Решение профессиональных задач

Отчет клинических ординаторов по самостоятельной внеаудиторной работе (система накопительных кредитов), их обсуждение, дискуссия.

Разбор теоретического и клинического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу, и коррекция усвоенного материала (устный опрос).

Практическая работа клинического интерна с алгоритмом ее выполнения, оформления ее результатов и их обсуждение.

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ.

. Содержание занятия. Учебное время 180 минут

номер	Содержание	Продолжительность
	Контроль исходного уровня знаний, тестовый контроль	20 мин
	Разбор теоретического материала занятия	20 мин
	Практическая работа клинических интернов	30 мин
	Клинический обход - разбор по теме занятия	40 мин
	Заслушивание рефератов по теме занятия	20 мин
	Контроль полученных знаний, решение ситуационных задач	40 мин
	Подведение итогов, задание на следующее занятие (в т. ч., и на 'самостоятельную работу)	10 мин

Оборудование занятия.: Занятия проводятся в специально оборудованной комнате, оснащенной таблицами, наборами ЭКГ, рентгенограмм, ЭХО-КГ, наборами клинических и биохимических исследований, историями болезней обследуемых больных.

1) Клинический интерн выполняет практическую работу, в том числе самостоятельную аудиторную работу на клинической базе кафедры под контролем преподавателя.

2) Алгоритм выполнения:

А) клинический интерн работает в палате клиники госпитальной терапии на базе областной клинической больницы под контролем преподавателя согласно индивидуальному плану и графику работы клинического ординатора;

Б) клинический интерн докладывает о проделанной работе преподавателю;

В) клинический интерн заполняет дневник клинического интерна (образец оформления прилагается);Г) обсуждение с преподавателем, дискуссия среди клинических интернов по вопросам, вынесенным на рассмотрение по теме занятия. Преподаватель комментирует и дополняет ответы врачей-интернов с позиции современных научных подходов, делает акцент на воспитание настороженности у врачей первичного звена здравоохранения. Роль преподавателя состоит в исполнении функции ведущего дискуссию и обобщающего тему, а также, следящего за продуктивностью диалога и временными рамками работы.При возможности, хорошо бы использовать мультимедийное сопровождение, позволяющего провести осмысленное повторение и поднятия знаний на новый уровень понимания проблемы и пути ее решения. Наряду с традиционными (репродуктивными методами обучения - беседа по изученному) преподаватель использует метод проблемного изложения материала.

1) Алгоритм разбора задач:

2) Алгоритм выполнения:

А) клинический интерн работает в палате клиники госпитальной терапии на базе областной клинической больницы под контролем преподавателя согласно индивидуальному плану и графику работы клинического интерна;1Кроме того клинические интерны работают в закрепленной палате,участвуют в обследовании больных, отражают ежедневную динамику течения болезни в историях болезни, участвуют в написании первичного осмотра вновь поступающих больных, в конце цикла оформляют короткую историю болезни на конкретного больного, где основное внимание уделяется правильной постановке диагноза, дифференциальному диагнозу и современному дифференцированному лечению данного больного

. Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины проводится в виде тестовых заданий и ситуационных задач. Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу клинических интернов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой.

Подведение итогов, задание на следующее занятие (в т.ч., и на самостоятельную работу) 5 мин

Контрольные вопросы.

1. Назовите основные виды нарушения проводимости.

2 какие основные ЭКГ признаки атриовентрикулярных блокад?

3 Клинические и ЭКГ признаки синоаурикулярных блокад.

4.. В чем заключаются клинические проявления синдромов преждевременного возбуждения желудочков?

5.. Какие основные ЭКГ признаки WPW, CLC-синдромов Вы знаете?

6.. Назовите принципиальные основы выбора метода лечения синдромов преждевременного возбуждения желудочков.

Контроль полученных на данном занятии знаний, (15- тестовых заданий исходного уровня знаний, 15 тестов заключительных, и ситуационные задачи.).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Тестовые задания - контроль исходного уровня знаний

1. Среди дополнительных путей атриовентрикулярного проведения чаще встречается:

1. Пучок Джеймса.

2. Пучок Махайма.

3. Пучок Кента.

2. У больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта наиболее часто возникает:

1. Мерцательная аритмия.

2. Пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия.

3. Желудочковая тахикардия.

