Эмоциональные факторы

Исключительное этиологическое значение эмоциональных факторов при мигрени признается очень многими авторами. Их наблюдения частично охватывают типичные провоцирующие факторы и частично — лич18^

ностные черты, являющиеся общими для пациентов, склонных к мигреням. Турэн и Дрэйпер (235) описали «конституциональный» тип личности, характеризующий тип, обладающий склонностью к мигреням. Физически такие пациенты обладают акромегалоидными чертами; для них характерно отстающее эмоциональное развитие и опережающее интеллектуальное. Сексуальная адаптация у них неудовлетворительна. Согласно этим авторам мигрени впервые появляются в тот момент, когда пациент выходит из-под родительского крыла и на-. чинает жить самостоятельно. Авторы отмечают чрезмерную зависимость от матери, от которой пациент совершенно неспособен отпочковаться самостоятельно.

Ольга Кнопф (Olga Knopf— 133) обследовала тридцать пациентов, 22 из которых — женщины. Она описала их как относящихся к типу «благодетель»; они были амбициозными, сдержанными, с чувством собственного достоинства, чувствительными, доминирующими и лишенными чувства юмора. У всех женщин была низкая гетеросексуальная адаптация.

Никто из упомянутых авторов в своих описаниях не идет дальше перечисления отдельных личностных черт. Они также не пытаются различать основополагающие психодинамические паттерны.

Большое значение имеют подробные исследования Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann — 96). Она провела курс интенсивной психотерапии с восемью пациентами, страдающими мигренью. Она обнаружила, что у этих пациентов враждебные завистливые импульсы, изначально направленные на интеллектуально ярких индивидов, обернулись против них самих под влиянием чувства вины.

Гарольд Вольфф (Harold Wolff — 257) помимо своей фундаментальной работы по физиологии мигрени провел серию исследований типичных личностных особенностей таких пациентов. Он выделил компульсивные черты характера, перфекционизм, амбициозность, чрезмерное соперничество, ригидность и неумение переложить ответственность на кого-то другого. Согласно Вольффу у этих пациентов имеется хроническая обидчивая установка, возникающая из их неспособности справиться с ответственностью, компульсивно возложенной ими на себя для того, чтобы оправдать свои пер-фекционистские амбиции. Вследствие фрустрации этой установки возникает напряжение и утомление, до-тех пор пока какое-либо внешнее событие не обострит их вездесущую обидчивость и не спровоцирует приступ мигрени. Селински (Н. Selinsky — 210) пришел к аналогичным выводам. Он также подчеркнул значение «борьбы обиды и тревоги». Приступ происходит в тот момент, когда перед пациентом встает задача, выходящая за пределы его возможностей, i

Согласно многочисленным клиническим данным большое количество пациентов, страдающих мигренями, демонстрируют внешние установки, характерные для так называемых компульсивных типов характера. Большее впечатление, однако, производит единообразие провоцирующих эмоциональных факторов.

В большей части публикаций по психологии мигреней упоминаются вытесняемые или подавляемые агрессивные импульсы (Weber; Brenner, Friedman & Carter;

Rosenbaum; Fromm-Reichmann; Wolff; Eisenbud; Wol-berg; Johnson - 239, 36, 194, 96, 257, 77, 255, 125). Психоаналитики, лечившие больных мигренями с помощью

часто повторяющихся интервью, нередко имели возможность наблюдать начало или завершение приступа мигрени во время сеанса. Распространенной прелюдией для начала приступа мигрени является состояние сдерживаемого гнева. Самое поразительное зрелище ~ это внезапное завершение приступа в течение минуты после того, как пациент осознает до сих пор сдерживаемый гнев и дает выражение своему гневу с помощью бранных слов.

Как показывают эти наблюдения, подавляемые агрессивные импульсы, бесспорно, имеют прямую и специфическую корреляцию с приступами мигрени. Описываемая указанными авторами связь характерных личностных свойств с мигренью состоит в том, что типы личности, склонные подавлять свои агрессивные импульсы, в большей степени также склонны к возникновению приступов мигрени. Этим объясняется тот факт, что среди лиц, страдающих мигренями, обнаруживаются такие различные типы, как самоподавляющая личность,. сдержанный тип «благодетеля», описанный Кнопф, и компульсивная личность, описываемая Вольффом. Подавляемая агрессия, однако, является чрезвычайно распространенным свойством у многих типов личности. Таким образом, мы снова сталкиваемся с вопросом о специфичности в психосоматическом исследовании. В чем заключаются специфические психодинамические факторы, отвечающие за то, что у одного подавляющего агрессию пациента развивается гипертония, у другого артрит, а у третьего мигрень?

