Иммунокоррекция, иммунореабилитация 7 страница

- анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, сывороточная болезнь.

Следует отметить, что в указанных инструкциях стабильные проявления аллергического заболевания (локализованные кожные проявления, скрытый бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии. В связи с этим возрастает значение подготовительного этапа к вакцинации.

Нами апробированы и могут быть рекомендованы варианты подготовки к вакцинации детей с аллергодерматозами и респираторными аллергозами. Разница в подготовительных мероприятиях обусловлена характером течения аллергического заболевания, длительностью ремиссии, возрастом ребенка.

В частности, детям до трех лет с подострым течением атопического дерматита или остаточными явлениями, со скрытым бронхоспазмом первую вакцинацию проводят на фоне приема следующих препаратов:

- витаминов В₅, В₆ два раза в день 1-2 недели до

вакцинации и 2 недели после нее;

- антигистаминных средств 2-3 раза в день в течение 4-5 дней до и 5-6 дней после вакцинации;

- препаратов кальция (глюконат, хлорид) 3 раза в день за 1 неделю до и в течение 7-8 дней после вакцинации;

- одного из эубиотиков (бифидумбактерина, бифекола, бактисубтила и т.д.) 2-3 раза в день в течение 5-7 дней до и 7-12 дней после вакцинации.

Местно можно рекомендовать повязки с нафталановой мазью, цинковой пастой, III фракцией АСД - в течение 1 недели до и после вакцинации.

При необходимости некоторым детям схему лечения можно менять, в частности, вместо эубиотиков назначать 5 % раствор интала по 50-70 мл 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды в течение 7-10 дней до и 2-х недель после вакцинации. В этом случае желательно подключить также абомин 3 раза в день в течение того же периода времени.

При торпидном течении аллергодерматоза в качестве подготовки к вакц инации ребенка можно рекомендовать курс энтеросорбции. В частности, энтеродез по 50 мг/кг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней до и после вакцинации. Разовую дозу препарата разводят в 50-70 мл воды и дают за 1-1,5 часа до еды. Неплохой эффект можно получить и применяя активированный уголь по 0,5 г / 10 кг 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды или всю суточную дозу дать ребенку на ночь или утром натощак за 2-2,5 часа до еды. Лечение активированным углем проводить в течение всего вакцинального периода (не менее 40 дней).

Если в поствакцинальном периоде нет клинического ухудшения аллергодерматоза, то все последующие введения вакцины продолжать на фоне указанной лекарственой терапии.

В случае неэффективности назначенной терапии или ухудшении состояния схема лечения может быть изменена. Базисным препаратом должен явиться один из стабилизаторов клеточных мембран - задитен, кетотифен, астафен. Курс лечения указанными препаратами длительный и составляет 3-4 месяца до вакцинации и 2-3 месяца после ее проведения.

Помимо этого подключают один из антимедиаторных препаратов в возрастной дозе 3 раза в день в течение 3 недель до и 7-10 дней после вакцинации (через каждые 10 дней препарат менять).

В этот период ребенку в качестве подготовки назначают один из эубиотиков 3 раза в день, начиная за 3-4 недели до вакцинации и заканчивая спустя 2 недели после прививки. Параллельно с эубиотиками необходимо применять ферменты (абомин, панкреатин и т.д.).

В указанную схему лечения у детей с длительным и тяжелым течением дерматита можно дополнительно включить активированный уголь на ночь не менее, чем за 3 недели до вакцинации. Для стимуляции функции надпочечников - глицирам 2 раза в день в возрастных дозах за 3 недели до прививки и в течение 1-2 недель после нее. Местно - мазевые повязки с гормональными мазями в течение 3-5 дней до вакцинации, а затем негормональные мази.

У детей старше трех лет с явлениями аллергодерматоза подготовка к вакцинации включает применение:

- стабилизаторов мембран тучных клеток, например, задитена 2 раза в день за 1 месяц до вакцинации и 3-4 месяца после нее;

- антигистаминных препаратов в течение 5-6 дней до и после вакцинации;

- препаратов кальция 3 раза в день 5-6 дней до и после вакцинации;

- ферментотерапии (фестал, панзинорм, панкреатин, мезим - форте) в течение 1 недели до и после прививки;

- желчегонных препаратов за две недели до вакцинации;

- активированного уголя в течение 1-2 недель до и 3-4 недель после вакцинации;

- местно - мазевые повязки.