4. Атриовентрикулярная блокада.

5. Правильно 2 и 4.

3. Дополнительные пути проведения импульсов часто сочетаются с:

1. Другими врожденными заболеваниями сердца.

2. Семейной отягощенностью в плане наличия дополнительных путей.

3. И то, и другое.

4. Правильного ответа нет.

4.. Основным признаком феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта на ЭКГ является:

1. Укорочение интервала PR.

2. "Дельта-волна".

3. Уширение комплекса QRS.

4. Дискордантное смещение сегмента ST.

5. Наиболее опасным вариантом тахиаритмии у больных с синдромом Вольф-Паркинсон-Уайта является:

1. Мерцательная аритмия.

2. Пароксизмальная атриовентрикулярная

тахикардия.

3. Правильного ответа нет.

4. И то, и другое.

6.Основным показанием для назначения длительного мониторирования ЭКГ у больных с заболеваниями сердца является:

1. Выявление бессимптомных аритмий.

2. Уточнение диагноза у больных с частыми клиническими симптомами, если не удалось зарегистрировать аритмию

на обычной ЭКГ.

3. Оба ответы правильные.

4. Правильного ответа нет.

7.Основное назначение проведения чреспищеводной электростимуляции сердца у больных с пароксизмальными тахиаритмиями:

1. Уточнение электрофизиологического механизма развития тахикардии.

2. Ускорение подбора антиаритмической терапии у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями.

3. Оба ответа правильные.

4. Правильного ответа нет.

8. Желудочковая экстрасистолия:

1. Не влияет на прогноз у больных без признаков органического поражения сердца.

2. Может быть прогностически неблагоприятным признаком

у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

3. И то, и другое.

4. Ни то, ни другое.

Тестовые задания - контроль полученных знаний

1. Антиаритмические препараты могут вызвать аритмогенный эффект - учащение аритмии или появление нового вида нарушения ритма. В этом случае:

1. Вероятность возникновения аритмогенного эффекта составляет примерно 10% при назначении любого антиаритмического препарата.

2. Чем тяжелее аритмия - тем выше вероятность аритмогенного эффекта.

3. Вследствие аритмогенного эффекта может быть даже развитие фибрилляции желудочков и внезапная смерть больного.

4. Все ответы правильные.

5. Правильного ответа нет.

2. Нормализация уширенных желудочковых комплексов во время физической нагрузки или после введения новокаинамида может наблюдаться у больных с:

1. Предвозбуждением желудочков.

2. Крупноочаговыми рубцовыми изменениями.

3. Блокадой ветвей п.Гиса.

4. При всех перечисленных состояниях.

5. Ни при одном из перечисленных состояний.

3. Показаниями к проведению лечебных мероприятий у больных с нарушениями ритма сердца являются:

1. Субъективно плохая переносимость сердцебиения и/или

перебоев в работе сердца.

2. Выраженные нарушения гемодинамики, вызванные аритмией.

3. Неблагоприятное прогностическое значение некоторых

аритмий.

4. Все перечисленное.

5. Ничего из перечисленного.

4. Согласно наиболее распространенной классификации антиаритмических препаратов выделяют:

1. 2 класса.

2. 3 класса.

3. 4 класса.

4. 5 классов.

5. 6 классов.

5.Наибольшее количество антиаритмических препаратов относится:

1. К 1-му классу.

2. Ко 2-му классу.

3. К 3-му классу.

4. К 4-му классу.

6. Во время реципрокной атриовентрикулярной тахикардии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта:

1. Может отмечаться блокада проведения импульса к желудочкам.

2. Может отмечаться блокада проведения импульса к предсердиям.

3. Возникновение блокады проведения импульса к предсердиям или желудочкам без прерывания тахикардии исключает диагноз "реципрокной АВ-тахикардии".

4. Правильно 1 и 2.

7. Автоматизм клеток синусового узла обеспечивается:

1. Спонтанной диастолической деполяризацией.

2. Работой так называемой натрий-калиевой помпы.

3. Преобладанием во время диастолы ионного тока внутрь клетки над током наружу.

4. Правильно 1 и 3.

5. Правильно 2 и 3.

8. Скорость проведения в миокарде:

1. Зависит от скорости нулевой фазы потенциала действия.

2. Зависит от уровня потенциала покоя.

