов к критике, если решится на участие детей. В первые часы после смерти дети реагировали на его эмоциональность, а не на факт смерти матери. В подобных ситуациях дети обычно прекращают говорить и отрицают смерть. Я предложил ему преодолеть этот барьер, часто упоминая о смерти в течение последующих дней, и, если он начнет плакать, успокаивать детей, говоря, что с ним все в порядке и чтобы они не беспокоились о нем. Я хотел, чтобы у них был открыт канал для любых вопросов, которые могли возникнуть. Я предложил, чтобы дети сами решили, хотят ли они на следующий день пойти в школу или нет. На вопрос о встрече детей с умершей матерью я посоветовал, чтобы он назначил определенное время до похорон, чтобы привести детей в траурный зал, удалил бы всех остальных людей из комнаты, чтобы он и дети могли побыть там одни с умершей матерью. Я объяснил, что это поможет детям адаптироваться к тому факту, что мать действительно умерла и что это сработает, если не будут присутствовать тревожные члены расширенной семьи. Вечером во вторник я провел час в спальне, где отец сидел в кресле с тремя детьми на коленях. Он плакал, и они плакали, и дети задавали вопросы. Он рассказал им о своем намерении пойти на следующий день в траурный зал. Пятилетний сын спросил, сможет ли он поцеловать маму. Отец обратился ко мне за советом. Я выразил мнение, что это должно произойти между сыном и матерью. Позже, в гостиной, я объявил родственникам и друзьям, что завтра днем отец возьмет детей в траурный зал и что при этом больше никто не должен присутствовать. Я объяснил это тем, что не надо

23»

погружать детей в эмоции семьи. Мать отца сказала: «Сын, для тебя это будет слишком тяжело». Он ответил: «Мать, замолчи. Я смогу сделать это». Вечером во вторник я посетил траурный зал. Там была вся группа, состоящая из членов семьи и друзей. Бабушка по линии матери, которая в течение этих дней была спокойна, сказала: «Спасибо вам большое за помощь». Отец подробно рассказал о том, как днем приходили дети. Дети подошли к гробу и потрогали мать. Пятилетний сын сказал: «Если бы я поцеловал ее, она не смогла бы поцеловать меня». Все трое некоторое время осматривали гроб, заглянули даже под него. Восьмилетний сын залез под гроб и молился о том, чтобы мать в раю могла обнять его. В это время в комнату стали заходить некоторые друзья семьи. Пока заходили остальные, отец и дети вышли в холл. В горшке с растениями младший сын нашел блестящие камушки. Он нашел предметы, которые могли послужить «подарками» для матери. Мальчик принес в траурный зал маленький камешек и вложил его в руку матери. Другие дети тоже взяли камушки и тоже вложили их в материнские руки. Затем они сказали: «Папа, теперь мы можем идти». После посещения похоронного зала отец испытал большое облегчение. Он сказал: «Тысячи тонн упали сегодня с наших плеч». На следующий день я присутствовал на похоронах. Дети вели себя хорошо. Десятилетняя дочь и восьмилетний сын были спокойны. Во время службы восьмилетний сын прошептал отцу: «Папа, я знаю, что буду скучать по маме». Пятилетний сын со слезами цеплялся за отца.

Отца критиковали за то, что он привлек детей к участию в похоронах, но он справился, и после поминок критика перешла в восхищение. В последующие годы я продолжал поддерживать тесный контакт с этой семьей. Отец продолжал вспоминать о смерти жены. Через неделю дети стали говорить о матери в прошедшем времени. Дети остались со своей бабушкой. Обычных трудностей, появляющихся после такой смерти, не возникло. Отец получил работу ближе к дому, чтобы при необходимости иметь возможность приехать. Через год он повторно женился и забрал детей и новую жену в другой город. К настоящему моменту со смерти матери прошло уже

12 лет, и семья прекрасно приспособилась. Я все еще периодически встречаюсь с этой семьей, которая сейчас включает троих старших детей от первого брака и младших детей от второго брака. Через несколько лет отец описал свои переживания того периода, когда умерла его первая жена, озаглавив текст «Боже, моя жена умерла». Он описал свой первоначальный шок, свои попытки преодолеть жалость к себе, свою готовность принимать собственные решения, когда тревога была высока, и эмоциональную энергию, которая помогла ему в критические дни перед похоронами. Этот пример — иллюстрация, на мой взгляд, оптимального преодоления травмы смерти, которая в противном случае могла бы повлиять на всю дальнейшую жизнь семьи. Этот отец обладал большей внутренней силой, чем кто-либо из родственников, находившихся под воздействием интенсивного стресса.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ

МЕТОДАМИ ТЕОРИИ

СЕМЕЙНЫХ СИСТЕМ БОУЭНА

Беннет Титтлер

Депрессия — одно из самых распространенных и тяжелых эмоциональных нарушений, которые встречаются у людей. Несмотря на то, что степень выраженности и формы депрессии могут существенно различаться, сходство присущих этому феномену субъективных переживаний и их физиологических проявлений позволяет описать его в обобщенном виде.

Современные работы, посвященные депрессии, в основном сосредоточены на определении и диагностике ее подтипов (Prussoff et al., 1980; Steer et al., 1987) и на выявлении тех физиологических процессов, которые вовлечены в течение, а также в лечение депрессии (Noll, Davis and DeLeon-Jones, 1985; Richelson, 1988). Продолжается поиск подходов к медикаментозному лечению депрессии (Си-sack, Nelson and Richardson, 1994; Prescorn et al., 1995). В рамках бурно развивающихся психотерапевтических исследований депрессии особый акцент был сделан на когнитивном подходе к лечению этого заболевания (Beck et al., 1979; Peterson and Seligman, 1985). Связь депрессии с внешними по отношению к отдельному человеку факторами возвращает нас к обсуждению фрейдовских взглядов на депрессию в связи с утратой (Freud, 1986). В некоторых недавно опубликованных работах были предприняты попытки более детального анализа того влияния, которое

оказывают на развитие депрессии ключевые события жизни человека и система его взаимоотношений (Billings and Moos, 1986; Brown, 1986).

До сих пор лишь незначительное число исследователей задавались вопросом, какова динамика развития депрессии в семейном контексте. Например, Койн (Coyne, 1976; Coyne et al., 1987; Strack and Coyne, 1983) сделал немало для изучения реципрокных взаимоотношений между депрессивной личностью и ее семьей. В некоторых работах было описано, как привлечь семью к обсуждению проблемы и терапии депрессии (Birchler, 1986; Coyne et al., 1987; Haas, Clarkin, and Glick, 1985), что можно квалифицировать как подход с позиции теории семейных систем. Однако такого рода работ очень мало. Поэтому я вижу свою теперешнюю задачу в том, чтобы оценить феномен депрессии с точки зрения разработанной Боуэном теории семейных систем (Bowen, 1978; Kerr and Bowen, 1988). Я попытаюсь наладить связь между этой теорией и клиническим материалом, проанализировать с позиций этой теории клинический материал.

Дата добавления: 2014-12-10