Взаимоотношения врача и больного в психотерапии. 2 страница

Вторжение знахарства в пограничные с психотерапией области привлекает в этико-деонтологическом плане внимание к ряду вопросов. В своем становлении в качестве науки психотерапия должна решить сегодня важнейшую задачу — определить границы собственных возможностей и действовать в их пределах. Вместе с тем в реальных условиях своего развития она все еще способствует возникновению различного рода фантазий и нереалистических отношений, которые исчезают лишь по мере накопления знаний и опыта. Врачей, которые с удивительным легкомыслием направо и налево обещают больным легкое выздоровление, еще Мериме называл «торговцами надеждой». И это отнюдь не противоречит положению о том, что психотерапия в различных ее формах должна включаться в систему лечебно-реабилитационных воздействий при различных заболеваниях, в том числе органической природы. Она необходима также пациентам с прогрессирующими и даже смертельными заболеваниями. В этическом плане речь идет лишь о постановке психотерапевтом клинически ясных целей не только для себя, но и в отношении пациента.

Сучетом современного этапа развития психотерапии следует признать противоречащим медицинской этике использование таких методик, которые хотя и дают временный эффект, но являются псевдонаучными по своей природе или по своему обоснованию, поскольку в конечном счете это тормозит превращение психотерапии в подлинно научную дисциплину. Как не вспомнить слова Кречмера о том, что «современному врачу отвратительна роль волшебника». Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с требованиями психотерапевтической науки следует рассматривать как важнейший этический аспект деятельности психотерапевта.

Ряд этических вопросов связан с влиянием взаимоотношений врача и больного на диагностику, ход лечения, его завершение. Не отрицая роли объективных клинических проявлений, позволяющих дифференцировать, например, группу пограничных состояний, нужно подчеркнуть влияние на диагностику отношения врача к больному. Отрицательное отношение (спонтанное или под влиянием родственников) может «обеспечить» диагноз психопатии, а сочувствие больному, эмоциональное принятие его ведет к постановке диагноза невроза.

С улучшением психотерапевтической помощи возрастает проблема зависимости больного от психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой зависимости в не меньшей степени, чем иные лекарственные средства. В условиях преимущественно оплачиваемой психотерапевтической помощи эта проблема обостряется. Тех, кто считает, что им нужна психотерапия, с тревогой пишет Шепард, легче всего эксплуатировать: это слабые, неуверенные, одинокие, нервные люди, чье отчаяние порой настолько велико, что они готовы сделать и оплатить что угодно, лишь бы немного улучшить свое состояние. И далее автор пишет, что психотерапия — это ограниченная профессия тех специалистов, кто прошел соответствующую подготовку и желает придерживаться надлежащего этического кодекса.

В процессе лечения психотерапевт может оказаться в определенной неосознанной зависимости от пациента, поскольку общение с ним может повышать его самооценку, способствовать самоутверждению. Одна из профессиональных болезней психотерапевта — его желание выступать в роли пророка и волшебника; он не всегда учитывает границы своих возможностей. На практике это приводит к инфантилизации больного, затягиванию лечения, формированию, в свою очередь, зависимости больного от врача. Стремление к сохранению и повышению своего личного и профессионального престижа «за счет больных» приводит также к тому, что психотерапевт может «пережать» болезненные аспекты личности больного и не уделить должного внимания здоровым, «сильным» ее сторонам, которые могут явиться опорными точками на пути выздоровления пациента. Цель лечения не в предоставлении пациенту механических или психических «протезов», а в обеспечении его к моменту окончания психотерапии средствами для самостоятельной борьбы с трудностями, реализации своих жизненных целей.