3. Выше при проведении вдоль волокон миокарда.

4. Все ответы правильные.

5. Правильно только 1 и 3.

Профессиональная задача

Мужчина 33 лет находится в Вашем кабинете с жалобами на возникающие в прошлом эпизоды сердцебиения и головокружения. При физикальном обследовании он выглядит спокойным, температура тела в пределах нормы, частота сердечных сокращений — 60 уд/мин, артериальное давление —128/65 мм рт. ст.

В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.

Вопросы

1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?

2. Как следует лечить пациента?

Ответы к задаче:

1. На ЭКГ в 12 отведениях выявлены укорочение интервала PR, расширение комплекса QRS и дельта-волна, что является признаками синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW).

2. Синдром WPW является наиболее распространенным синдромом преждевременного возбуждения желудочков с дополнительным предсердно-желудочковым путем (пучок Кента). Проведение через пучок Кента может быть анте-роградным, ретроградным или антероретроградным. В норме длинный рефрактерный период AV-узла защищает от чрезмерно высокой частоты желудочковых сокращений во время фибрилляции предсердий. У пациентов с синдромом WPW дополнительный проводящий путь часто имеет намного более короткий антероградный рефрактерный период, позволяющий намного быстрее передавать импульсы и, соответственно, повышать частоту сердечных сокращений, что увеличивает риск развития фибрилляции предсердий. Если для лечения фибрилляции предсердий назначаются препараты, удлиняющие рефрактерный период AV-узла (такие как блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, дигоксин), скорость передачи через дополнительный проводящий путь может увеличиваться с соответствующим увеличением скорости проведения импульса по желудочкам. Это может вызывать фибрилляцию желудочков. Прокаинамид (17 мг/ кг внутривенно инфузионно, не превышая 50мг/мин) блокирует дополнительный путь и является препаратом выбора для лечения больных с синдромом WPW. При появлении гипотонии пациентам с WPW и фибрилляцией предсердий показано проведение немедленной кардиоверсии. Радикальным лечением при синдроме WPW с частыми эпизодами тахиаритмии является абляция дополнительного пути.

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Громнацкий Н.И. Аритмии и блокады./Н.И.Громнацкий//.Руководство по внутренним болезням. Учебное пособие для студентов и врачей, -.Москва, 2005 г.,Медицинское информационное агенство С. -213-259

2. Кардиология. Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М., 2008.- 1232 с.

3. Кардиология. Клинические рекомендации / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М., 2009.- 912 с.

Дополнительная:

1.Орлов В.Н. Нарушение ритма и проводимости./В. Н. Орлов//Руководство по ЭКГ, издательство "Медицинское информационное агенство,Москва,2004 год,-С.337-480."

2..Рекомендации Всероссийского научного общества. Специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических, электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. М, 2005 3.Недоступ А. В..Синдром слабости синусового узла АВ-блокады Принципы комбинированного назначения антиаритмических препаратов.

/А. В. Недоступ, О. В.Благова //Как лечить аритмии. Диагностика и терапия нарушений ритма и проводимости в клинической практике.Медпресс-Информ,2006,С.179-230.

Приложение

Тестовые задания - контроль исходного уровня знаний

1. Среди дополнительных путей атриовентрикулярного проведения чаще встречается:

1. Пучок Джеймса.

2. Пучок Махайма.

3. Пучок Кента.

2. У больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта наиболее часто возникает:

1. Мерцательная аритмия.

2. Пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия.

3. Желудочковая тахикардия.

4. Атриовентрикулярная блокада.

5. Правильно 2 и 4.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — наиболее частый синдром преждевременного возбуждения желудочков (его наблюдают у 0,1 — 0,3 % населения в общей популяции), возникающий при наличии дополнительного пучка Кента. Большинство людей при этом не имеют признаков заболевания сердца. У мужчин синдром обнаруживают чаще, чем у женщин.

. Контрольные вопросы:

1. При каких заболеваниях чаще всего развиваются нарушения проводимости?

2. Назовите ЭКГ – признаки синоаурикулярной блокады, А-В блокады различной степени, блокады ножек пучка Гиса.

3. Существуют ли клинические проявления названных нарушений проводимости?

4. Что такое синдром Морганьи – Эдемс - Стокса, его клинические проявления?

