Правець

Правець (лат.: tetanus) – одна з найтяжчих інфекційних хвороб, що спричиняється анаеробним збудником – правцевою паличкою. Характеризується ураженням нервової системи з розвитком тонічних і тетанічних судом скелетної мускулатури, які призводять до асфіксії.

Етіологія. Збудник правця – Clostrіdium tetani – грампозитивні крупні палички із заокругленими кінцями. Важливою властивістю збудника є здатність до спороутворення, анаеробіозу (розмноження без доступу повітря) і токсиноутворення. На кінцях палички утворюються круглі спори більшого діаметру за неї, і тому мікроб має вигляд барабанної палички. Спори надзвичайно стійки до дії фізичних і хімічних чинників довкілля. У грунті висушених випорожненнях, на предметах, захищених від сонячних променів, вони залишаються життєздатними навіть десятки років. В умовах анаеробіозу при t 37*С і достатній вологості спори проростають у вегетативну форму. Вегетативна форма мало стійка в довкіллі. Продукує екзотоксин – тетанотоксин, який є однією з найсильніших біологічних отрут і за силою дії поступається лише ботулінічному токсину.

Епідеміологія. Джерело збудника травоїдні тварини і гризуни. Правцева паличка є в кишках багатьох видів тварин (коні, корови, вівці, кози, свині, миші, щури тощо) і людей як у вигляді спор, так і у вегетативній формі, що виділяє токсин. Травні ферменти не руйнують токсин, однак він на щастя, не всмоктується слизовою оболонкою травного каналу. З випорожненнями правцеві палички попадають у довкілля і, перетворюючись у спори, довго зберігаються. Найбільш забруднені С. tetani, чорноземні, багаті органічними речовинами грунти в умовах жаркого і вологого клімату.

Механізм передачі збудника рановий. Він може здійснюватись при пораненнях, опіках, відмороженнях, укусах, абортах, пологах, оперативних втручаннях тощо. Факторами передачі можуть бути будь-які забруднені мікробам предмети, що спричинили травму. Здебільшого хвороба виникає після травм із забрудненням рани грунтом. Безпосередньо від хворої людини або тварини правець не передається. Сприйнятливість до хвороби висока, але завдяки масовій імунізації реєструються лише поодинокі випадки. У деяких тропічних країнах, де незадовільне надання акушерської допомоги і не проводять щеплення, спостерігається високий відсоток правця у новонароджених дітей і жінок. Відносно частіше хворіють ін'єкційні наркомани. У мирний час більшість випадків правця припадає на сільських жителів. Городяни інфікуються здебільшого під час роботи на дачних ділянках.

У помірних широтах і субтропіках захворюваність на правець виявляє сезонність з найбільшими показниками у весняно-літній період.

Патогенез. Вхідними воротами для збудника переважно є колоті рани чи садна на руках і ногах, рідко пошкоджені слизові оболонки. Часто правець розвивається після банальних пошкоджень шкіри, що не потрапляють у поле зору медичного працівника.

У рані, в умовах анаеробіозу, спора перетворюється у вегетативну форму, що виробляє токсин. Останній по волокнах периферичних нервів і через кров поступає в спинний і довгастий мозок. Під впливом тетанотоксину усувається гальмування, яке здійснюють вставні нейрони нервових дуг, що призводять до постійного тонічного напруження м'язів. Періодичні судоми провокуються неспецифічними подразниками (звуковими, світловими, тактильними та іншими). Безпосередньо токсин уражає центр дихання, ядра блукаючого нерва, інші вищі мозкові центри. Внаслідок судомного синдрому розвивається метаболічний ацидоз, порушується гемодинаміка. Хворі гинуть від паралічу дихання чи серцевої діяльності.

Імунітет після хвороби не формується., лише активна імунізація правцевим анатоксином зумовлює його вироблення.

Клінічні прояви. Інкубаційний період частіше триває 5-14 діб, у деяких випадках він укорочується до 1 доби чи продовжується до 1 місяця. Чим коротший інкубаційний період, тим тяжчий перебіг хвороби і вища смертність.