В тех случаях, когда встает вопрос о вакцинации детей с респираторными аллергозами или аллергодерматозами спустя 1-2 месяца от начала ремиссии, предвакцинальная подготовка значительно облегчается. Детям рекомендуется применение антигистаминных средств и препаратов кальция 2 раза в день за 7-10 дней до вакцинации. В некоторых случаях дополнительно назначаются желчегонные средства, энтеросорбенты, ферментные препараты.

Если у ребенка с аллергопатологией ремиссия основного заболевания длится от 3 до 6 месяцев, то вакцинацию следует проводить на фоне предварительной витаминотерапии (витамины В₅, В ₆) в течение 1-2 недель до и 2 недель после прививки. Кроме того, таким детям целесообразно назначать антигистаминные средства за 4-5 дней до и коротким курсом после вакцинации.

При длительности ремиссии аллергического заболевания в течение 7 месяцев и более ребенка следует прививать, предварительно назначив лишь антигистаминные средства на 4-5 дней до и после вакцинации.

5.6.1. Схема иммунизации детей.

Учитывая практическую значимость вакцинопрофилактики у детей, приводим выдержку из приказа МЗМП РФ и Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ N235/130 от 2.11.94 г.

Схема иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка

----------------T------------T-------------------T-------------------------

Вид иммунизации ¦ Вакцинация ¦ Сроки ревакцинации¦ Примечание

¦ ¦ 1 2 3 4¦

----------------+------------+-------------------+-------------------------

Против коклюша, ¦ 3 месяца ¦ через ¦ Вакцинация может прово-

дифтерии и ¦ 4,5 месяца ¦ 12-18 мес. ¦ дится одновременно с

столбняка ¦ 6 месяцев ¦ после за- ¦ вакцинацией против по-

АКДС-вакцина ¦ ¦ конченой ¦ лиомиелита.

¦ ¦ вакцинации ¦

¦ ¦ ¦ Ревакцинация проводится

¦ ¦ ¦ однократно.

----------------+------------+-------------------+-------------------------

Против дифтерии ¦ 3 месяца ¦ через 6-9 ¦ Вакцинация может прово-

и столбняка ¦ 4,5 месяца ¦ мес. после ¦ диться одновременно с

АДС-анатоксин ¦ ¦ законченной ¦ вакцинацией против по-

¦ ¦ вакцинации ¦ лиомиелита.

¦ ¦ ¦ Ревакцинация проводиться

¦ ¦ ¦ однократно.

----------------+------------+-------------------+-------------------------

Против дифтерии ¦ 6-7 лет ¦ 16-17 лет ¦ Ревакцинация проводится

и столбняка ¦ (перед ¦ ¦ однократно.

АДС-М-анаток- ¦ поступ- ¦ ¦ Взрослым лицам ревакци-

син ¦ лением в ¦ ¦ нация проводится одно-

¦ школу) ¦ ¦ кратно каждые 10 лет.

----------------+------------+-------------------+-------------------------

Против дифтерии ¦ ------- ¦ 11-12 лет ¦ Ревакцинация проводится

АД-М-анатоксин ¦ ¦ ¦ однократно

----------------+------------+-------------------+-------------------------

При иммунизации детей по индивидуальным графикам интервал между первой и второй ревакцинацией должен быть не менее 4 лет, а между последующими ревакцинациями он не должен превышать 5 лет.

ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ В РЕГИОНЕ

Внедрение достижений современной иммунологии в практику здравоохранения становится одной из важных задач медицины. Активный процесс формирования иммунологической службы идет, практически, во всех регионах России.

На организацию такой службы в Смоленской области оказали влияние несколько факторов. В Смоленской государственной медицинской Академии под руководством профессора А.С.Шевелева за последние десятилетия была создана школа иммунологов и подготовлены кадры, способные работать в клинической иммунологии.