5. Напишите лист назначений при лечении больного: с А-В блокадой II степени, с полной А-В блокадой.

6. Какие группы препаратов могут вызывать или усугубить нарушения А-В проводимости?

7. Немедикаментозные методы лечения нарушений А-В проводимости.

Практическая работа студентов с детальным алгоритмом ее выполнения и оформления результатов проводится в виде курации 1-2 больных по теме занятия, и обсуждения результатов При. клиническом обходе – разборе необходимо обратить внимание на признаки поражения сердца, ранние признаки развития сердечной недостаточности (по жалобам, объективным данным), клинические признаки заболеваний, сопровождающихся кардиомегалией, использовать результаты лабораторных и инструментальных обследований в дифференциальной диагностике. необходимо сформулировать основной диагноз. И назначить современное дифференцированное лечение.

Затем проводится заслушивание рефератов, подготовленными студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия..

Темы рефератов:

.1.Клинические и ЭКГ_признаки С-А блокад, СССУ, их лечение.

2.Клиника,диагностика и лечение атрио-вентрикулярных блокад.

3.Синдром WPW? Клиника, диагностика, лечение.

Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме(15 тестовых заданий)

Решение ситуационных задач.

Контроль остаточного уровня знаний по данной теме проводится через несколько месяцев (напр. в конце семестра, в составе раздела(комплекса пройденных тем) без специальной подготовки студентов с применением тестовых заданий остаточного уровня знаний

Кроме того, проводится контоль промежуточного уровня знаний в виде 15 тестовых вопросов.

Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

СПИСОК ОСНОВНОЙ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература.:

1 Громнацкий Н.И. Аритмии и блокады./Н.И.Громнацкий//.Руководство по внутренним болезням. Учебное пособие для студентов и врачей, -.Москва, 2005 г.,Медицинское информационное агенство С. -213-259

. 2.Внутренние болезни. Учебник в 2х томах. Под ред. Мартынова А.И.(ответственный редактор) и др. М., ГЭОТАР- Мед., т.1,600 с.(Серия <<ХХ1

ВЕК,3-Я С.С.С Ч. 1 2001г, С. 1-53,105-108,115-146,259-264.

Дополнительная литература.

1.Орлов В.Н. Нарушение ритма и проводимости./В. Н. Орлов//Руководство по ЭКГ, издательство "Медицинское информационное агенство,Москва,2004 год,-С.337-480."

2..Рекомендации Всероссийского научного общества. Специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических, электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. М, 2005 3.Недоступ А. В..Синдром слабости синусового узла АВ-блокады Принципы комбинированного назначения антиаритмических препаратов.

/А. В. Недоступ, О. В.Благова //Как лечить аритмии. Диагностика и терапия нарушений ритма и проводимости в клинической практике. Медпресс-Информ,2006,С.179-230.

М.С. Кушаковский, Н.Б.Журавлева.Аритмии и блокады сердца. Атлас электрокардиограмм.1981.340 С.

ПРИЛОЖЕНИЕ: ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА:№1

Больной 75 лет, поступил в клинику с жалобами на приступы головокружения, иногда с потерей сознания, одышку, отеки ног Больным себя считает около 10 лет, когда впервые стал испытывать одышку при ходьбе. Тогда же появились боли в сердце сжимающего характера. Год назад впервые возник приступ, во время которого потерял сознание, со слов родственников были судороги. Небольшие приступы в течение последнего года (потемнение в глазах, головокружение, длящееся 1-2 мин.) бывали и раньше, последнее время участились. Состояние больного тяжелое выраженный цианоз губ, конфигурация аортальная. Тоны глухие, выслушивается систолический шум на верхушке. Временами определяется очень громкий (пушечный 1 тон). АД-180-80 мм рт. Пульс ритмичный, 36 в мин., напряженный. Частота его не меняется после физической нагрузки. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются влажные хрипы Печень выступает из-под реберного края на 5см. Мочится редко, моча темного цвета. На второй день поступления в клинику больной потерял сознание, лицо стало багрово - синим, появилась эпилептиформная судорога, непроизвольное мочеиспускание. Пульс во время приступа 16 в мин..АД-200и 80 мм. рт.ст. После оказания помощи больной пришел в себя, но о случившемся не помнит.

