Этиология и патогенез

Аутоиммунный тиреоидит

Лечение

В острой фазе рекомендуется прием глюкокортикоидов (преднизолон и др.), а при легкой степени – нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен, ибупрофен в обычных лечебных дозах). Терапию преднизолоном начинают с больших доз по 30-40, иногда 50 мг в сутки и постепенно снижают по 5-10 мг каждые 10 дней. Длительность лечения составляет 1-1,5 (лишь иногда до 2 месяцев и более). Контролем эффективности лечения, помимо болевого синдрома, который под влиянием преднизолона исчезает уже на 2-3-й день лечения, является СОЭ. У некоторых больных при очередном уменьшении дозы симптомы подострого тиреоидита (в первую очередь болевой синдром) могут рецидивировать, что диктует увеличение лечебной дозы препарата и продолжение терапии. В литературе можно встретить рекомендации по назначению антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов йода, тиреостатиков и даже облучения щитовидной железы. Установлено, что их применение на течение патологического процесса никак не влияет, поэтому их применение нецелесообразно. Более того, прием антитиреоидных препаратов или облучение щитовидной железы может привести к гипотиреозу. Явления тиреотоксикоза, которые встречаются в первые дни заболевания, не требуют специальной терапии и проходят самостоятельно. При выраженном тиреотоксикозе показано назначение b-блокаторов. Хирургическое лечение не показано.

Аутоиммунный (лимфоматозный) тиреоидит описан Х. Хасимото в 1912 г., который, изучая гистологически щитовидную железу, выявил изменение специфического морфологического строения железы с обязательным наличием 4 характерных признаков: диффузная инфильтрация железы лимфоцитами; специфическое образование лимфоидных фолликулов; деструкция эпителиальных клеток и пролиферация фиброзной (соединительной) ткани, которая замещает нормальную структуру щитовидной железы. Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40-50 лет.

Аутоиммунный тиреоидит является наиболее частым из всех заболеваний щитовидной железы. В общей популяции на каждые 10-30 взрослых женщин приходится 1 случай заболевания аутоиммунным тиреоидитом. Если частота клинически явного аутоиммунного тиреоидита составляет 1-1,38%, то наличие антител к пероксидазе выявляется в 10% у практически здоровых взрослых женщин и в 5,3% у практически здоровых мужчин.

Антитела к щитовидной железе в сыворотке крови больных, страдающих аутоиммунным тиреоидитом, впервые были обнаружены в 1956 г. В дальнейшем установлено, что при этом заболевании выявляются антитела к тиреоглобулину, к пероксидазе щитовидной железы (микросомальному антигену) и др.

Титр антитиреоидных антител при аутоиммунном тиреоидите зависит от активности аутоиммунного процесса и может снижаться по мере увеличения длительности заболевания. Одного лишь наличия антитиреоидных антител еще недостаточно для повреждения структуры щитовидной железы. Для проявления цитотоксических свойств эти антитела должны кооперироваться с Т-лимфоцитами. Поэтому развитие аутоиммунного тиреоидита невозможно объяснить лишь механизмами гуморального иммунитета. Имеются многочисленные данные, подтверждающие участие механизмов клеточного иммунитета в патогенезе заболевания.

Для развития аутоиммунного процесса в щитовидной железе недостаточно одного факта высвобождения антигенов в кровь, как считалось раньше.

Известно, что все клетки организма имеют иммунологическую толерантность, которая приобретается в перинатальный период при контакте неполовозрелых лимфоцитов с собственными антигенами. Различные отклонения этих процессов в такой критический период и образование отдельных клонов Т-лимфоцитов (дефект Т-супрессоров), способных взаимодействовать с собственными антигенами щитовидной железы, могут быть причиной нарушения такой толерантности и в последующем вести к развитию аутоиммунных заболеваний.

Вероятно, что внутренний фактор наследования аутоиммунных заболеваний связан с наличием таких клонов Т-лимфоцитов. Для реализации наследственной предрасположенности к развитию аутоиммунного заболевания щитовидной железы необходимы дополнительно внешние факторы (вирусы, различные инфекции, лекарственные и другие ксенобиотики), которые активируют Т-хелперы, которые, в свою очередь, вовлекают в своеобразную цепную реакцию тиреоидспецифические В-лимфоциты. Т-киллеры в кооперации с антитиреоидными антителами атакуют эпителиальные клетки фолликулов, способствуя их деструкции, что приводит к уменьшению функциональных элементов щитовидной железы. При этом локально образующиеся цитокины и лимфокины также обладают цитотоксичностью и участвуют в процессах деструкции щитовидной железы.

Патогенетическое значение различных антитиреоидных антител неодинаково. Антитела к тиреоглобулину имеют, по всей вероятности, наименьшее значение в нарушении структуры щитовидной железы.

Антитела к тиреоидной пероксидазе играют важную роль в патогенезе данного заболевания. Постоянно выявляется прямая корреляция между титром этих антител и гистологическими изменениями в щитовидной железе, которые имеются при аутоиммунном тиреоидите. По данным N. Amino и H. Tada (1995), они выявляются у здоровых женщин в 10%, а у здоровых мужчин – в 6% случаев.

Наряду с образованием перечисленных аутоантител, происходит активирование образования антител к рецептору ТТГ. Образуются как тиреоидстимулирующие антитела, выявляемые в значительно меньшем титре и лишь у незначительного количества больных, по сравнению с больными, страдающими диффузным токсическим зобом, так и ТТГ-блокирующие антитела. Наличие таких антител приводит к развитию атрофического аутоиммунного тиреоидита и гипотиреозу.

Изучение генов системы HLA показывает, что аутоиммунный тиреоидит сочетается с генами HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-DR5.

При аутоиммунном тиреоидите гистологически обнаруживается диффузная (иногда очаговая) инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами и плазматическими клетками (слайд 3). При этом фолликулы щитовидной железы разрушены и базальная мембрана таких фолликулов повреждена. Для этой патологии характерно наличие больших эпителиальных оксифильных клеток, получивших название клеток Ашкенази, которые могут встречаться и при других заболеваниях щитовидной железы. Наряду с лимфоидной инфильтрацией, встречаются очаги фиброза, который по мере длительности заболевания занимает все больший процент в гистологической структуре щитовидной железы.

Дата добавления: 2014-12-16