Найчастіше розвивається загальний (генералізований) правець. Хвороба починається переважно гостро. У частини хворих з'являються продромальні явища, такі як нездужання, тягнучий біль у ділянці рани (часто до цього часу рана загоюється), незначні посмикування м'язів навколо неї, біль голови, пітливість, підвищена дратівливість. Ще наприкінці інкубації можна викликати рефлекс жувальних м'язів. Для цього хворому пропонують напіввідкрити рот і обережно постукують вказівним пальцем по його обличчю над жувальним м'язом. Виникають судомні скорочення жувальних м'язів і рот закривається. Цей рефлекс можна викликати ще й так: при напіввідкритому роті хворому покласти шпатель на нижні зуби, і притримуючи шпатель однією рукою, злегка постукати по ньому пальцем іншої руки.

Одним з перших характерних симптомів хвороби є тризм – напруження і судомне скорочення жувальних м'язів, що затруднює відкривання рота. У тяжких випадках зуби заціплені, рот розтулити неможливо. Майже одночасно, внаслідок напруження мімічних м'язів, з'являється застигла " сардонічна посмішка " – лоб хворого у зморшках, очні щілини звужені, рот розтягнутий як у посмішці.

Невдовзі або одночасно виникає асфагія – затруднене ковтання внаслідок спазму м'язів глотки. Поєднання цих трьох симптомів є характерною ранньою ознакою правця. Незабаром з'являється тонічне напруження м'язів потилиці (ригідність), що поширюється на спину, живіт, кінцівки. Воно супроводжується болем. Залежно від переважного напруження тих чи інших м'язів тіло хворого набуває різноманітних поз. Частіше тіло хворого вигинається: він лежить із закинутою назад головою і дещо піднятою над ліжком поперековою ділянкою. Під поперек можна вільно просунути руку. Такий стан зветься опістотонусом. Характерно, що тонічного напруження зазнають лише великі групи м'язів кінцівок; м'язи ступнів і кістей не бувають напруженими. Якщо в процес втягуються міжреберні м'язи та діафрагма дихальна екскурсія обмежується і дихання стає поверхневим, прискореним. Затруднені сечовипускання і дефекація. Самовільного навіть тимчасового розслаблення м'язів не буває. На тлі постійного гіпертонусу м'язів раптово виникають дуже болючі загальні тетанічні (клонічні) судоми, що тривають від кількох секунд до 1-2 хв. Під час них обличчя хворого синіє, на ньому відбуваються сильні страждання, опістонус стає вираженішим: тіло дотикається до ліжка лише потилицею, плечима, сідницями і п'ятами, чітко вимальовуються контури напружених м'язів шиї, тулуба, кінцівок. Шкіра покривається краплями поту. Хворий стогне скрикує від сильного болю. Судоми міжреберних м'язів, голосової щілини і діафрагми різко порушують дихання і можуть призвести до смерті. Під час судоми може прикуситись язик. Свідомість хворого завжди зберігається, що посилює його страждання. Частота тетанічних судом може коливатись від кількох разів за добу до багатьох на годину.

Правець, як правило, супроводжується підвищенням температури тіла і рясним потінням. Відзначається тахікардія, іноді пульс такий частий, що його не можна порахувати. Розлади дихання, серцевої діяльності можуть призвести до їх зупинки і смерті хворого.

Аналіз крові виявляє нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули вліво внаслідок згущення крові і виникнення ускладнень, частіше бронхіту і пневмонії.

Період розпалу захворювання триває 2-4 тижні, процес видужання затягується до 2 місяців.

Крім типового загального правця можуть виникати його атипові форми. Однією із найтяжчих є бульбарний правець, що перебігає з переважним ураженням м'язів обличчя, шиї, глотки, діафрагми і міжреберних м'язів. Блискавичний правець виникає після короткого інкубаційного періоду – 1-4 доби, характеризується нападами судом більшості м'язів, що слідують одні за одними. Через 1-2 доби настають параліч серця, асфіксія і смерть.