Вопросы: Какой синдром выступает на первый план в клинической картине заболевания? Поставьте предположительный клинический диагноз. Неотложная помощь при данном состоянии. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной 67 лет поступил в клинику с диагнозом острый задний инфаркт миокарда При мониторировании установлено, что интервал PQ прогрессирующе увеличивался от цикла к циклу с последующим выпадением комплекса QRS? ЧСС в 56 в мин.

Какое осложнение развилось у данного больного на фоне острого инфаркта миокарда?

Какими ЭКГ-данными это подтверждается?

Какое лечение Вы будете рекомендовать данному больному.

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ: ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

1.Основным показанием для назначения длительного мониторирования ЭКГ при заболеваниях сердца является:

1)Выявление бессимптомных аритмий.

2)Уточнение диагноза у больных с частыми клиническими симптомами, если не удалось зарегистрировать аритмию на обычной ЭКГ.

3) Оба ответы правильные.

4) Правильного ответа нет.

2.Признаком дисфункции синусового узла является:

1)Выраженная синусовая брадикардия.

2)Мерцательная аритмия.

3)Предсердная экстрасистолия.

4)Атриовентрикулярная блокада 1 степени.

5)Все перечисленное.

3.При атриовентрикулярной блокаде 1 степени на ЭКГ отмечается:

1)Выпадение комплекса QRS.

2)Удлинение интервала РQ.

3)Атривентрикулярная диссоциация.

4)Все перечисленное.

5)Ничего из перечисленного.

4.Признаком атриовентрикулярной блокады 2-степени является:

1)Выпадение комплекса QRS

2)Удлинение интервалов Р R

3)Уширение комплекса QRS

4)Все перечисленное.

5.При атриовентрикулярной блокаде 3 степени на ЭКГ отмечается:

1)Выпадение комплексов QRS.

2)Резкое удлинение интервала РR.

3).Выскальзывающие эктопические ритмы из АV соединения или желудочков.

4)Правильно 1 и 2.

5)Все ответы правильные.

6. Абсолютным показанием для имплантации искуственного водителя ритма сердца является:

1)Наличие признаков дисфункции синусового узла на ЭКГ.

2)Атриовентрикулярные блокады 2-3 степени (даже без симптомов).

3)Возникновение предобморочных состояний, или эпизодов потери сознания (приступов Морганьи –Адамса - Стокса) у больных с дисфункцией синусового узла или АВ- блокадой 2-3 степени.

4)Все перечисленное.

7.Блокады ветвей пучка Гиса:

А. Всегда являются следствием какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы,

Б.Нередко являются идиопатическими,

В.Прогноз у лиц с идиопатическими блокадами ветвей пучка Гиса,как правило благоприятный.

8.При наличии на ЭКГ признаков блокады 2 или 3-х ветвей пучка Гиса(так называемые би и трифасцикулярные блокады)

А.Резко повышен риск развития полной блокады,

Б.Риск развития полной блокады сравнительно невелик.(около 2% в год)

В.Показана профилактическая имплантация кардиостимулятора даже при отсутствии клинических симптомов.

Г.Имплантация кардиостимулятора позволяет снизить летальность у таких больных.

9.Возникновение острых блокад ветвей пучка Гиса во время инфаркта миокарда:

А.Чаще наблюдается при переднем инфаркте миокарда.,чем при инфаркте нижней локализации.

Б. Является признаком повышенного риска развития полной АВ-блокады.

В. Является прогностически очень неблагоприятным признаком.

Г. Не влияет на прогноз заболевания.

10.Хроническая АВ-блокада 1-ой степени с удлиненым интервалом РR до 0,3 сек.

А. Является признаком очень высокой вероятности развития АВ-блокады более высокой степени.

Б. Очень редко прогрессирует в АВ-блокаду более высокой степени.

В. Не требует проведения специальных лечебных мероприятий.

11.Электрокардиографическими признаками СССУ являются:

А. Выраженная синусовая брадикардия.

Б.Синоатриальная блокада 2-ой степени.

В. Мерцательная аритмия.

12.Причинами вторичной дисфункции синусового узла могут быть:

А. Физические тренировки на выносливость

Б. Прием анаприлина,обзидана,

В. Прием апрессина.

Г. Гипотиреоз.

