Клиническая картина. Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит.

Констриктивный перикардит характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.

Причины: туберкулез, вирусные поражения перикарда, лучевая терапия,операции на сердце и неопластические процессы, и наиболее часто–идиопатическая.

Недостаточное диастолическое наполнение кровью желудочков сердца приводит к снижению ударного объема и увеличению конечного диастолического давления в желудочках, давления в предсердиях, а также в легочных венах и венах большого круга кровообращения, что сопровождается увеличением печени, появлением асцита и отеков на нижних конечностях.

Жалобы на постепенно развивающуюся слабость, утомляемость, потерю веса, одышку при физической нагрузке, позднее боли и тяжесть в правом подреберье, периодически появляющиеся отеки на нижних конечностях, увеличение живота за счет асцита. При осмотре наблюдается акроцианоз, одутловатость лица, исчезающая во второй половине дня. Одышка в покое отсутствует или слабо выражена, но появляется при напряжении, редко бывает ортопноэ. Приступы сердечной астмы и отек легких не характерны. Отмечается пульсация шейных вен, набухание яремных вен на вдохе – симптом Куссмауля. Иногда расширены вены на груди, верхних и нижних конечностях, поверхностные вены живота. Наблюдается втягивание области верхушки сердца во время систолы и выпячивание в диастолу. Верхушечный толчок резко ослаблен, либо не определяется. Отмечается тахикардия, ритм сердца правильный. У части больных определяется парадоксальный пульс.

При аускультации первый и второй тоны сердца могут быть приглушены. Вдоль левого края грудины, может выслушиваться диастолический перикардиальный тон – это громкий звук, появляющийся в раннюю диастолу (через 0,09-0,12 сек после второго тона), иногда усиливающийся на вдохе. Перикардиальный тон можно принять за третий тон, но он отличается от третьего тона высокой частотой звучания и более ранним появлением.

Выявляется увеличенная печень (псевдоцирроз Пика), нередко и селезенка, отмечаются асцит и гидроторакс. Асцит при констриктивном перикардите появляется рано и долго может преобладать над периферическими отеками.

Для констриктивного перикардита характерна триада Бека: высокое венозное давление, асцит, «маленькое» сердце.

На ЭКГ часто определяется двугорбый зубец Р, низкоамплитудные комплексы QRS, уплощение или инверсия зубцов Т в большинстве отведений, в 30 – 50% случаев – фибрилляция предсердий, при прорастании в миокард – нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокада правой ножки п. Гиса) и предсердно – желудочковой проводимости (а – v блокада).

При эхокардиографии перикарда выявляется его утолщение, уплотнение и кальцификация, а также непрямые признаки сдавления: увеличение предсердий при нормальных левых желудочках и их систолической функции. Ранее патологическое движение перегородки наружу и внутрь (феномен «падения плато»). Уплощение волн на задней стенке левого желудочка. Нарастание диаметра левого желудочка после ранней фазы быстрого наполнения. Нижняя полая вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательными флюктуациями.

Чрезпищеводная эхокардиография проводится для измерения толщины перикарда.

КТ или МРТ позволяют выявить утолщение или кальцификацию перикарда.

Катетеризация сердца определяет признак «диастолического западения и плато» на кривой давления в желудочках. Уравнивание конечно-диастолического давления в правом или левом желудочке в диапазоне <5 мм.рт.ст.

Ангиография сердца – уменьшение полостей желудочков, при увеличении размеров предсердий. У всех больных старше 35 лет и вне зависимости от возраста у больных с облучением средостения в анамнезе.

Рентгенологически размеры сердца в норме или уменьшены, при исследовании в боковой проекции определяется кальцификация в 50% случаев («панцирное сердце»). В ряде случаев может быть диагносцирован плевральный выпот.

Допплеровское исследование: ограниченное наполнение обоих желудочков с изменением кровотока через атриовентрикулярный клапан при дыхании > 25%.

Вентрикулография выявляет: уменьшение размеров правого и левого желудочков и увеличение размеров предсердий.

Дифференцируют констриктивный перикардит с рестриктивной кардиомиопатией, экссудативным перикардитом, инфарктом правого желудочка(табл.7-1).

Таблица 7-1

Дата добавления: 2014-12-16