Следует коснуться также границ и целесообразности раскрытия психотерапевтом своей личности перед пациентом. Степень раскрытия может быть различной: от сообщения о себе отдельных демографических данных до полного самораскрытия, включая даже не связанные с процессом психотерапии переживания и проблемы. Каждый поступок психотерапевта содержит в той или иной мере элемент самораскрытия. Важно эффективно использовать психотерапевтическое воздействие для реализации различных способов как преднамеренного, так и непроизвольного раскрытия. Вейнер приводит классификацию типов самораскрытия в зависимости от определяющего аспекта:

1) чувства — в данном контексте они означают эмоциональную реакцию «здесь и сейчас» на конкретного пациента или событие (например: «Вы мне нравитесь»);

2) аттитюды (к определенным явлениям) — повторяющиеся чувства в аналогичных ситуациях («Мне нравятся блондинки»);

3) мнения — суждение о пациенте или явлении («Вы можете нравиться»);

4) формулировки — обоснование суждения о пациенте в связи с его биографией («Вы нравитесь потому, что...»);

5) ассоциации — мысли, возникшие в связи с обсуждаемым моментом («Ваш поступок (или внешность) вызвал у меня воспоминание о...»);

6) фантазии — более сложные формы ассоциаций («Мысленно я представляю Вас и его (ее) и то, как Вы встречаетесь после этой беседы и обсуждаете...»);

7) пережитый опыт — реально обоснованная ассоциация, связанная с затронутой темой («Это напоминает мне то, что я пережил...»);

8) тело — мимика, жесты, телодвижения как невербальные типы самораскрытия, сопутствующие словам или заменяющие их;

9) история («Я родом из Нью-Джерси»);

10) отношение к окружающим («Я реагирую так же, когда моя жена...»);

11) окружающие («Моя жена...»).

Управляемое самораскрытие имеет место, когда психотерапевт выступает в качестве модели поведения для пациента. Самораскрытие может быть полезным и в случае признания психотерапевтом своих ошибок в применении тех или иных приемов, если это было замечено пациентом. Однако чрезмерное увлечение самораскрытием может причинить ущерб процессу психотерапии. Самораскрытие психотерапевта противопоказано, если оно несвоевременно, в частности если Я больного является недостаточно зрелым или если у больного негативное эмоциональное отношение к психотерапевту. В этих случаях пациент может использовать раскрытие врача для его дискредитации как сопротивление психотерапии.

Самораскрытие психотерапевта может быть применено с учетом соответствующей потребности пациента в определенный момент и в условиях контролируемой спонтанности. С помощью самораскрытия психотерапевт может успокоить и эмоционально поддержать, внушить и интерпретировать, создать чувство взаимопонимания, предоставить пациенту модель собственного поведения для идентификации.

В системе взаимоотношений врач-пациент используется относительно новое понятие в психотерапии, обозначаемое как «комплайенс» (от англ. complianse — согласие). Первично оно возникло как представление о согласии пациента принимать назначенные врачом-психиатром лекарства, но в дальнейшем распространилось на согласие выполнять любые терапевтические рекомендации, и наконец превратилось в более сложное понятие в системе врач — метод лечения — пациент, которое привлекает внимание различных специалистов, прежде всего психологов, социологов и врачей.

Психотерапевтический контракт. В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают, а некоторые параметры указанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность, директивность, эмпатичность, искренность психотерапевта, подвергаются определенным испытаниям. Для оптимального решения этих проблем и индивидуализации психотерапии возможно заключение так называемого психотерапевтического контракта — «контрактная (договорная)» модель взаимоотношения «психотерапевт-пациент». С одной стороны, психотерапевтический контракт соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой — он позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Понятия «контракт» и «искусство врачевания» кажутся малосовместимыми. Однако структура психотерапевтического контракта может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием.

Психотерапевт и пациент могут с большим удовлетворением и мотивацией приступить к лечению на основе соглашения (контракта, договора) относительно общего понимания болезни и стратегии лечения. Это соглашение определяется нередко уже в течение первой беседы, хотя, может быть, и не в прямой форме. При этом имеются в виду и вопросы структуры контракта: степень подчинения пациента психотерапевту и характер эмоциональной дистанции между ними. Врач с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии прогнозирует выраженность эмпатической коммуникации, а также определяет оптимальный уровень власти в отношении больного, то есть какой объем ответственности за ход и результаты лечения каждый из них будет нести. В условиях платного лечения пациент, выбирая психотерапевта, как бы «нанимает» его. Он полагает, что заключение контракта гарантирует ему квалифицированную помощь, удобство и доступность (четкое расписание посещений), право прервать курс лечения и найти другого психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Последний предъявляет пациенту требование сотрудничать в процессе терапии, выполнять соответствующие лечебные рекомендации и правила, вести здоровый образ жизни.