13.Имплантация кардиостимулятора для стимуляции желудочков в режиме "Деманд":

А. Показана всем больным с ЭКГ-признаками дисфункции СУ

Б. Показана больным только с клиническими симптомами, вызванными дисфункцией синусового узла(прежде всего при головокружениях и обмороках).

В. Позволяет увеличить продолжительность жизни больных с СССУ.

14.Ускорение синусового ритма у больных с дисфункцией отмечено на фоне приема:

А.Апрессина.

Б._Клофелина.

В.Эуфиллина.

Г.Дифенина.

15.Для урежения ЧСС при тахисистолической пароксизмальной мерцательной аритмии у больных с СССУ целесообразно использовать:

А.Анаприлин обзидан.

Б.Веропамил.

В.Сердечные гликозиды.

Г.Кордарон.

Контроль, полученных на данном занятии знаний в виде тестового контроля.

1.При каких вариантах АВ блокад возможно уменьшение степени блокады под влиянием атропина?

А. АВ-блокада 2-ой степени типа 1,

Б. АВ-блокада 2-ой степени типа 2,

В.АВ-блокада на уровне АВ-узла,

Г.Полная АВ-блокада на уровне системы Гиса-Пуркинье

2.При каком варианте АВ-блокады возможно уменьшение степени блокады после введения обзидана:

А. АВ-блокада 2-ой степени типа 1

Б. АВ-блокада 2-ой степени типа 2

В. Полная Ав-блокада на уровне АВ узла,

Г. Правильного ответа нет.

3.Постоянная АВ-блокада 3-ей степени на уравне АВ узла:

А. Как правило является врожденной,

Б. Как правило является приобретенной,

В.Является показанием к имплантации кардиостимулятора даже при отсутствии клинических симптомов.

4.Постоянная АВ -блокада 3-ей степени на уровне системы Гиса-Пуркинье:

А. Как правило является врожденной,

Б. Как правило является приобретенной.

В. Является показанием к имплантации кардиостимулятора даже при отсутствии клинических симптомов.

Г. После имплантации кардиостимулятора прогноз зависит от характера основного заболевания.

Д. Полная АВ-блокада на уровне системы Гиса-Пуркинье примерно у 15-20% больных является идиопатической.

5.Больной 47 лет поступил в клинику с диагнозом острый задний инфаркт миокарда. В первые сутки наблюдения внезапно потерял сознание.Пульс и давление не определяется.На ЭКГ -синусовый ритм с переходом в асистолию желудочков.Лечение:

1)Дефибрилляция,

2)Внутрисердечное введение симпатометиков.,

3)Индерал внутривенно,

4)Ганглиоблокаторы

6.Больной 65 лет поступил в клинику с диагнозом острый задне-диафрагмальный инфаркт миокарда.При мониторировании выявлено,что интервал PQ увеличен до0,4 сек. с выпадением комплекса QRS.Отношение предсердных волн и комплекса QRS 4: 1.ЧСС-40 в 1 мин. Предположительный диагноз.

1)Атриовентрикулярная блокада 2-ой степени типа Мобитц - 2

2)Синдром Фредерика,

3)Мерцательная аритмия брадикардическая форма.

4)Атриовентрикулярная блокада 2-ой степени типа Мобитц-1

5)Синоаурикулярная блокада 3-ей степени.

7.Больная 80 лет поступила в отделение с диагнозом острый задний инфаркт миокарда За время наблюдения у больной периодически возникают периоды потери сознания с эпилептиформными судорогами и дыханием типа Чейн-Стокса. На ЭКГ зубцы Р не связаны с комплексами QRS жестким интервалом. Продолжительность интервала РР =0,8 сек, RR =1,5сек.,ЧСС-35 в мин Предположительный диагноз.

1)Эпилепсия,

2)Полная атриовентрикулярная блокада,

3)Брадикардитическая форма мерцания предсердий,

4).Фибрилляция желудочков.,

5)Синусовая тахикардия.

8.Развитие асистолии возможно при комбинации пропранолола с

1)Фенобарбиталом,

2)Фуросемидом,

3)Верапамилом,

4)Фенитоином,

5)Каптоприлом.