Правець новонародженого. У разі інфікування новонародженого через залишок пуповини (при пологах вдома без дотримання правил антисептики) хвороба розвивається в перші 6-8 діб після народження і перебігає надзвичайно тяжко. Особливостями клінічних проявів правця є непостійність таких типових ознак, як тризм і сардонічна посмішка. Діти не спокійні, не можуть смоктати груди матері, защемлюють сосок між деснами. Під час судоми руки зігнуті в ліктях і притиснуті до тулуба, а кисті стиснені в кулачки, ноги підібгані і перехрещені, може зупинитись дихання.

Дуже рідко зустрічається місцевий правець, який проявляється напруженням м'язів і болем навколо рани. потім з'являються тетанічні судоми окремих груп м'язів. Перебігає в легкий формі.

Ускладнення. Виникають досить часто, особливо при тяжкому і дуже тяжкому перебігу хвороби, в осіб похилого віку і в немовлят. Розрізняють ранні та пізні ускладнення. До ранніх належать трахеобронхіт, пневмонія, сепсис, розрив м'язів і сухожилків, переломи кісток, вивихи, асфіксія, інфаркт міокарда, параліч серця, міокардит, паралітична кишкова непрохідність, анафілактичний шок, сироваткова хвороба. Пізні ускладнення – міокардіодистрофія, астеноневротичний синдром, контрактури м'язів і суглобів, паралічі черепних нервів, компресійна деформація хребта, хронічні неспецифічні захворювання легень.

Лабораторна діагностика. Основне значення в діагностиці правця мають клінічні й анамнестичні дані. З лабораторних методів застосовують:

- бактеріологічний. Досліджують матеріал з ран і запальних вогнищ – імовірних вхідних воріт для правцевої палички. Збудника вирощують в анаеробних умовах. Токсигенність виділених культур визначають на білих мишах, або гвінейських свинках. Однак С. tetani вдається виділити з рани лише в 30 % випадків, часто її знаходять у ранах хворих без ознак правця;

- серологічний. Цей метод діагностики розроблений не достатньо. Виявлення протиправцевих антитіл у РПГА з правцевим діагностикумом вказує лише на ступінь напруження антитоксичного імунітету. Чим титр протиправцевих антитоксичних антитіл вищий, тим імовірність виникнення правця при потраплянні С. tetani в рану менша.

Застереження! Кров з вени (3-5 мл) для серологічного дослідження необхідно брати до введення протиправцевої сироватки.

Диференціальна діагностика. Правець необхідно диференціювати зі стоматологічними захворюваннями, при яких утруднюється відкривання рота: перитонзилярними та заглотковими абсцесами, запаленням суглобів нижньої щелепи, ненормальним прорізуванням зубів мудрості. Але слід пам'ятати, що при них намає сардонічної посмішки і судом, з'являється виражена болючість у місцях запалення, часто збільшуються і стають болючими регіонарні лімфовузли.

Сказ – немає тризму, сардонічної посмішки, тонічного напруження м'язів. Характерні фобії, в анамнезі – укуси тварин.

При менінгітах ригідність м'язів потилиці та наявність больового синдрому може нагадувати правець. Але відсутність тризму, сардонічної посмішки, опістотонусу, часта втрата свідомості і результати дослідження ліквору дають змогу виключити менінгіт.

У разі отруєння стрихніном судоми починаються з нижніх кінцівок, у проміжках між ними м'язи повністю розслаблені, зіниці розширені, температура тіла нормальна. В диференціації допомагають анамнез і результати хімічного дослідження крові.

Іноді правець можна прийняти за епілепсію. Але епілептичному припадкові часто передує аура, хворий втрачає свідомість, припадок закінчується мимовільним сечовиділенням, прострацією, сном. Характерна ретроградна амнезія.

Догляд і лікування хворих. Хворих обов'язково госпіталізують у відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Перевозять їх спеціальні бригади в складі інфекціоніста, анестезіолога і медичної сестри, у розпорядженні яких є санітарний транспорт, обладнаний необхідною апаратурою для керованого дихання та медикаментами. З метою запобігання судомам хворому вводять хлорагідрат або нейроплегічну суміш.

