Фолиеводефицитная анемия

Анемии, обусловленные дефицитомфолиевой кислоты, независимо от причины этого дефицита, сопровождаются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостным разрушением эритрокариоцитов, панцитопенией, макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, иногда психическими расстройствами.

Дефицит фолиевой кислоты может быть связан с недостаточным употреблением в пищу фолиевой кислоты, нарушением всасывания в кишечнике, повышенными потребностями в фолиевой кислоте. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 50-100 мкг, и она увеличивается во много раз при беременности, гемолитической анемиях. Общее количество поступающей с пищей фолиевой кислоты составляет 400-600 мкг в сутки. Основным источником фолиевой кислоты является сырые продукты растительного происхождения.

Клиническая картина. Больные с дефицитомфолиевой кислотыжалуются на слабость, головокружения. Склеры глаз иктеричны. В отличие от дефицита витамина В₁₂ – не отмечается одутловатости лица, боль в языке бывает редко. Не бывает признаков фуникулярного миелоза – парастезии, ощущение «ватных ног». Редко наблюдается атрофический гастрит. Дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению и утяжелению приступов эпилепсии. Это особенно важно, поскольку прием противосудорожных препаратов может приводить к нарушению всасывания фолиевой кислоты.

Картина крови характеризуется трехростковой цитопенией, гиперхромией эритроцитов и макроцитозом. Характерна базофильная зернистость в эритроцитах, остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота).

Биохимический анализ: повышенно содержание билирубина, за счет непрямой фракции, лактатдегидрогеназы сыворотки.

Картина костного мозга аналогична таковой при дефиците витамина В₁₂.

Диагностика дефицита фолиевой кислоты. О дефицитефолиевой кислоты можно думать у лиц, длительно принимающих противосудорожные препараты; злоупотребляющих алкоголем; у беременных женщин; у лиц, не употребляющих в пищу сырых овощей и фруктов; у больных гетерозиготной талассемией или одной из форм гемолитических анемий.

Содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови у взрослого в норме 3-9 нг/мл, в эритроцитах 100-425 нг/мл. При дефиците фолиевой кислоты эти показатели снижаются.

Дифференцировать фолиеводефицитную анемию приходится, главным образом, с В₁₂-дефицитной анемией.

При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, желудочная секреция может быть снижена, однако, гистаминоупорная ахилия с атрофией слизистой оболочки желудка не характерна. Диагностике помогает исследование содержания фолиевой кислоты и витамина В12 в сыворотке крови, фолиевой кислоты в эритроцитах, метилмалоновой кислоты в моче и сыворотке крови.

Лечение проводится препаратами фолиевой кислоты в дозе 5-15 мг в сутки. Профилактику следует проводить у беременных, страдающих наследственными и приобретенными формами гемолитической анемии, талассемией.

Глава 3. Апластическая анемия.

Апластическая анемия (АА) – заболевание системы крови, характеризующееся глубокой панцитопенией и недостаточностью костномозгового кроветворения, обусловленной развитием аплазии костного мозга.

АА как нозологическая форма гетерогенна и объединяет апластические синдромы с различной этиологией и патогенетическими механизмами, но имеющие сходные клинические признаки, а также определенную морфологическую и гистологическую картину крови и костного мозга.

Начало учения об апластической анемии относится к 1888 г., когда P. Erlich впервые описал тяжелую форму панцитопении с бедным клеточными элементами костным мозгом.

Различают врожденную, например, анемия Фанкони и приобретенную апластическую анемию. Современная классификация приобретённых аплазий костного мозга выделяет так называемые идиопатические апластические анемии, когда установить причину заболевания не представляется возможным и апластические анемии с предполагаемым этиологическим фактором: ионизирующая радиация, токи высокой частоты, вибрация, горячий воздух, искусственное освещение, лекарственные (нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные препараты и др.) или токсические агенты (бензол и его призводные), а также, ассоциированные с вирусами (гепатита, парвовирусами, вирусом иммунного дефицита, вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом) или клональными заболеваниями кроветворения (лейкозом, злокачественной лимфопролиферацией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией), а также вторичные аплазии, развившиеся на фоне солидных опухолей, аутоиммунных процессов (системная красная волчанка, эозинофильный фасциит и др.).

Костномозговая недостаточность при апластической анемии обусловлена подавлением пролиферации гемопоэтических клеток-предшественников активированными Т-лимфоцитами и естественными киллерами. Установлена повышенная продукция цитокинов, обладающих ингибирующим действием на гемопоэтические клетки (интерферон-γ, фактор некроза опухоли α) или стимулирующих пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов (интерлейкин 2). Активация лимфоцитов, экспансия цитотоксических Т-клонов и выброс медиаторов иммунной супрессии кроветворения приводят к нарушению процессов пролиферации и к стимуляции апоптоза клеток-предшественников, вследствие чего происходит значительное уменьшение пула гемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозга.