При партнерском типе поведения психотерапевта от пациента ожидается активное участие в психотерапии, ответственность, самостоятельность; при авторитарном руководстве участие пациента в планировании лечения ограничено. Между тем психотерапевтический контракт требует согласования с пациентом лечебного плана, обсуждения и принятия общего понимания болезни, целей терапии, ее методов, частоты посещений, длительности и предполагаемых результатов лечения. Пациент имеет возможность совместить условия лечения, ожидаемые результаты и его стоимость, принять решение о «заключении контракта». Психотерапевт, исходя из своих возможностей и предпочтений, прогноза успешности терапии, приходит к решению о принятии пациента на лечение, он может предложить пациенту заключить контракт на 3-5 посещений, после чего при наличии взаимной удовлетворенности ходом лечения оно продолжается.

Психотерапевтический контракт может быть рассмотрен с позиций оценки его психотерапевтической полезности. Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного его участия в терапии. Одной из причин недостаточного доверия больного может быть игнорирование психотерапевтом его концепции болезни, отсутствие согласованности в их представлениях о ней. При руководящем стиле психотерапевт задает много прямых вопросов, порой не дает пациенту возможности до конца высказаться, перебивает его; при психотерапевтическом контракте в случае партнерского разделения ответственности психотерапевт предоставляет пациенту эти возможности. Что касается учета при психотерапевтическом контракте лечебных механизмов в эмоциональней сфере, то пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи и душевной опоре, но и в своеобразном дружеском отношении. Необходимо умение слушать пациента, чтобы понимать, о чем наиболее существенном он хотел бы говорить, что в данный момент более всего его тревожит. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оптимального психотерапевтического контракта, достигается обоюдным влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. Невербальное поведение психотерапевта (мимика, жесты, интонации голоса) обычно оказывают на пациента не меньшее влияние, чем его слова. Является ли истинной эмпатическая коммуникация при психотерапевтическом контракте? Объединение понятий контракта (договор, соглашение, купля-продажа) и эмпатической коммуникации может вызвать сомнение. Однако развитое систематической подготовкой и тренингом в области психотерапии такое ролевое поведение в практической деятельности (и в условиях платной медицинской помощи) постепенно становится частью личности психотерапевта. Лечебные механизмы психотерапевтического контракта в мотивационно-поведенческой сфере заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет оптимизировать его мотивацию к лечению.

Психотерапевт может предложить три целевые стратегии психотерапии: 1) реконструкция внутреннего мира личности пациента — коррекция неадекватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения; 2) реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования; 3) непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга. Если первая стратегия требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабильные результаты психотерапевтической работы, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, но она часто приводит к временным и нестабильным результатам. При психотерапевтическом контракте пациент должен иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью психотерапевта соответствующую стратегию психотерапии.

Врачу следует знать и контролировать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, потребности и проблемы. Неосознаваемая потребность психотерапевта в одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям, критике и агрессивности со стороны больного затрудняют установление надлежащего контакта. В условиях платной медицинской помощи при психотерапевтическом контракте некоторые пациенты могут прямо или косвенно заявить психотерапевту о несоответствии затраченных денежных средств результатам лечения. Врачи, имеющие выраженную потребность в признании собственного совершенства, «всемогущества» («Я должен любого вылечить»), не осознающие и не контролирующие ее, могут испытывать хронический стресс, фрустрировать себя и пациентов.

Психотерапевтический контракт направлен на повышение эффективности лечения, творческий рост психотерапевта, большую свободу для пациента в выборе врача, повышение престижа здоровья. В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Механизмы такого контроля могут действовать через больничные кассы.

Синдром эмоционального сгорания. В последние годы в англоязычной литературе исследовался так называемый «синдром эмоционального сгорания» (СЭС) как специфический вид профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с клиентами и пациентами при оказании профессиональной помощи.

Термин «burnout» («эмоциональное сгорание») был предложен американским психиатром Фрейденбергом в 1974. При переводе английского термина «burnout» на русский язык отечественными авторами использовались два варианта перевода: «эмоциональное перегорание» и «эмоциональное сгорание».

Бойко указывает, что СЭС — это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на определенные психотравмирующие воздействия. Маслах, одна из ведущих специалистов по исследованию СЭС, детализирует проявления этого синдрома: 1) чувство эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, какэто было прежде); 2) дегуманизация (тенденция к развитию негативного отношения к клиентам); 3) негативное самовоспитание в профессиональном плане — недостаток чувства профессионального мастерства.