Возможно, что при мигрени возникает то же состояние, которое отмечалось при гипертонии, — а именно отсутствие специфических психоневротических симпто

мов, подходящих для того, чтобы фильтровать сдерживаемые враждебные импульсы. Но даже если все это действительно так, все равно вопрос о выборе соматического симптома По-прежнему остается без ответа. При выборе конкретного органа может иметь значение вывод Фромм-Райхман о том, что агрессивная завистливая установка'в подобном случае специфически направлена против интеллектуальных достижений. Наследственная природа мигреней, признаваемая большинством клиницистов, указывает на конституцибнальные факторы, по-видимому, имеющие отношение к индивидуальным характеристикам мозгового кровообращения. ^\

В этой связи также немаловажно то, как соотносятся:

с одной стороны — мигрень и гипертония, а с другой — мигрень и эпилепсия. Головная боль иногда является вторичным симптомом гипертонии. Такое сочетание, однако, может иметь как конституциональную, так и психодинамическую основу. При всех трех заболеваниях — эпилепсии, гипертонии и мигрени — важную роль играют деструктивные агрессивные импульсы. Видение Фрейдом эпилептического приступа как короткого замыкания, несогласованного разряда деструктивных импульсов подтверждается определенными состояниями бегства, возникающими как эпилептические эквиваленты; в таком состоянии поведение больных становится неадекватным, вплоть до гомицидных тенденций. Приступы мигрени также могут иногда возникать в качестве эпилептических эквивалентов.

В отношении специфичности провоцирующих психодинамических факторов особенно важна природа агрессивных импульсов. Полностью осуществленное

агрессивное нападение имеет три стадии. Первая стадия — это подготовка нападения в фантазии: планирование и мысленное представление. Это стадия представления. Вторая стадия — вегетативная подготовка тела к направленной активности: изменения метаболизма и распределения крови. Усиленный приток крови поступает в органы, необходимые при направленном нападении — скелетные мышцы, легкие и мозг. Это стадия вегетативной подготовки. И наконец, нервно-мышечная стадия, осуществление, собственно, агрессивного акта с помощью мышечной активности.

Возможно, природа соматических симптомов зависит от стадии, которая каким-то образом выделяется или на которой весь психофизиологический процесс агрессии тормозится. Если подавление происходит на стадии психологической подготовки к агрессивному нападению, то возникает приступ мигрени. Если на второй стадии — вегетативной подготовки к нападению, — возникает гипертония, но процесс не прогрессирует. И наконец, если произвольный акт тормозится только на третьей стадии, могут возникать симптомы артрита или вазомоторного обморока. Необходимы дальнейшие подробные психодинамические исследования для установления валидности этой гипотезы, которую очень поддерживает наблюдение, что в первую очередь мигренью страдают «те, кто думают», а не «те, кто делают», тогда как артритом чаще страдают лица, имеющие повышенную склонность к мышечной активности.

Согласно Кэннону в состояниях аффекта кровоснабжение мозга остается обильным и даже несколько усиливается. Когда гнев подавляется, мышечная деятельность блокируется, приток крови в мышцы ослабляет

ся а приток крови к голове, по-видимому, становится еще сильнее. Это может быть физиологической основой приступов мигрени. Другими компонентами синдрома гнева являются усиленный мышечный тонус и повышенное кровяное давление. Вышеупомянутая гипотеза учитывает тот факт, что в состоянии подавляемого гнева некоторые из пациентов реагируют с помощью одного компонента: общего физиологического синдрома гнева, другие же—с помощью иного компонента.

С терапевтической точки зрения проблема мигрени имеет два аспекта — терапия самих приступов и профилактика их возобновления.

Что касается терапии уже начавшегося приступаете здесь, по-видимому, общепризнанной является терапевтическая эффективность эрготамина тартрата. Полезное действие данного препарата обусловлено сосудосуживающим воздействием.

Более серьезная проблема — профилактика мигрени — направлена на устранение причин локального расстройства мозгового кровообращения. Маркуссен и Вольфф (Marcussen и Wolff— 147) сообщают о положительных результатах контекстуальной терапии больных в сочетании с консультациями. Они изучали конкретные обстоятельства, при которых возникали приступы, доводили их до сведения пациентов, направляли необходимые изменения их образа жизни в аспектах профессиональной деятельности, досуга и межличностных отношений. Такая терапия дала более или менее благоприятные результаты в двух третях случаев.