9.Проведение лекарственного мониторинга требуется при лечении следующей группой лекарственных препаратов:

1)Противосудорожными,

2)Бета-блокаторами,

3)Антагонистами кальция,

3)Глюкокортикоидами,

4)М-холинолитиками

10.Укажите группу антиаритмических средств, оказывающих антифибриляторное действие:

1)Сердечные гликозиды,

2)Антагонисты кальция (4-ая группа),

3)Этмозин и другие препараты 1в группы

4)Амиодарон, бретилия тозилат(3-я группа),

5)Хинидин. прокаинамид и другие препараты 1-а группы.

11.Безусловные показания к лечению антиаритмическими препаратами:

1)Аритмии,вызывающие нарушения гемодинамики.

2)Нарушение ритма высоких градаций(по классификации Лауна),

3)Частые нарушения ритма,

4)Все вышеперечисленное.

12.Назовите препарат, антиаритмическое действие которого связано с удлинением атриовентрикулярной проводимости:

1) Хинидин,

2) Лидокаин,

3) Этмозин

4) Дигоксин,

5.Прокаинамид.

13.Синдром кардиостимулятора наблюдается при стимуляции:

А.Предсердий.

Б.Желудочков.

В.Двухкамерной последовательной стимуляции сердца.

14.Показанием к имплантации кардиостимулятора при брадиаритмии являются:

А. Возникновение эпизодов внезапного головокружения или обмороков (приступов Морганьи Эдемса- Стокса),

Б. Безсимптомная дисфункция синусового узла,

В Безсимптомная АВ-блокада 2-ой степени типа 2(Мобитц-2)

Г. Безсимптомная полная АВ-блокада дистального типа.

15.У больных с имплантированным стимулятором в режиме "Деманд" во время восстановления собственного ритма нередко регистрируются отрицательные зубцы Т:

А. Эти изменения,как правило, являются отражением ишемии миокарда,

Б Эти изменения чаще всего обусловлены чисто электрическими влияниями (постстимуляционный синдром)

Тестовые задания промежуточного уровня..

1. При атриовентрикулярной блокаде 1-й степени на ЭКГ отмечается:

1) Выпадение комплексов QRS.

2) Удлинение интервала PR.

3) Атриовентрикулярная диссоциация.

4)Все перечисленное.

5) Ничего из перечисленного.

2. Признаком атриовентрикулярной блокады 2-й степени является:

1) Выпадение комплексов QRS.

2) Удлинение интервала PR.

3) Уширение комплексов QRS.

4) Все перечисленное.

3. Для атриовентрикулярной блокады 2-й степени типа I ("Мобитц-I") характерно:

1) Постоянство интервала PR.

2) Прогрессивное удлинение интервалов PR перед выпадением комплекса QRS.

3) Частое наличие одновременной блокады ветвей пучка Гиса.

4) Правильно 1 и 3.

5) Все перечисленное.

4. Для атриовентрикулярной блокады 2-й степени типа 2 ("Мобитц-2") характерно:

1)Прогрессивное удлинение интервала PR перед

выпадением желудочковых комплексов.

2)Постоянство интервала PR.

3) Частое наличие одновременной блокады ветвей пучка Гиса.

4) Правильно 2 и 3.

5) Все перечисленное.

5. При атриовентрикулярной блокаде 3-ей степени выскальзываюший ритм нормальными (неуширенными) комплексами QRS позволяет предположить развитие блокады:

1) На уровне АВ-узла или пучка Гиса.

2) На уровне ветвей пучка Гиса.

3) На любом уровне.

6. Если при полной атриовентрикулярной блокаде (АВ-блокаде 3-й степени) регистрируется выскальзывающий ритм с уширенными комплексами QRS с частотой сердечных сокращений и равной 30 в 1 мин, наиболее вероятно, что локализация блокады:

1) На уровне АВ-узла.

2)На уровне пучка Гиса.

3) На уровне ветвей пучка Гиса.

7. Признаком синоатриальной (СА) блокады II степени является:

1) Эпизодическое выпадение комплексов QRS.

2) Эпизодическое исчезновение зубцов Р.

3)Отсутствие выскальзывающих сокращений во время паузы.

4) Все перечисленное.

5) Правильно 1 и 2.

8.Абсолютным показанием для имплантации искусственного водителя ритма сердца является:

1) Наличие признаков дисфункции синусового узла на ЭКГ.

2) Атриовентрикулярные блокады 2-3-й степени (даже без симптомов).