Кроме того, целый ряд документов руководящих органов здравоохранения, в частности, об организации кафедр иммунологии и аллергологии в высших учебных заведениях, об организации лабораторий клинической иммунологии, были нацелены на развитие иммунологической службы.

В Смоленске клиницисты иммунологи-аллергологи работают более шести лет. За это время сформировалась высокоспециализированная служба клинической иммунологии, организационная структура которой отвечает традиционным канонам. Нами разработана и внедрена в практику схема организации указанной службы, которая вводилась поэтапно и функционирует с 1988 года. Она складывается из поликлинического звена, специализированного стационара иммунологического профиля, лаборатории клинической иммунологии, кафедры клинической иммунологии и аллергологии СГМА.

На сегодняшний день схема строения службы клинической иммунологии выглядит следующим образом.

Рис. 1 Схема организации службы клинической иммунологии и аллергологии в областном центре

-------------------- г======================= ------------------

¦Главный специалист +-----¦ ¦--------+ Подготовка ¦

¦области ¦-----¦ ВЫСШЕЕ ЗВЕНО ¦ ¦ кадров ¦

L--------------------¦ ---¦ ¦ L------------------

--------------------¦ ¦ -¦ ¦-------------------

¦Консультативный +- ¦ ¦L======T========T=======- ¦

¦центр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------- ¦ ¦г======¦========¦======= -----------+------

-------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦

¦СТАЦИОНАР +--- ¦¦ ПЕРВИЧНОЕ ЗВЕНО ¦ ¦ Р Н О И ¦

L-------------------- ¦¦ ¦ ¦ ¦

-------------------- ¦¦ ¦ L------------------

¦Областная +-----L==T========T========T==-

¦лаборатория ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------- ---- ¦ L----------------

---------------------------+------- --------------+------------

-----------+------------- ¦Городская детская ¦ ¦ЦРБ (иммунолог-аллерголог)¦

¦Городская поликлиника ¦ ¦поликлиника ¦ L---------------T-----------

¦для взрослых (иммунолог-¦ ¦(иммунолог- ¦ --------------+------

¦аллерголог) ¦ ¦ аллерголог) ¦ ¦Районная лаборатория¦

L------------------------- L------------------- L---------------------

Охарактеризуем подробнее каждое из звеньев указанной схемы.

ВЫСШЕЕ ЗВЕНО: 1. Главный специалист -врач-иммунолог-аллерголог

области (города)

2. Консультативный -врач-иммунолог-аллерголог

центр

3. Стационар -иммунологического профиля на

базе крупного многопрофильного

лечебного учреждения (област-

ная, городская больница) (врач-

иммунолог-аллерголог), либо

самостоятельное лечебное учрежде-

ние - центр клинической иммуно-

логии.

Центр должен включать (или иметь

тесные связи) с отделами фунда-

ментальной иммунологии, а также

иметь клинические отделы соответст-

вующих профилей, таких как аллер-

гологический, ревматологический,

терапевтический, педиатрический,

нефрологический, гематологический

и др. (рекомендации ВОЗ, 1993)

4. Областная

лаборатория - лаборатория клинической иммуно-

логии (врач-лаборант-иммунолог).

5. Звено обучения

и подготовки

кадров - кафедра клинической иммунологии

и аллергологии при медицинском ВУЗе

(преподавание общей иммунологии,

клинической иммунологии с аллерго-

логией, специализация через ин-

тернатуру, клиническую ординату-

ру, аспирантуру, циклы повышения

квалификации врачей, разработка и

внедрение новых методов диагности-

ки и лечения болезней иммунной

системы, научные исследования)

- подготовка среднего медицинского

персонала.

6. Отделение Российс- -научно-общественная и просвети-

кого научного об- тельская работа с врачами разных

щества иммунологов специальностей и населением

(РНОИ)

ПЕРВИЧНОЕ

ЗВЕНО: 1. Городские поликлиники - врач-иммунолог-аллерголог

(для взрослых и детей) (терапевт, педиатр)

2. ЦРБ - врач-иммунолог-аллерголог

(терапевт, педиатр)

3. Районная лаборатория - врач-иммунолог-лаборант

6.1 Нозологические формы, входящие в компетенцию врача-иммунолога-аллерголога.

