Принцип диагностического подхода от выявления общих симптомов к установлению локальных признаков должен быть сохранен

Особое место занимают забрюшинные повреждения, сопровождающиеся массивными кровоизлияниями в забрюшинное пространство. Тяжесть состояния больного, наличие симптомов раздражения брюшины, довольно резкое напряжение мышц живота, частый пульс, падение артериального давления дают полную картину внутрибрюшного повреждения, поэтому дифференцировать забрюшинные повреждения от внутрибрюшинных чрезвычайно трудно.

Лапароцентез, и особенно лапароскопия, позволяют уточнить диагноз.

Без использования этих методов чаще всего истинный диагноз устанавливается во время лапаротомии.

Дифференциально-диагностические трудности увеличиваются, когда повреждения живота сопровождаются переломами ребер, тазовых костей. Еще более усложняется диагностика при сочетанных повреждениях живота и других областей тела (черепа, груди, позвоночника, таза).

Кроме того, они утяжеляют состояние больных и значительно повышают летальность. При краниоабдоминальных повреждениях, когда больной находится в бессознательном состоянии, клинически ставить диагноз почти невозможно.

При минимальном подозрении на повреждение органов брюшной полости даже при отсутствии многих типичных локальных симптомов показан лапароцентез, а еще лучше лапароскопия.

Лапароцентез (пункция брюшной полости) является простым и безопасным методом экспрессдиагностики, доступным широкому кругу врачей. Время, которое затрачивается на его выполнение, исчисляется 5-10 мин. Информативность составляет 85-90%. Он не утяжеляет состояние больного и может быть произведен при любом состоянии (шок, геморрагический коллапс). Лапароцентез не следует делать у агонирующего пострадавшего и выполнять у больных, которым ранее были произведены операции на брюшной полости и имеются рубцы после этих операций. Лапароцентез может производиться не только в операционной, но также и в противошоковой палате, однако при строгом соблюдении асептики.

Лапароцентез производится в положении больного на спине под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина в точке на 2-2,5 см ниже пупка по средней линии или слева на уровне пупка, отступя от него на 2-2,5 см (рис. 16.1, а). Проводят лигатуру (№ 6-8), захватывая переднюю стенку апоневроза прямой мышцы живота (рис. 16.1, б). На середине расстояния между вколом и выколом иглы делают разрез кожи длиной 1 см. Брюшную стенку приподнимают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез осуществляют пункцию брюшной стенки троакаром (рис. 16.1, в). Троакар проводят под углом 45° к передней брюшной стенке кзади по направлению к мечевидному отростку. После извлечения стилета троакара через его гильзу в брюшную полость вводят катетер (рис. 16.1, г) и поочередно направляют его в малый таз, боковые каналы, левое и правое поддиафрагмальные пространства («шарящий» катетер). При этом постоянно аспирируют содержимое 10-или 20-граммовым шприцем. Если в шприце появится кровь, сукровица или любое другое содержимое, исследование прекращают и производят лапаротомию. Если в брюшной полости содержимого нет, то результат лапароцентеза оценивается как отрицательный («сухая» пункция). При этом исследование продолжают. Через катетер вводят 400,0-500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или новокаина (0,25%) и раствор отсасывают. Если аспирируемая жидкость окрашивается кровью или претерпевает другие изменения, приступают к лапаротомии. Если введенный раствор не изменяется, исследование прекращают, но катетер не извлекают, а оставляют на 1-2 сут для последующего наблюдения и периодически делают попытку аспирации.

Диагностическая лапаротомия как самый достоверный метод диагностики применяется в том случае, когда у хирурга остается сомнение, имеется ли повреждение внутренних органов или нет. Она должна быть последним звеном в цепи диагностического поиска.

Необходимость диагностической лапаротомии возникает при сочетанных и множественных повреждениях, когда клинические и другие методы исследования не позволили достоверно исключить внутрибрюшные повреждения как причину и источник травматического шока или геморрагического коллапса или когда тяжелое состояние больного нельзя объяснить тяжестью повреждений других областей тела. Возможна и другая ситуация. Больной находится в удовлетворительном состоянии и наблюдается с периодическими подробными осмотрами, включая и дополнительные методы исследования. Это должно проводиться у раненых в живот не более 2 ч. После этого срока, если сомнения в правильности диагноза остаются, показана диагностическая лапаротомия. Такая тактика примерно с середины 70-х годов позволила во многих лечебных учреждениях значительно снизить число диагностических лапаротомии с 25% до 5-6%.

Чрезвычайно редко диагностируются так называемые подкапсулярные и центральные гематомы печени и селезенки. Этот коварный вид травмы характеризуется тем, что в ближайшее время после травмы они мало чем проявляются. Катастрофа возникает внезапно, совершенно неожиданно для больного и медицинского персонала. При относительно благополучном состоянии больного спустя несколько дней, а то и 1-2 нед. даже при небольшом мышечном усилии или в постели, при вставании, в туалете ранее травмированный орган внезапно разрывается, возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Этот вид травмы получил название двухфазного разрыва. Нередко развитие геморрагического коллапса происходит настолько быстро, что спасти больного не удается.

Диагностика проникающих ранений живота у большинства пострадавших более легкая, чем диагностика закрытых повреждений. Однако иногда диагностика проникающих ранений бывает затруднительной. Наблюдаются случаи, когда на первый взгляд «невинная» ранка на спине, ягодице и даже на бедре оказывалась проникающей в брюшную полость и не распознанное своевременно проникающее ранение в живот приводило к гибели больного.

Дата добавления: 2014-12-16