У стаціонарі створюють умови при яких максимально зменшується або виключається вплив зовнішніх подразників (шум, яскраве світло тощо), що провокують напади судом. Хворого розміщують в окремій палаті, боксі чи напівбоксі. Вікна і двері завішують занавісками. Персонал повинен носити м'яке взуття. Розмовляти в палаті необхідно пошепки, не робити різких рухів. Постійно проводять профілактику пролежнів, застійної пневмонії: хворого кладуть на протипролежневий матрац, регулярно міняють білизну (підвищена пітливість), часто повертають у ліжку тощо. Робити це треба обережно, без зусиль самого хворого. Обов'язковим є індивідуальний пост медичної сестри і постійне спостереження лікаря. У випадку затримки сечовипускання проводять катетеризацію сечового міхура, при запорі – очисні клізми, при метеоризмі – газовивідну трубку. Наявність постійного катетера в сечовому міхурі вимагає попередження висхідної інфекції. Для цього двічі на день сечовий міхур промивають теплим 2 % розчином борної кислоти або розчином фурациліну 1:5 000.

Порядок проведення лікувальних заходів залежить від стану хворого. Спочатку доцільно провести хірургічну обробку рани і ввести протиправцеву сироватку. Наявність судом диктує необхідність негайного проведення протисудомного лікування. При легкому і середньотяжкому перебігу хвороби вводять хлоралгідрат у клізмах (по 50-100 мл 2 % розчину на одну клізму) 3-4 рази за добу, а також - внутрішньом'язово нейроплегічну суміш що складається з 2 мл 2,5 % розчину аміназину, 1 мл 2 % розчину промедолу, 2 мл 1 % розчину димедролу і 0,5 мл 0,05 % розчину скополаміну гідроброміду. Доцільно хлоралгідрат і нейроплегічну суміш вводити почергово кожні 3-3,5 години. Досить ефективним є внутрішньом'язове введення діазепаму (седуксен, сибазон) по 0,01-0,015 г

3-4 рази на добу окрему чи в поєднанні з фенобарбіталом або барбіталом.

При дуже тяжкому перебігу правця і надзвичайно інтенсивних судомах призначають м'язові релаксанти (тубарин, диплацин) з обов'язковим переводом хворого на керовану вентиляцію легень, часом на 2-3 тижні. У цих випадках роблять ще й трахеостомію. Хворі з трахеостомою потребують особливого догляду. Необхідно уважно стежити за прохідністю дихальних шляхів, регулярно виділяти з них слиз і харкотиння. При проведенні аспірації треба дотримуватись правил асептики, користуватись стерильними інструментами і рукавичками. Хірургічну обробку рани проводять завжди, навіть тоді коли зовні рана загоїлася. Досвід свідчить, що при розкритті такої рани знаходять гній, змертвілі тканини, які сприяють утворенню тетанотоксину. Трапляються випадки, коли хворому після травми проводили хірургічну обробку рани, однак правець виник. Це є свідченням того, що маніпуляцію виконали неправильно і її необхідно повторити. Хірургічну обробку рани проводять під знеболюванням, краще загальним. Широко розкривають рану (щоб збільшити проникнення атмосферного кисню), висікають змертвілі тканини, видаляють сторонні тіла, промивають розчином перекису водню. Бажано рану попередньо обколоти протиправцевою сироваткою дозою 10 000 МО.

Застереження! Протиправцева сироватка гетерологічна. Вводять її після попередньої десенсибілізації за методом Безредка.

Необхідно якомога раніше ввести протиправцеву конячну сироватку, а ще краще протиправцевий людський імуноглобулін. Сироватку призначають одноразово внутрішньом'язово в дозах: для дорослих – 100 000-150 000 МО, для дітей – 80 000-

100 000 МО, для новонароджених – 1 500 - 2 000 МО на 1 кг маси тіла. Перед введенням сироватку необхідно підігріти до 37*С.

Застереження! При застосуванні протиправцевої сироватки можливе виникнення анафілактичного шоку, тому треба мати напоготові протишоковий набір, у який входять адреналін, преднізолон, гідрокортизон, супрастин, еуфілін, корглікон, лазикс.