Одним из основополагающих вопросов в организации службы клинической иммунологии, на наш взгляд, является вопрос о той нозологической нише, которую может занять клинический иммунолог-аллерголог. При решении этого вопроса, мы исходили из того, что с введением новой специальности, ни в коей мере не должна быть разрушена сложившаяся аллергологическая служба, а наоборот, опираясь на этот богатейший опыт, следует стремиться к логическому развитию, а не противопоставлению этих специальностей.

В настоящее время перечень основных форм иммунопатологии включает пять групп заболеваний, протекающих как на фоне недостаточности иммунной системы, так и с избыточным реагированием:

1. Иммунодефициты (врожденные и приобретенные).

2. Аллергические заболевания.

3. Аутоиммунные болезни.

4. Иммунопролиферативные расстройства (опухоли иммунной системы).

5. Болезни иммунных комплексов.

Претендовать на работу с больными столь разных нозологических форм клинический иммунолог общего профиля не может по той простой причине, что традиционно сложились специальности онкологов, гематологов, ревматологов, эндокринологов и др. В рамках этих специальностей также диагностируют, клинически наблюдают и лечат больных с иммунопролиферативными и аутоиммунными заболеваниями.

Клинический иммунолог общего профиля должен разбираться в основах иммунопатологии и иммунодиагностики данных заболеваний, однако лечение больного проводит соответствующий узкий специалист параллельно с врачом-иммунологом.

В настоящее время намечается тенденция формирования двух направлений в пределах специальности иммунолог-аллерголог: иммунолог-аллерголог общего профиля и иммунолог, занимающийся иммунопатологией в пределах нозологических форм: иммуногематолог, иммуноэндокринолог и т.д.

Практика показала, что основным контингентом больных, с которыми должен работать иммунолог-аллерголог общего профиля, являются больные с иммунодефицитами и аллергопатологией. Исходя из этого, а также с учетом практических потребностей здравоохранения, мы предлагаем разделение известных форм иммунопатологии на две большие группы:

1. Болезни и синдромы, диагностика, лечение, диспансеризация и профилактика которых полностью находятся в ведении иммунолога-аллерголога:

1) Врожденные иммунодефициты (Т-клеточные, гуморальные, эффекторных факторов защиты, комбинированные).

2) Аллергические заболевания (бронхиальная астма, поллинозы, крапивница, пищевая аллергия, атопический дерматит и др.).

2. Болезни и синдромы, диагностика, диспансеризация и профилактика которых частично находятся в ведении иммунолога-аллерголога, а лечение проводится в комплексе с другими специалистами:

1) Приобретенные (вторичные) формы иммунодефицитов, проявляющиеся болезнями-масками и возникающие под действием тех или иных причин (инфекционные заболевания, опухоли, стрессы, хирургические операции, травмы, массивные кровопотери, лучевое воздействие, нарушение питания и др.).

2) Аутоиммунные заболевания.

3) Иммунопролиферативные заболевания (опухоли иммунной системы с нарушением Т-, В-лимфоцитов, моноцитов, моноклональной гаммапатией).

Достаточно ясное осознание необходимости подобного разделения пришло с опытом практической работы. Такое разделение дало нам ряд преимуществ. Во-первых, четко очерченный перечень нозологических форм, где клинический иммунолог-аллерголог играет роль основного лечащего врача и не вступает в конфликтные взаимоотношения с другими специалистами.

Во-вторых, перечень аллергопатологии, диагностикой и лечением которой занимается клинический иммунолог-аллерголог оказался несколько шире, чем у аллергологов.

Этот перечень включает в себя также инфекционно-аллергическую бронхиальную астму, нейродермит, атопические синдромы при врожденных формах иммунодефицитов (синдром Вискота-Олдрича, селективная недостаточность Ig A, синдром Луи-Бар) и т.д.

В третьих, выделение II группы иммунопатологии, где клинический иммунолог-аллерголог выступает в роли консультанта, а не основного лечащего врача, дает основание для плодотворного сотрудничества с врачами специализированных стационаров.