После того, как феномен стал общепризнанным, закономерно возник вопрос о факторах, играющих существенную роль в СЭС — личностном, ролевом и организационном.

Личностный фактор. Проведенные исследования показали, что такие переменные, как пол, возраст, семейное положение, стаж данной работы в разной мере связаны с уровнем СЭС. Так показано, что у женщин в большей степени развивается эмоциональное истощение, чем у мужчин. Отсутствует связь мотивации и развития СЭС (удовлетворенность оплатой труда) при наличии корреляций со значимостью работы как мотивом деятельности, удовлетворенностью профессиональным ростом. Испытывающие недостаток автономности («сверхконтролируемые») более подвержены «сгоранию».

Фрейденберг описывает «сгорающих» как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, идеалистов, ориентированных на людей, и — одновременно — неустойчивых, интровертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичные), «пламенных» и легко солидаризирующихся. Махер пополняет этот список «авторитаризмом» и низким уровнем эмпатии. Бойко указывает следующие личностные факторы, способствующие развитию СЭС: склонность к эмоциональной ригидности, интенсивная интериоризация (восприятие и переживание) обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности, наличие нравственных дефектов и дезориентация личности.

Ролевой фактор. В обследовании психотерапевтов получены значимые корреляции между ролевой конфликтностью, ролевой неопределенностью и «сгоранием». Работа в ситуации распределенной ответственности ограничивает развитие СЭС, а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке. Способствуют развитию СЭС те профессиональные ситуации, при которых совместные усилия не согласованы, нет интеграции действий, имеется конкуренция, в то время как результат зависит от слаженных действий.

Организационный фактор. Развитие СЭС связано с наличием хронической напряженной психоэмоциональной деятельности: интенсивное общение, подкрепление его эмоциями, интенсивное восприятие, переработка и интерпретация получаемой информации и принятие решений. Другой фактор развития СЭС — дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера. Это — нечеткая организация и планирование труда, недостаточность необходимых средств, наличие бюрократических моментов, многочасовая работа, имеющая трудноизмеримое содержание, конфликты как в системе «руководитель-подчиненный», так и между коллегами. Выделяют еще один фактор, обусловливающий СЭС — психологически трудный контингент, с которым имеет дело профессионал в сфере общения (тяжелые и умирающие больные, пациенты с тяжелыми психическими отклонениями, эмоциогенный характер работы с детьми, страдающими различными заболеваниями).

Большинство исследователей акцентируют внимание на фазах СЭС, которые рассматриваются с позиций стресса Селье.

I фаза — «напряжения». Полученные данные свидетельствуют, что наличие тревожного напряжения, которое служит предвестником и запускающим механизмом в формировании СЭС и сопровождается ощущением тревожности, снижением настроения, было выявлено у 50 % врачей-психотерапевтов. В качестве основных причин, провоцирующих развитие СЭС, у врачей-психотерапевтов могут быть отмечены прежде всего профессиональные факторы: это трудноизмеримое содержание работы, наличие психоэмоциональных перегрузок, отсутствие четких обязанностей, свойственные для работы психотерапевта. Наличие таких личностных факторов, как повышенная ответственность, высокая степень эмоциональной вовлеченности в проблемы пациентов, характерные для врачей-психотерапевтов, по-видимому, могут способствовать увеличению напряжения, как «запускающего» механизма формирования СЭС.

При рассмотрении отдельных симптомов этой фазы (диаграмма 2) наиболее высокими являются показатели по симптому «переживания психотравмирующих обстоятельств» (Козина). Данный симптом проявляется в осознании психотравмирующих факторов профессиональной деятельности, невозможности что-либо изменить, накоплении раздражения и отчаяния. Второе место по степени выраженности занимает симптом «тревога, депрессия». Этот симптом обнаруживается в связи с профессиональной деятельностью в особо осложненных обстоятельствах, побуждающих к эмоциональному сгоранию, как средству психологической защиты.