Наиболее глубоким терапевтическим подходом является психоанализ, пытающийся достичь разрешения фундаментальных конфликтов и научить пациента уп •н

равлять своими эмоциями, в частности бессознатель- г ными агрессивными импульсами. Фромм-Райхман про-, вела курс психоанализа с восемью пациентами и полу- ] чила удовлетворительные результаты в большинстве случаев. Джонсон (Johnson) подробно описал один случай психоаналитической терапии, давший положитель-1 ные результаты. "ⁱ

ГЛАВА 12

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ,

До настоящего времени практически не проводи-! лись систематические исследования в области кожных заболеваний, хотя в литературе описано много более | или менее не связанных между собой наблюдений. Ис- | черпывающий обзор литературы по этому вопросу чита- | тель может получить в статье Стоукса и Бирмана (Stokes ^ & Beerman — 221).

Хорошо известно, что кожа является важным opra- j ном для выражения эмоций. Этот факт иллюстрируют, такие явления, как покраснение от стыда или зуд от нетерпения. Кожа, составляющая поверхность тела, — это | соматический локус эксгибиционизма. Определенные рефлекторные изменения в коже, такие, как бледность, румянец, потение, являются компонентами эмоциональных состояний гнева и страха. Пиломоторная реакция на тревогу особенно заметна у кошек, но встречается также и у людей; эту реакцию хорошо иллюстрирует выражение «волосы дыбом встали».

Кожа является также важным сенсорным органом и существенно затрагивается такими конверсионными симптомами, как, например, анестезия, парестезия и

гиперестезия. И наконец, центральное место в психологии кожи занимает ощущение боли. Мазохистские тенденции поэтому должны быть тесно связаны с кожей. Как пишет Джозеф В. Клаудер (Joseph V. Klauder — 132), «душа влияет на кожу сильнее, чем любой другой орган... Кожа — это орган, который по своей значимости для выражения эмоций сравним только с глазом». Он перечисляет следующие кожные состояния, при которых «психологические феномены служат мотивом или являются определяющим фактором»:

Румянец

Бледность

«Гусиная кожа»

мотивируются эмоциями

Мурашки по коже

Изменение потоотделения

(Дермографизм — вегетативно-сосудистая дистония — эритематозная экзема — антионевротический отек — острая экзема (острый дерматит)

Крапивница, острая или хроническая

Отек (ангионевротический отек, истерический отек)

Зуд, локализованный или генерализованный

Фобии, имеющие отношение к коже

Невротические экскориации: дерматотлазия (Фур-нье), самоповреждения (без сознательного намерения;

различного психогенеза)

Искусственный (артифициальный) дерматит (мифо-мания Дюпре — умышленное нанесение самоповреждений)

Устойчивые болевые ощущения и сенсорные расстройства (топалгия Блока, например, глоссалгия)

Ангиоспазм (так называемый симптом мертвых пальцев)

Внезапная потеря волос (гнездное облысение) или внезапное поседение Трихотилломания Трихокриптомания Стигматы Татуировки Кожные явления психогенной природы при аллергии

Клинические наблюдения кожных проявлений в составе невротической симптоматологии включают такие I состояния, как нейродермит, экзема, ангионевротичес- g кий отек, крапивница и зуд. Некоторые авторы также | упоминают эмоциональные факторы при себорее, дис- | гидрозе и псориазе. Еще в 1916 году Джеллиффе и Эванс (Jelliffe и Evans — 124) описали случай псориаза, утверждая, что психологические факторы — то есть эксгиби-ционистские тенденции — имеют в этой ситуации первостепенное этиологическое значение.

Попытки обобщения до сих пор не привели к успеху. Известно только, что при экземе и нейродермите садо-мазохистские и эксгибиционистские тенденции имеют определенную корреляцию с кожными симптомами (Miller — 157). В нескольких случаях мною наблюдался следующий динамический паттерн. Демонстрация тела для того, чтобы получить внимание, любовь и одобрение, — другими словами, эксгибиционизм — используется как орудие соперничества и вызывает чувство вины. Согласно закону талиона, наказание должно быть соизмеримо преступлению; кожа, используемая в качестве средства эксгибиционизма, становится объектом болезни. Ф. Дойч и Р. Наделл (F. Deutsch и R. Nadell — 62)

также описывали нарциссические и эксгибиционистские личностные черты.

При этих заболеваниях большое этиологическое значение имеет расчесывание. Психоаналитические исследования показали, что важным фактором расчесывания являются агрессивные импульсы, которые вследствие чувства вины отклоняются от своей первоначальной цели и оборачиваются против самого человека. (Miller, Bartemeier, Scarborough — 158, 23, 205). Показателен следующий случай, исследованный Шпигелем (Spiegel)

в Чикагском институте психоанализа.