В качестве сравнения нам хотелось бы привести перечень состояний, входящих в компетенцию клинического иммунолога, разработанный экспертами ВОЗ, Международного общества иммунологов, Международной ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов и представленный в качестве официального документа в 1993 году.

Основные примеры иммунопатологических состояний в рамках клинической иммунологии.

I. Иммунодефицитные заболевания:

- врожденные иммунодефициты,

- ВИЧ-инфекция,

- вторичные иммунодефициты (рак, лейкемия, пересадки органов и костного мозга, нарушения питания).

II. Аллергические болезни:

- аллергия к пыльце, шерсти животных, к другим экзогенным аллергенам, инсектная, пищевая, лекарственная.

III. Иммунологические заболевания с вовлечением респираторной системы:

- аллергический ринит, сенная лихорадка,

- бронхиальная астма,

- фиброз легких и связанные с ним нарушения.

IV. Системные заболевания соединительной ткани:

- синдромы васкулитов, включая грануломатоз Вегенера,

- СКВ,

- ревматоидный артрит,

- анкилозирующий спондилит,

- склеродермия,

- дерматомиозит,

- синдром Шегрена и др.

V. Иммунные эндокринопатии:

- аутоиммунный тиреоидит,

- аутоиммунный злокачественный диабет (1 тип),

- аутоиммунная первичная надпочечниковая недостаточность, - аутоиммунные полиэндокринопатии.

VI. Иммунологические заболевания с вовлечением гематопоэтических систем:

- аутоиммунная гемолитическая анемия,

- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,

- пернициозная анемия,

- нарушения плазматических клеток и др.

VII. Иммунологические заболевания с вовлечением нервной системы:

- рассеянный склероз,

- миастения гравис и др.

VIII. Неопластические заболевания и иммунная система:

- лейкемия лимфоидная,

- неоплазия, ассоциированная с иммунным дефицитом.

IX. Иммунологические заболевания, включающие другие органы и системы:

- аллергический дерматит и другие иммунологически опосредованные дерматиты,

- иммунологически опосредованные болезни почек,

- иммунологически опосредованные болезни ЖКТ,

- болезни иммунных комплексов.

X. Иммунотерапия рака.

XI. Трансплантация органов и костного мозга.

На наш взгляд внедрение в практику указанного перечня во многом зависит от уровня развития клинической иммунологии в стране.

6.2 Организация работы врача- иммунолога-аллерголога в условиях поликлиники.

В 1988 году на базе Смоленской городской детской поликлиники был впервые открыт иммуно-аллергологический кабинет. В настоящее время почти во всех детских поликлиниках работают врачи-иммунологи-аллергологи. Взрослым больным оказывается амбулаторная помощь - консультативная, диагностическая, лечебная - в центре иммуноаллергологии на базе городской многопрофильной больницы.

Нами разработаны и апробированы на практике основные задачи иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники и должностные обязанности врача и медсестры этого кабинета.

Основные задачи иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники:

1. Организация иммуно-аллергологической помощи населению, обслуживаемому данной поликлиникой.

2. Проведение комплекса диагностических мероприятий по формированию группы риска по иммуно- и аллергопатологии.

3. Организация и проведение иммунотерапии и разработка плана иммунокоррекции и иммунореабилитации больных иммуноаллергологического профиля.

4. Разработка схем и контроль за проведением иммунопрофилактики.

5. Диспансеризация больных с иммуноаллергопатологией.

6. Решение вопросов временной и стойкой утраты трудоспособности, инвалидности, организация врачебно-трудовой экспертизы.

6.2.1 Должностные инструкции врача кабинета иммуноаллергологии.

Врач кабинета - это высококвалифицированный терапевт, имеющий специальную подготовку по вопросам клинической иммунологии и аллергологии.

В обязанности терапевта-иммунолога-аллерголога входит выполнение следующих задач:

1. Проведение комплекса клинико-иммунологических и аллергологических мероприятий с целью диагностики иммунопатологии у больных.

2. Анализ групп риска по иммунопатологии.

3. Проведение клинической диагностики отдельных видов иммунопатологии: иммунодефициты, аллергопатология и др.

