Данные, помогающие установить возбудителя диареи до получения результатов посева

Общие сведения

Инфекционная диарея

Общие сведения

Диарея

Определение. Диарея – это либо увеличение количества, либо частоты стула в день. Также можно говорить о диарее, если число дефекаций невелико, но кал имеет водянистый характер.

Патогенез. Наиболее распространенные причины диареи: инфекция, применение антибиотиков, непереносимость лактозы, синдром раздраженного кишечника и карциноидный синдром.

Клиническая картина. Часто пациенты гипотензивны, лихорадят и жалуются на боль в животе.

Диагностика. При первичном осмотре пациента с диареей прежде всего необходимо определить, имеется ли у него гиповолемия, проявляющаяся гипотензией или ортостатией. Это важнее определения специфической этиологии, потому что можно потерять больного, дожидаясь результатов из лаборатории.

Лечение. Невзирая на этиологию, если пациент гипотензивен, лихорадит и жалуется на боль в животе, он должен быть госпитализирован и ему нужно назначить антибиотики и жидкости внутривенно. Присутствие крови в стуле - один из серьезных симптомов и является прямым показанием для применения антибиотиков, например ципрофлоксацина.

У всех пациентов со впервые возникшей диареей необходимо подозревать ее инфекционную этиологию. После исключения инфекции можно приступать к поиску других возможных причин.

Обычно, для исключения инфекции необходимо исследовать кал на наличие лейкоцитов, а также взять посевы. При наличии подозрений можно выполнить тест на наличие антигена Giardia и токсина Clostridium difficile.

Самыми частыми возбудителями инфекционной диареи являются Campylobacter и Salmonella. Уточнить этиологию можно с помощью бактериологического исследования.

Возбудитель	Жалобы пациента и данные анамнеза	Дополнительные комментарии
Bacillus cereus	Употребление повторно разогретой китайской еды с содержащимися там спорами Bacillus. Обильная рвота. Никогда не бывает крови.
Campylobacter	Реактивный артрит, синдром Гийена-Барре
Cryptosporidia, Isospora	Обнаруживается у ВИЧ-положительных пациентов с числом лимфоцитов CD4 менее 100.
E. coli 0157:H7	Связывают с употреблением зараженных гамбургеров. Микроорганизм выделяет токсин Шига, вызывающий гемолитико-уремический синдром.	Гемолитико-уремический синдром развивается после гибели микроба, поэтому антибиотики противопоказаны. Также противопоказано переливание тромбоцитов, так как свежие тромбоциты ухудшают состояние.
Giardia	Употребление неочищенной воды, например в горах или турпоходах. Никогда не бывает крови в стуле. Наблюдается вздутие живота и метеоризм.	Если не произойдет полного излечения, то Giardia может симулировать целиакию из-за мальабсорбции жиров и витаминов.
Salmonella	Употребление курятины и яиц, молочных продуктов.
Scombroidae	После употребления зараженной рыбы через несколько минут развивается рвота, понос, покраснение лица и хрипы.	Микроорганизм после инвазии выделяет гистамин, который накапливается в тканях рыб, таких как тунец, махи-махи и макрель
Shigella, Yersinia	Нет достаточно четких признаков.
Vibrio parahemolyticus	Употребление сырых моллюсков, например устриц.
Vibrio vulnificus	Также употребление сырых моллюсков, но особенно часто наблюдается у людей с заболеваниями печени или нарушениями метаболизма железа. Также вызывает развитие кожных пузырей.
Вирусы	Дети в скученных коллективах. Отсутствуют кровь и лейкоциты.

Замечание. Наиболее важным первым шагом при ведении пациента с диареей является решение вопроса о необходимости госпитализации и назначении жидкостей внутривенно, а не выявление возбудителя.

Диагностика. Исследование стула на наличие лейкоцитов очень полезно и должно выполняться немедленно. Лейкоциты в кале определяются только если произошла инвазия микроорганизма в слизистую кишки, как при дизентерии, бактериальной инфекции кишечника, вызывающей кровавый понос.

С момента инвазии микроба до появления симптомов проходит от 24 до 36 часов, и поэтому при заражении инвазивным микроорганизмом никогда не бывает крови в стуле в первые несколько часов. (Исключением является простейшее Entamoeba histolytica.) Инвазивными микроорганизмами являются Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia и иногда Echerihia coli. Наилучшим исследованием для определения природы возбудителя будет посев кала.

Криптоспоридиоз выявляют с помощью специфического теста, модифицированной окраски на кислотоустойчивость. Обычные методы обнаружения паразитов и их яиц не позволяют надежно определять криптоспоридиоз.

Лучше всего выявляет Giardia антигенный тест ELISA. Однократное антигенное исследование кала имеет 90 % чувствительность. Троекратное исследование стула на наличие паразитов и их яиц обладает лишь 80 % чувствительностью.

Лечение. Большинство случаев пищевых отравлений и инфекционной диареи разрешаются самостоятельно и не требуют специфической антимикробной терапии. Даже если они и приводят к тяжелому состоянию с обезвоживанием и обильным стулом, антибиотики обычно не помогают. Антибиотики применяют при наличии крови в стуле, боли в животе и высокой температуры. Антибиотики обычно назначают перед получением результатов посева, поэтому лечение обычно носит эмпирический характер и изменяется в зависимости от результатов бактериологического исследования. Наилучшей эмпирической терапией инфекционной диареи будет ципрофолоксацин и другие фторхинолоны.

Скомброидное отравление лечат с помощью антигистаминов, таких как дифенгидрамин. Giardia лечится в основном метронидазолом. Более современным является лечение тинидазолом, который эффективен при однократном применении. Для терапии криптоспоридиоза применяют паромомицин (paromomycin), хотя он и обладает ограниченной эффективностью. Единственно надежным методом лечения криптоспоридиоза будет поднять уровень лимфоцитов CD4 более 100 с помощью ретровирусной терапии.

Специфической терапии при диарее вирусной этиологии не существует. Возмещают потери жидкостей и электролитов до самостоятельного разрешения процесса.

Дата добавления: 2014-12-16