Первоначальный антигенный сигнал, приводящий к активации иммунной системы или срыву толерантности и аутоиммунной деструкции гемопоэза при апластических анемиях, как пра­вило, для большинства больных остается неиз­вестным.

Клиническая картина. Основные проявления АА обусловлены развитием трехростковой цитопении: анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении, гипоксией тканей и органов. Иногда болезнь начинается остро и очень быстро прогрессирует, почти не поддается никакой терапии, но чаще она начинается исподволь, больной адаптируется к анемии и обращается к врачу уже тогда, когда выраженность панцитопении значительная.

Анемический синдром проявляется снижением толерантности к обычной физической нагрузке, одышкой, тахикардией, неадекватных физической нагрузке, слабостью, головной болью, головокружением. Анемия у больных связана, как с нарушением образования эритроцитов, так и с кровотечениями.

Геморрагический синдром проявляется носовыми, десневыми, желудочно-кишечными кровотечениями, меноррагиями, гематурией, кровоизлияниями в склеры, на глазном дне и другой локализации, геморрагическими высыпаниями на коже, слизистых полости рта.

Синдром инфекционных осложнений - от локальных воспалительных процессов (отит, ангины, пиелит и др.) до пневмонии и сепсиса различной этиологии. Поскольку при АА снижено количество гранулоцитов, а количество В- и Т-лимфоцитов остается нормальным, особенно в дебюте заболевания, то бактериальные инфекции встречаются значительно чаще вирусных.

Увеличение селезенки, печени и лимфоузлов при идиопатической форме болезни не наблюдается.

Диагностика. В анализах периферической крови выявляется анемия различной степени, чаще нормохромная, макроцитарная, тромбоцитопения, лейкопения, обусловленная гранулоцитопенией, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ. У 2/3 больных АА отмечается ретикулоцитопения.

Выявление панцитопении в периферической крови служит показанием к стернальной пункции для исключения гемобластоза и витамин В12‑дефицитной анемии.

В стернальном пунктате имеет место уменьшение количества гранулоцитарных клеток, при этом выявляется относительный лимфоцитоз. Количество эритрокариоцитов может быть резко снижено или увеличено с признаками дизэритропоэза в эритроидных клетках.

При гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия) – метод верификации диагноза - картина аплазии кроветворения: диффузное замещение костно-мозговых полостей жировой тканью с небольшими очагами кроветворных клеток, в ряде случаев отмечается полное исчезновение последних.

Биохимические исследования не играют какой-либо роли при диагностике АА, но важны для оценки состояния функции печени и почек.

Вирусологические исследования - определение наличия или отсутствия антител к цитомегаловирусной инфекции, а также на гепатиты А, В и С.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства: в первые месяцы удается выявить небольшое увеличение печени, повышение акустической плотности паренхимы и неоднородность ее эхоструктуры. При этом необходимо проведение комплекса исследований с целью исключения ряда заболеваний, при которых возможно развитие вторичной апластической анемии или синдрома аплазии кроветворения: системная красная волчанка и другие коллагенозы, миллиарный туберкулёз, хронический гепатит и другие вирусные инфекции, метастазирующие солидные опухоли, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, острый лейкоз, злокачественные лимфопролиферативные заболевания.

Основные критерии диагноза АА:

- трёхростковая цитопения: анемия (гемоглобин <110 г/л), гранулоцитопения (гранулоциты <2,0х10⁹/л), тромбоцитопения (<100х10⁹/л);

- снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга;

- аплазия кроветворения в биоптате подвздошной кости (преобладание жирового костного мозга над деятельным).

Диагноз АА устанавливается только после гистологического исследования костного мозга (трепанобиопсия).

В зависимости от глубины гранулоцито- и тромбоцитопении выделяют нетяжелую (гранулоцитопения >0,5х10⁹/л), тяжелую (в периферической крови количество гранулоцитов не превышает 0,5х10⁹/л, тромбоцитов 20х10⁹/л), и сверхтяжелую (количество гранулоцитов ниже 0,2х10⁹/л) формы АА.

Критерии ремиссии (полной или частичной) – полная или частичная нормализация показателей гемограммы (гемоглобин >100 г/л, гранулоциты >1,5х10⁹/л, тромбоциты >100х10⁹/л) и отсутствие потребности в заместительной терапии.

Дата добавления: 2014-12-16