4. Отбор больных для специфической лабораторной иммуно- и аллергодиагностики.

5. Подбор необходимых иммуно- и аллергологических тестов для диагностики иммунодефицитов и аллергопатологии in vivo и in vitro.

6. Контроль за постановкой и учет результатов аллергических проб у больных.

7. Чтение иммунограмм и выдача клинико-иммунологического заключения.

8. Проведение комплекса иммунотерапевтических мероприятий у больного.

9. Иммунореабилитация больных с иммунопатологией, направление на санаторно-курортное лечение.

10. Диспансерное наблюдение больных с иммуноаллергопатологией.

11. Отбор и направление на ВТЭ больных с иммунодефицитами и аллергопатологией.

12. Контроль за ведением документации кабинета иммуноаллергологии.

13. Проведение специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ).

14. Санитарно-просветительская работа.

Специфика работы педиатра-иммунолога-аллерголога отражена в соответствующих должностных инструкциях.

В кабинете иммуноаллергологии детской поликлиники может работать высококвалифицированный врач-педиатр, имеющий специальную подготовку по клинической иммунологии, аллергологии и вопросам иммунопрофилактики инфекционных заболеваний.

В обязанности педиатра-иммунолога-аллерголога входит решение следующих задач:

1. Отбор больных для специализированного углубленного иммунологического обследования.

2. Формирование и анализ первичной группы риска по иммунной недостаточности.

3. Разработка плана иммунореабилитации детей групп риска по иммунной недостаточности.

4. Диспансеризация детей с иммунопатологией в сформированных группах.

5. Проведение комплекса клинико-иммунологических мероприятий по выявлению детей с врожденной иммунной недостаточностью.

6. Диспансеризация детей с врожденной иммунной недостаточностью.

7. Индивидуальный подбор необходимых иммуно- и аллергологических тестов для диагностики иммунодефицитов и аллергопатологии у ребенка методами in vivo и in vitro.

8. Контроль за постановкой и учет результатов кожных аллергологических проб.

9. Назначение и проведение специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ).

10. Организация работы по пренатальной диагностике иммунодефицитов совместно с генетической консультацией в семейных случаях.

11. Организация работы иммунологической комиссии в детской поликлинике:

- учет детей, имеющих постоянные и длительные медицинские отводы от профилактических прививок;

- иммунореабилитация детей, имеющих постоянные и длительные медицинские отводы от прививок,с целью подготовки детей к вакцинации;

- разработка и контроль за исполнением индивидуальных схем вакцинации детей в диспансерных группах.

12. Чтение иммунограмм и выдача клинико-иммунологического заключения.

13. Контроль за ведением документации кабинета.

14. Санитарно просветительская работа.

6.2.2. Должностные инструкции медицинской сестры кабинета иммуноаллергологии.

Врач кабинета иммуноаллергологии работает с медицинской сестрой, которая должна иметь специальную подготовку для работы с больными иммуноаллергологического профиля и выполнять следующие обязанности:

1. Помощь врачу на приеме.

2. Оформление необходимой документации кабинета.

3. Ведение формы N 30 на "Д" больных.

4. Формирование календаря "Д" осмотра и вызов диспансерных больных на прием.

5. Выполнение назначений врача: - забор крови для иммунологического обследования, - инъекции внутримышечные, внутривенные, - проведение кожного аллергологического тестирования, - проведение специфической иммунотерапии аллергенами под руководством врача.

6. Регистрация и отбор документов для проведения иммунологической комиссии.

7. Совместная работа с персоналом картотеки профилактических прививок по планированию вакцинации детей групп риска (детская поликлиника).

8. Учет и регистрация часто болеющих детей в детских дошкольных учреждениях (детская поликлиника).

6.2.3 Перечень документации кабинета.

Для регистрации и учета проводимой работы в кабинете врача иммунолога-аллерголога должен быть необходимый минимум документации, включающий:

1. Журнал приема больных.

2. Амбулаторную карту больного либо историю развития ребенка;

3. Карту диспансерного наблюдения.

4. Журнал регистрации иммунологических исследований.

