Другие инвазивные методы лечения

Хирургическое лечение

1. Показания

· Клинические проявления гиперкальциемии.

· Концентрация общего кальция в сыворотке на 0,25-0,4 ммоль/л превышает норму, установленную в данной лаборатории для данной возрастной группы.

· Гиперкальциемические кризы в анамнезе (например, на фоне дегидратации или сопутствующих заболеваний).

· Снижение СКФ более чем на 30% по сравнению с нормой, установленной в данной лаборатории для данной возрастной группы.

· Мочекаменная болезнь, подтвержденная рентгенографически.

· Снижение массы костей более чем на 2 стандартных отклонения от возрастной нормы.

· Суточная экскреция кальция > 10 ммоль.

· Возраст < 50 лет.

· Невозможность длительного наблюдения за больным.

2. Радикальное лечение – удаление всех паращитовидных желез с немедленной аутотрансплантацией части измельченной паратиреоидной ткани в мышцы предплечья. Паратиреоэктомия приводит к излечению в 90-95% случаев. У большинства больных в 1-2 сутки после операции наблюдается бессимптомная гипокальциемия.

Осложнения:

· Синдром голодных костей – тяжелая преходящая гипокальциемия, обусловленная быстрым захватом кальция остеобластами. Чаще всего встречается после операции у больных с тяжелой гиперкальциемией.

· Стойкий гипопаратиреоз.

· Повреждение возвратного гортанного нерва.

3. Паллиативное лечение. При гиперплазии или аденоме одной железы удаляют только пораженную железу, проводят биопсию остальных желез и исследуют замороженные срезы. Паллиативные операции сложнее, чем радикальные, поскольку необходимо обеспечить нормальное кровоснабжение оставшихся желез. Поэтому эти операции должен проводить хирург, имеющий большой опыт лечения гиперпаратиреоза.

1. В одном специализированном центре удалось добиться излечения первичного гиперпаратиреоза путем инъекции больших количеств рентгеноконтрастных средств в артерии, питающие паращитовидные железы.

2. В нескольких центрах применяли чрескожное введение этанола в аденому паращитовидной железы под контролем УЗИ. Такое лечение сопровождалось различными осложнениями, в частности – повреждением возвратного гортанного нерва.

3. Медикаментозное лечение назначают после безуспешной операции, при противопоказаниях к операции или отказе больного от операции.

· Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают в дозах 0,5-3 г/сут. Иногда таким способом удается устранить гиперкальциемию и предупредить образование почечных камней из оксалата кальция и гидроксиапатита. Это лечение противопоказано при почечной недостаточности, концентрации общего кальция в сыворотке > 3 ммоль/л, дегидратации. Лечение фосфатами нередко повышает уровень ПТГ и может приводить к образованию почечных камней из фосфата кальция.

· Эстрогены в сочетании с прогестагенами или без них устраняют гиперкальциемию у женщин с первичным гиперпаратиреозом в постменопаузе.

· Дифосфонаты подавляют резорбцию кости. Эти препараты по структуре сходны с естественным метаболитом – пирофосфатом (PO₄^3–). Все дифосфонаты связываются с гидроксиапатитом костной ткани и уменьшают его растворимость, а также снижают активность остеокластов. К первому поколению дифосфонатов относятся производные клодроновой и этидроновой кислот, ко второму – производные памидроновой, алендроновой и тилудроновой кислот. Препараты второго поколения менее токсичны; они не только подавляют резорбцию кости, но и стимулируют остеобласты:

¾ Этиодронат натрия для приема внутрь и в/в введения. При лечении гиперкальциемии этот препарат назначают в виде ежедневных 4-часовых в/в инфузий в дозе 7,5 мг/кг; длительность лечения 3-7 сут. Этиодронат натрия для приема внутрь неэффективен при лечении гиперкальциемии.

¾ Памидронат натрия для в/в введения. Это более активный препарат. Его вводят однократно, в дозе 90 мг за 24 ч либо в дозе 15-45 мг/сут на протяжении 3-6 сут. Дозы: Взрослые, в/в инфузия ≥ 2 ч. Умеренная гиперкальциемия (12-13 мг%): 60-90 мг в течение 2-24 ч. Выраженная гиперкальциемия (> 13,5 мг%): 90 мг в течение 2-24 ч; повторяют через 7 сут. и более, обычно 1 раз в 2-3 нед. или 1 раз в 2-3 мес., в зависимости от выраженности гиперкальциемии. Болезнь Педжета: 60 мг в течение 2-24 ч, повторяют 1 раз в 2 нед. до общей дозы 180 мг.

¾ Тилудронат натрия для приема внутрь. Максимальная суточная доза: 400 мг. Пока используется только для лечения болезни Педжета.

¾ Алендронат натрия для приема внутрь. Максимальная суточная доза: 40 мг. Применяется главным образом для лечения паранеопластической гиперкальциемии.

В Европе для длительного лечения гиперкальциемии применяют также производные клодроновой и памидроновой кислот для приема внутрь.

Сравнительная оценка эффективности дифосфонатов затруднена из-за применения разных схем лечения. Успешность лечения зависит от дозы препарата и тяжести основного заболевания. При подборе и коррекции схемы лечения ориентируются на исходный уровень и скорость снижения уровня кальция в сыворотке. Памидронат натрия, в отличие от этиодроната натрия, устраняет гиперкальциемию при приеме внутрь. При в/в введении оба препарата хорошо переносятся, побочные эффекты незначительны. Основной недостаток всех дифосфонатов – кратковременность действия, поэтому при длительном лечении гиперкальциемии требуется их постоянное введение. Масштабные проспективные исследования эффективности длительного применения дифосфонатов не проводились. В одном из клинических центров показали, что длительное применение этиодроната натрия может нарушать минерализацию костей и вызывать остеомаляцию.

Для лечения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреозе чаще всего применяют памидронат натрия. Однократное в/в введение 60-90 мг препарата позволяет нормализовать уровень кальция на срок до нескольких недель у 80-100% больных.

Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.
Диф. диагностика. Лечение

Дата добавления: 2014-12-16