3) Возникновение предобморочных состояний или эпизодов потери сознания (приступов Морганьи-Эдемса-Стокса) у больных с дисфункцией синусового узла или АВ-блокадой 2-3-й степени.

4)Все перечисленное.

9.Уширение комплексов QRS на ЭКГ может наблюдаться при:

1)Эктопическом образовании импульса в

желудочках.

2)Нарушении внутрижелудочковой проводимости.

3)Синдроме предвозбуждения желудочков.

4)При всех перечисленных состояниях.

5) Правильно 2 и 3.

10. Причинами возникновения атриовентрикулярной диссоциации являются:

1) Полная атриовентрикулярная блокада.

2) Ускоренный ритм или тахикардия из атриовентрикулярного соединения.

3) Ускоренный идиовентрикулярный ритм или желудочковая тахикардия.

4) Все перечисленное.

11. Полная компенсаторная пауза бывает при:

1)Желудочковой экстрасистоле

2) Может быть при наджелудочковой экстрасистолии.

3) Оба ответа правильные.

4) Правильного ответа нет.

12. Тахикардия с уширенными комплексами QRS:

1. Всегда является желудочковой.

2. Может быть ………………… - при нарушении внутрижелудочковой проводимости.

3. Может быть ---------------------у больных с синдромом предвозбуждения желудочков.

4. Правильно 2 и 3.

5. Правильного ответа нет.

13. При частом ритме с широкими комплексами QRS, признаками желудочковой тахикардии являются:

1) Наличие "сливных" и/или проведенных ----------------(так называемых "захватов").

2) Наличие атриовентрикулярной диссоциации.

3) Наличие ретроградных зубцов Р.

4) Отсутствие зубцов Р.

5) Правильно 1 и 2.

14. При наджелудочковой тахикардии с "тахизависимым" нарушением внутрижелудочковой проводимости комплексы QRS чаще всего:

1) Имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса.

2) Имеют форму блокады левой ножки пучка Гиса.

3)Уширены более 0,14 сек.

4) Уширены менее 0,14 сек.

5) Правильно 1 и 4.

15.Признаком дисфункции синусового узла является………..

1) Выраженная синусовая брадикардия.

2) Мерцательная аритмия.

3) Предсердная экстрасистолия.

4. Атриовентрикулярная блокада I степени.

5. Все перечисленное.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ:

Задача № 1 В клинической картине главным симптомом является приступ потери сознания, сопровождающийся судорогами, непроизвольным мочеиспусканием (синдром Морганьи – Эдемс - Стокса). Причина его развития -полная поперечная блокада сердца и как следствие ишемия головного мозга.

Предположительный диагноз:1. ИБС, стабильная стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов, диффузный кардиосклероз. Полная атрио - вентрикулярная блокада Н 2 Б.

2.Необходимо провести непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, внутривенно капельно изупрел или норадреналин, бикорбанат натрия 4%-20,0. При неэффективности - транвенозная электрическая стимуляция сердца.

3. Дифференциальный диагноз с эпилепсией, обморочными состояниями вестибулярного происхождения (эти приступы распознаются по нормальному пульсу в момент припадка), обморочными состояниями при аортальном стенозе митральных пороках с тромбом в левом предсердии, миксомой левого предсердия.

Задача № 2.

1.У больного развилась АВ- блокада 2-ой степени типа Мобиц-1.

2. Это подтверждается прогрессирующим удлинением интервала РQ c последующим выпадением комплекса QRS

.3. Необходима временная ЭКС.

Ответы к тестам № 1

1 – 3; 2- 1; 3 – 2; 4 – 1; 5 – 3; 6 – 3.,7-Б, В, 8-Б, 9-А, Б, В.,10 -Б, В,,11-А, Б.,12-А,Б,Г.,13-Б,14-А, В,15.-В.

ОТВЕТЫ К ТЕСТАМ полученных на данном занятии знаний.

1-А, В.,2-Б,3-А,4-Б. В, Г,Д,5-2,6-2,7-2,8-3,9-1,10-4,11-1,12-4,13-Б,14- А, В,Г.,15-Б.

Ответы к тестам промежуточного уровня:1-2;2-1,2;3-2;4-2,3;5-3;6-2,3;7-1,2;8-4;9-4,10-2,3;11-1;12-2,3;13-2;14-5;15-5.

Дата добавления: 2014-12-07