5. Журнал регистрации аллергологических проб.

6. Журнал регистрации специфической иммунотерапии (СИТ).

7. Журнал работы иммунологической комиссии (детская поликлиника).

6.2.4 Анализ работы иммуноаллергологической службы поликлиники.

Анализируя работу терапевта-иммунолога-аллерголога следует отметить, что чаще всего обращаются к врачу пациенты в возрасте от 20 до 60 лет, причем наибольший процент приходится на больных в возрасте 20-40 лет.

Диаграмма 6.1.

Структура первичной обращаемости к терапевту-иммунологу-аллергологу больных различных возрастных групп

%

¦

+75 73,5

¦ ----

¦ ¦---¦

¦ ¦---¦

¦ ¦---¦ 50,2

+50 ¦---¦ ----

¦ ¦---¦ 40,7¦---¦ 52,9

¦ ¦---¦ ----+---¦ ----

¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦

¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦25

+25 ¦---¦ ¦---¦---¦ 19,1¦---+---

¦ ¦---¦17,6 ¦---¦---¦ ----+---¦---¦

¦ 5,9¦---+--- 7,0 ¦---¦---¦ ¦---¦---¦---¦

¦ ----+---¦---¦2,3 ----+---¦---¦2,2 ¦---¦---¦---¦2,9

¦ ¦---¦---¦---+--- ¦---¦---¦---+--- ¦---¦---¦---+---

L----+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------

1991 1992 1993 года

Возраст больных:

---- ---- ---- -----

¦---¦- 15 - 19 ¦---¦- 20 - 39 ¦---¦- 40 - 59 ¦ ¦- 60 лет истарше

L---- L---- L---- L-----

Как видно из приведенных данных в последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению доли молодых пациентов (15-20 и 21-40 лет). Такое "омоложение" иммунопатологии - очень тревожный факт, который не может не сказаться на здоровье как этого поколения, так и последующих.

Соотношение отдельных иммунопатологических синдромов, выявляемых нами на протяжении ряда лет, несколько изменилось. Так, в 1989-90гг., когда иммуноаллергологическая служба только начинала формироваться и практические врачи были плохо осведомлены о возможностях специалистов иммуноаллергологов, наибольший процент составляли больные с инфекционным синдромом (61 %) и лишь 26 % - с аллергическим. К 1993 году картина изменилась и стабилизировалась таким образом, что примерно 32 % стали составлять больные с инфекционным синдромом и 52 % - с аллергическим. Зачастую у пациентов выявляется комбинированная патология (аллергический синдром + инфекционный).

Приведем небольшой перечень нозологических форм, относящихся к инфекционному синдрому, по данным первичной обращаемости в поликлинику: ХНЗЛ с частыми обострениями, повторные ангины, рецидивирующий генерализованный герпес, хронический пиелонефрит, фурункулез, хронический ринит, рецидивирующий гнойный отит, плохо заживающие раны, пиодермии и т.п.

Аллергический синдром представлен очень большим разнообразием нозологических форм: экзема, нейродермит, поллиноз, отек Квинке, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия, лекарственная аллергия, холодовая аллергия, контактный дерматит, бронхиальная астма и т.д.

Контингент больных с лимфопролиферативным синдромом составляет значительно меньший процент и представлен, в основном, лимфоаденопатиями, лимфаденитами.

Больные с аутоиммунным синдромом в большинстве своем составляют контингент, трудный в диагностическом плане. Этим пациентам в основном требуется проведение углубленного иммунологического исследования с целью дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний. К этой группе относятся пациенты с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, гломерулонефритом, склеродермией, рассеянным склерозом, аутоиммунным увеитом, аутоиммунным тиреоидитом.

Помимо лиц, страдающих указанными выше заболеваниями, зачастую к иммунологу направляют непонятных в диагностическом плане больных, трудно поддающихся традиционной терапии. Причем, это могут быть и онкобольные, больные с заболеваниями ЦНС, эндокринной патологией. На долю таких "непрофильных" больных приходится примерно 3-6% от общего числа пациентов.

Диаграмма 6.2.

Дата добавления: 2014-11-29