Гомологічний протиправцевий імуноглобулін застосовують у дозі 900 МО (6 мл). Протипоказань для його введення немає, побічні реакції не розвиваються.

Щоб створити активний антитоксичний імунітет, хворим у період реконвалесценції вводять адсорбований правцевий анатоксин внутрішньом'язово триразово в дозі 1,0 мл з інтервалами 3-5 днів.

Для підтримання серцево-судинної діяльності призначають вазопресорні препарати (кордіамін, мезатон, дофамін), середники, що покращують метаболізм у серцевому м'язі (рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза), за показаннями – серцеві глікозиди.

Для адекватної вентиляції легеньнеобхідно постійно підтримувати прохідність дихальних шляхів, запобігати аспірації слини, їжі. Кисень хворому подають лише зволоженим.

Корекція водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги проводиться сольовими розчинами (трисіль, квартасіль, ацесіль), при вираженому метаболічному ацидозі застосовують 4 % розчин гідрокарбонату натрію, трисамін. Показані білкові препарати: одногрупна кріоплазма, альбумін, розчин амінокислот – альвезин, аміносол-600, аміносол КЕ тощо.

При гіпертермії застосовують жарознижувальні препарати – парацетамол, внутрішньом'язово розчин анальгіну чи ацелізину.

Призначають антибіотики, частіше напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, амоксацилін, карбеніцилін), цефалоспорини, тетрацикліни.

Їжа повинна бути рідкою або напіврідкою, калорійною (2000 ккал за добу), багатою вітамінами. Готувати хворого доцільно через поїльник, на носик якого надягнута гумова трубка. Це запобігає травмуванні хворого, якщо в нього під час їди виникають судоми. При тяжкому перебігу правця хворого годують через зонд. Необхідно застосовувати ентеральні харчові суміші, що збалансовані за вмістом білків, жирів і вуглеводів.

Виписуються за відсутності ускладнень. Диспансерне спостереження 2 роки у кардіолога та інших фахівців за показаннями.

Профілактичні заходи. Розрізняють заходи неспецифічної і специфічної профілактики правця. Неспецифічна профілактика полягає в попередженні травматизму, дотриманні техніки безпеки на виробництві, а також гігієнічних заходів у побуті (ходити взутим, особливо під час роботи на городі, дачі, у саду, користуватись рукавицями). Суттєве значення має санітарно-просвітницька робота. Люди повинні знати про необхідність звернення за медичною допомогою при отриманні травм, навіть незначних, особливо при забрудненні рани землею, а також при укусах тваринами. Обов'язковою є хірургічна обробка рани, видалення сторонніх тіл, промивання її розчином перекису водню, дезінфікувальними розчинами.

Специфічну профілактику правця проводять планово та екстренно – після отримання травми. Здійснюють її шляхом активної чи пасивної імунізації.

Для планової профілактики застосовують такі препарати:

адсорбовану кашлючно-дифтерійно-правцеву вакцину (АКДП-вакцина), що містить 20 одиниць зв'язування правцевого анатоксину в 1 мл;

адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АП-анатоксин) очищений - концентрований препарат, що містить 20 одиниць зв'язування в 1 мл.

Для екстреної профілактики правця застосовують:

- протиправцевий людський імуноглобулін, що отримано з крові активно імунізованих людей. Одна профілактична доза складає 250 МО;

- протиправцеву сироватку, виготовлену з крові гіперімунізованих коней. Одна профілактична доза складає 3 000 МО;

- адсорбований правцевий анатоксин (АП-анатоксин) очищений.

Планову профілактику проводять згідно з календарем профілактичних щеплень, що затверджений наказом МОЗ України № 276 від 31.10.2000 р. Імунізації підлягають усі особи, які не мають протипоказань. Вакцинацію дітям проводять АКДП-вакциною у віці 3 міс триразово з інтервалом у 30 днів. Першу ревакцинацію проводять одноразово у 18 місяців, другу – АДП-анатоксином у 6 років, третю – в 11 років, наступні – в 14 і 18 років. Планові ревакцинації дорослих проводять АДП-М-анатоксином з інтервалом 10 років.

Дата добавления: 2014-11-29