Больная, 22 лет, с белым цветом кожи, незамужняя девушка, была направлена на лечение по причине повторяющихся приступов сильного нейродермита. Высыпания, появлявшиеся преимущественно на верхних и нижних конечностях и на лице, имели экзематоид-ный характер и представляли собой отдельные красные мокнущие зудящие участки. Больная яростно расчесывала высыпания, особенно во сне, пока они не начинали кровоточить так, что больная часто была совершенно обезображена. Она консультировалась у ряда дерматологов и обычно слышала, что ей ничем не могут помочь, поскольку ее состояние вызвано эмоциональными факторами, — вывод, который она сама сделала на основе регулярного чтения психологической литературы.

Кожные высыпания появлялись и исчезали в течение всей жизни больной. Первый раз экзема возникла у нее через неделю после рождения. Ее мать во время беременности была сильно расстроена случайной смертью своего семилетнего сына, а впоследствии — уходом мужа и разводом. Детство больной прошло в домах различных родственников, где у нее всегда было ощуще ние незащищенности из-за робости ее матери и своего статуса, который был обесценен практически до уровня домашней прислуги. Больная была застенчива и социально лезадаптирована в школе, но проявляла живость и яркость в учебе. Она сильно страдала от ощущения своей «инаковости» и ненужности из-за экземы, отсутствия отца и нормальной семейной жизни. Однако во время учебы в университете с наступлением физического созревания она оживилась и получила социальное признание. После окончания университета она нашла хорошую работу и начала пытаться строить отношения с различными мужчинами. Все эти отношения прерывались, и разрывы отношений сопровождались тяжелыми приступами экземы. В тот период, когда эта повторяющаяся картина стала угрожать возможности работать и иметь нормальные межличностные отношения, ей пришло в голову обратиться к врачу.

Начался курс психоанализа, и у больной практически сразу возник эксплозивный мазохистский невроз переноса. Одновременно с обострением кожных высыпа-' ний больная любым способом демонстрировала ожидание быть отвергнутой терапевтом, а также чувство вины из-за переноса агрессии и эротических желаний. Эти чувства смещались у нее на отношения с мужчинами, характеризующиеся немедленным удовлетворением сексуальных импульсов, и сопровождались депрессией, чувством вины и агрессией, когда она узнавала, что мужчина не собирается на ней жениться. Именно в этот момент кожные высыпания всегда достигали максимума. В ходе психоанализа выяснилось, что больная воспринимала терапевта (и некоторых других мужчин) в качестве давно потерянного отца. На эти замещающие

отца фигуры она обращала свои зависимые оральные делания и желания тепла, уюта, общего кожно-мышеч-ного «объятия». После фрустрации этих желаний у нее возникали агрессия и чувство вины. Эти чувства частично регулировались проекцией ответственности по формуле «все мужчины — сволочи», а также кожным выражением аффекта. Свои агрессивные чувства она выражала расчесыванием, и получающееся в результате уродство изображало стыд, унижение и неприятие. В этот момент, чувствуя себя совершенно недостойной любви, больная совершала попытку установить тесные отношения со своей матерью и после неудачного завершения попытки входила в депрессию. Под конец цикла появлялась маскулинная форма протеста, больная начинала уделять больше внимания работе, уклоняться от тесных связей с женщинами и мужчинами, у нее смягчался аффект и происходило очищение кожи.

В течение трех лет терапии больная постепенно стала осознавать свой повторяющийся паттерн и в конце концов смогла построить немазохистские отношения с мужчиной, за которого она впоследствии вышла замуж. В результате снижения агрессии и чувства вины она смогла позволить себе удовлетворение от этих отношений; кожные высыпания исчезли и больше не появлялись.

Сол и Бернстайн (Saul и Bernstain — 203) описали определенную корреляцию крапивницы с подавляемым плачем; это было подтверждено несколькими случаями, которые у меня была возможность изучить. Здесь, как и при астме, с которой крапивница связана клинически И психодинамически, основное свойство — это подавляемое зависимое желание, объектом которого яв 1

ляются родители. Таким образом, имея в виду также то, что многим больным с крапивницей трудно плакать и что приступы крапивницы часто внезапно завершаются непродолжительным плачем, мы получаем дальнейшее подтверждение тесной связи между подавляемым плачем и крапивницей. При анализе одного случая ан-гионевротического отека Лоранд (Lorand — 143) наблюдал сильную раннюю фиксацию на зависимых желаниях в сочетании с выраженным соперничеством в отношении сиблинга. Кепеч, Робин и Бруннер (Kepecs, Robin & Brunner — 130) недавно подтвердили с помощью экспериментальных исследований наличие корреляции кожной секреции с плачем. В кожном волдыре ими наблюдалась высокая концентрация кожного секрета^ по-видимому, связанного с возникновением плача. Эмоционально обусловленное возрастание секреции у больных с кожными заболеваниями может быть снижено е помощью психотерапии, эмоционального отреагирова-ния и антигистаминных препаратов.

