Лечение. До 1959 года местные вагинальные препараты, включая лекарственные средства принятые в народной медицине

До 1959 года местные вагинальные препараты, включая лекарственные средства принятые в народной медицине, воздействующие на трихомонаду, давали незначительное улучшение при определённых клинических проявлениях болезни, но не вызывали полного уничтожения (эрадикации) паразита в мочеполовых путях человека. Применяемые в то время препараты не санировали эпителий влагалища и уретры, бартолиниевые железы и простату, которые были основной средой обитания возбудителя трихомониаза. Даже если женщины лечились успешно, то их половые партнёры ввиду скудности клинической симптоматики, как правило, не лечились вообще или лечились недостаточно, следствием чего являлась реинфекция.

Большинство современных интравагинальных препаратов также паллиативны в отношении T.vaginalis и их эффективность в качестве главного лечебного средства не является выраженной.

Новая эра в терапии урогенитального трихомониаза началась в 1959 году, когда впервые было синтезировано нитроимидазольное производное антибитика “азомицина” из Streptomyces - высокоэффективное синтетическое средство для лечения данного заболевания. Полное химическое название этого антибиотика альфа, бета-гидроксиэтил-2-метил-5-нитроимидазол под общим названием “метронидазол” и продаваемого под торговом наименованием “Флагил” или “Трихопол” в России.

Другие нитроимидазолы разрешённые для клинического применения в разных странах мира - это тинидазол, орнидазол, секнидазол, флюнидазол, ниморазол, карнидазол.

Нитроимидазолы сами по себе не являются цитотоксичными для T.vaginalis, но их метаболические продукты оказывают летальное действие на возбудителя заболевания. Метронидазол поступает в клетку диффузией и активируется в гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитрогруппа препарата отщепляется посредством пируват-ферродоксин-оксиредуктазы, в результате чего цитотоксические нитро-радикальные ионные интермедиаты ращепляют нити ДНК. Ответ возникает быстро. Клеточное деление и подвижность клетки прекращается в течение 1 часа, а сама клетка (по данным культурального исследования) погибает в течение примерно 8 часов.

В настоящее время стандартное лечение трихомониаза (в США) - это 250-500 мг метронидазола, принимаемого внутрь дважды или трижды в день, в течение 7-10 дней или в виде однократной дозы 2,0г. Инфицированный пациент и его сексуальный партнёр, несмотря на наличие или отсутствие у него симптомов заболевания, подлежат безусловному лечению в целях профилактики реинфекции. Метронидазол хорошо сорбируется на большинстве мембран слизистых; эффективность его поступления в клетки эпителия вагины при приёме внутрь доказана, но, тем не менее, недостаточно изучена у женщин с отсутствием эффекта при лечении. Успех при применении различных схем антитрихомонадной терапии обычно наступает в 82-88% случаев и более, что, в первую очередь, зависит от проведения аналогичного и адекватного лечения сексуального партнёра.

Беременные, имеющие выраженные симптомы заболевания, могут лечиться суппозиториями с клотримазолом (Кандид В6) в дозе 100 мг интравагинально на ночь в течение 6-12 дней. Этим методом излечение достигается в 50% случаев. При наличии клинической картины болезни и необходимости дальнейшего лечения, его надо задержать, по крайней мере, до наступления второго или третьего триместра беременности и провести противотрихомонадный курс по одной из общепринятых схем.

Лечение женщин, кормящих грудью, осуществляется, в основном, интравагинальными средствами, а прием внутрь нитроимидазольных препаратов желательно проводить после полного прекращения естественного вскармливания.

Трихомониаз новорожденных зависит от уровня материнского эстрогена, который начинает убывать после 3-6 недель жизни новорожденного. После этого инфекция может исчезнуть. Поэтому лечение новорожденных следует отсрочить до 6-8 недель и начинать после развития симптомов трихомониаза.
Неэффективность лечения чаще всего связана с несоблюдением его режима или реинфекцией. Другие причины - это плохая абсорбция препарата, его низкая концентрация в очаге поражения, инактивация препарата бактериями вагины, низкая концентрация цинка в сыворотке. В настояшее время увеличивается число публикаций о возрастании устойчивости трихомонад к метронидазолу. В 1989 году Центром контроля за заболеванемостью США показано, что примерно 5% всех штаммов T.vaginalis, изолированных от пациентов, имели определенный уровень устойчивости к метронидазолу. Аналогичные данные получены и в России.

Устойчивость влагалищных трихомонад к проводимому лечению может быть следствием мутаций, воздействующих как на аэробный, так и на анаэробный метаболизм. Тесты на чувствительность in vitro для T.vaginalis лучше отражены при аэробном культивировании, поскольку при анаэробном культивировании наблюдается некоторое снижение чувствительности. Следует подчеркнуть, что минимальная летальная концентрация лекарственного вещества в сыворотке крови при анализах на чувствительность не отражает реальную концентрацию препарата, необходимую для излечения, но может помочь в определении дозы препарата.

Сложные клинические случаи, при которых стандартные схемы лечения заболевания неэффективны, могут быть излечены более высокими дозами метронидазола (часто двойными) в установленный период. Отмечено, что эффективность при таком подходе к антитрихомонадной терапии составляет не более 80%. Трихомонады с высокими уровнями резистентности к препаратам метронидазола с трудом поддаются эрадикации. В подобных обстоятельствах для эффективного лечения требуется очень высокий, токсичный уровень концентрации препарата, часто назначаемого одновременно внутрь и интравагинально, или (для снижения частоты побочных эффектов) внутривенно. Очевидно, что для эрадикации устойчивых штаммов микроорганизмов необходимы новые противотрихомонадные средства. Более того, актуальность их создания и производства диктуется тем обстоятельством, что все нитроимидазолы имеют аналогичные механизмы антимикробной активности, и, следовательно, имеющаяся устойчивость влагалищных трихомонад к метронидазолу часто подразумевает устойчивость возбудителя к другим нитроимидазольным препаратам. По этой причине целесообразно рассмотреть другие потенциальные лекарственные средства для лечения трихомониаза, включая фуразолидон ("трихофуран"), мебендазол, бутоконазол, бензоизотиазолинон и гиналгин.

Естественно, что наряду со специфической химиотерапией необходимо проводить традиционное местное лечение хорошо известными в гинекологической практике препаратами, особенно при непереносимости группы нитроимидазолов.

Следует также проводить специфическую иммунотерапию вакциной “Солкотриховак” у женщин и “Солкоуровак” у мужчин, и неспецифическую иммунотерапию. Это, как правило, позволяет снизить удельный вес рецидивов заболевания и обязательно показано при торпидном и хроническом течении болезни. О возможности профилактики указанными вакцинами реинфицирования трихомониазом в настоящее время нельзя говорить однозначно, так как среди различных исследователей не существуют единого мнения по данному вопросу.

Дата добавления: 2014-12-16