Фаза «Напряжения»
1. Симптом «переживания психотравмирующих обстоятельств».	12,6
2. Симптом «неудовлетворенности собой».	7,4
3. Симптом «загнанности в клетку» (или «неразрешимости ситуации»).	8,2
4. Симптом «тревоги и депрессии».	11,1
(выраженное проявление симптома — 8,9)
Фаза «Сопротивления»
1. Симптом «неадекватного эмоционального реагирования».	13,6
2. Симптом «эмоционально-нравственной дезориентации».	8,6
3. Симптом «расширения сферы экономии эмоций».	8,8
4. Симптом «редукции профессиональных обязанностей».	16,6
(наличие симптома — 8,5; выраженное проявление симптома — 16,5)
Фаза «Истощения»
1. Симптом «эмоционального дефицита».	6,3
2. Симптом «эмоциональной отстраненности».
3. Симптом «личностной отстраненности».	7,3
4. Симптом «психосоматических и психовегетативных нарушений».	8,8
(наличие симптома — 8,7)

Диаграмма 2. Соотношение симптомов в трех фазах «синдрома эмоционального сгорания» у врачей-психотерапевтов (по методике Бойко).

II фаза — «сопротивления». Действие этой фазы прослеживается с момента появления напряжения, как только человек начинает осознавать его наличие, он стремится избежать действия эмоциональных факторов с помощью полного или частичного ограничения эмоционального реагирования в ответ на конкретные психотравмирующие воздействия.

Ограничения диапазона и интенсивности включения эмоций в процессе профессионального общения отмечали 81,2 % врачей-психотерапевтов, причем 25 % из них отмечали сформировавшуюся фазу сопротивления, то есть близкую к тотальной редукции эмоций. Степень ограничения эмоционального реагирования значительно превышала имеющееся напряжение, что свидетельствует как о высокой степени психологической защиты, так и о наличии неадекватной «экономии эмоций», ограничении эмоциональной отдачи, упрощении и сокращении процесса общения между врачом-психотерапевтом и пациентом.

Одним из доминирующих симптомов этой фазы является симптом «неадекватного избирательного реагирования». Для таких лиц характерен профессиональный навык экономии эмоций, ограничение эмоциональной отдачи за счет выборочного, менее интенсивного реагирования в ходе рабочих контактов, что свидетельствует о высоком уровне профессионализма. Второй доминирующий симптом «редукции профессиональных обязанностей» также достаточно выражен у врачей-психотерапевтов, то есть для них характерно использование в профессиональной деятельности упрощения процесса общения, стремление облегчить, сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат.

III фаза — «истощения». Характеризуется падением общего энергетического тонуса. Эмоциональная защита в форме СЭС становится неотъемлемым атрибутом личности. Наличие эмоционального истощения было отмечено у 18,7 % врачей-психотерапевтов, причем выраженная степень эмоционального истощения («эмоциональное сгорание») — у 6,2 % врачей-психотерапевтов. Доминирующих симптомов в этой фазе выявлено не было.

Для врачей-психотерапевтов характерно наличие высокого уровня эмоционального напряжения, но благодаря высокой способности к сопереживанию, сочувствию, а также использованию различных способов сопротивления, как методов психологической защиты, им удается избежать появления эмоционального истощения.

В различных направлениях психотерапии для оптимизации процесса взаимоотношения врача-психотерапевта и больного в последние десятилетия получили распространение разные виды тренинговых методов подготовки и совершенствования психотерапевтов: интерперсональный вариант тренинга, терапевтический тренинг, балинтовские группы, котерапевтическая и супервизорская модели.

Тренинговые занятия способствуют выработке необходимых для успешной работы врачей-психотерапевтов личностных качеств и предотвращения профессиональной их деформации, в частности в виде «синдрома эмоционального сгорания».

Контрольные вопросы

1. Понятия «перенос» и «контрперенос» относятся к следующим направлениям психотерапии:

1) когнитивной;

2) позитивной;

3) психодинамической;

4) гуманистической.

2. В «триаду Роджерса» входят все элементы, кроме:

1) аутентичности;

2) директивности;

3) безусловной положительной оценки (принятия) пациента;

4) эмпатии.

3. Вид эмпатии, являющийся возможной причиной быстрого развития «синдрома эмоционального сгорания»:

1) предикативный;

2) эмоциональный;

3) когнитивный;

4) все перечисленные.

Дата добавления: 2014-11-29