При различных формах зуда, в частности зуда заднего прохода и вульвы, а также при других видах дерматоза важным психодинамическим фактором является подавляемое сексуальное возбуждение. В этих случаях расчесывание является источником эротического удовольствия и становится, очевидно, эквивалентом мастурбации (Stokes, Gillespie, Cormia & Slight — 220, 100, 51).

При всех формах кожного зуда имеет место порочный круг. Продолжительное расчесывание ведет к изменениям хрупкой структуры кожного покрова, в результате чего нервные окончания становятся более чувствительными к внешним раздражителям (лихенизация). Таким образом, в дополнение к психологическому появляется

соматический стимул для расчесывания. В результате расчесывание продолжается, что ведет к дальнейшему усилению структурных изменений кожи, вызывающих

зуд.

Эффективная терапия подобных кожных заболеваний требует согласованного психологического и соматического лечения. Во многих случаях для выхода из этого порочного круга необходимо механическое предотвращение расчесывания с помощью различных защитных средств, особенно по ночам. При этом психотерапия должна воздействовать на лежащие в основе такого состояния эмоциональные факторы.

ГЛАВА 13

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНДОКРИННЫХ РАССТРОЙСТВАХ

1.ТИРЕОТОКСИКОЗ

Психологические факторы при тиреотоксикозе (базедова болезнь или болезнь Грейвса), равно как и многие физиологические механизмы, хорошо изучены. Следовательно, это заболевание является особенно подходящим для изучения психосоматических взаимосвязей.

Развитию клинического синдрома могут предшествовать различные проявления эмоционального напряжения. Таким образом, в исследовании Маранона (Магапоп — 145) 28% из 159 больных с гипертиреозом сообщили, что их болезнь была спровоцирована каким-либо эмоциональным сдвигом; Конрад (Conrad — 49) выявил наличие психотравмы у 94% из 200 исследовавшихся пациентов. Похожие наблюдения сообщались

многими другими исследователями (Bram; Goodall & | Rogers; Moschcowitz; Wallace; Mittelmann — 38, 103, ', 170, 238, 164). Когда это заболевание только начинало изучаться, значение психических факторов как прово-;

цирующих агентов произвело на некоторых ученых настолько сильное впечатление, что было принято считать: сильный эмоциональный шок может нести ответственность за возникновение определенной формы гипертиреоза, которая была обозначена как «Базедов, шок». В этой связи Москович (Moschcowitz) отметил частоту, с которой эмоциональный кризис, вовлекающий большую группу людей, может провоцировать болезнь у многих индивидуумов.

Кроме своего этиологического значения, эмоциональные изменения составляют важную часть симптоматологии. Помимо увеличения щитовидной железы, ^ экзофтальма, потливости и тремора, тахикардии, уве-1 личенной скорости основного обмена, увеличения содержания йода в крови, диареи и других признаков расстройства вегетативной регуляции имеются характерные психологические изменения, такие, как раздражительность, колебания настроения, бессонница и тревожность, представляющие собой неотъемлемую часть общей клинической картины. Эти эмоциональные изменения могут быть вызваны путем введения избыточного количества тироидного гормона и могут поэтому рассматриваться как прямое следствие гиперфункции щитовидной железы. Остальные симптомы — как будет показано далее — являются нейрогенными. Причина гиперфункций щитовидной железы до сих пор остается не вполне ясной, но о существовании ее влияния хорошо известно после проводившихся Хорсли (Horsely) успешных

экспериментов по снятию симптомов микседемы путем введения вытяжки из щитовидной железы. Эффект, полученный с помощью подобной замещающей терапии, в равной степени впечатляет в плане как телесных, так и психологических изменений. Он показывает, что нормальное функционирование психики, в частности скорость психических процессов, зависит от нормальной секреции щитовидной железы. Летаргическая, замедленная и интеллектуально заторможенная личность больного микседемой представляет собой разительный контраст с живым, сверхчувствительным и тревожным

характером пациента с гипертиреозом.

Получается, что взаимодействие между психологическими процессами и функциями щитовидной железы является реципрокным. Секреция щитовидной железы ускоряет психическую деятельность, увеличивает бдительность и чувствительность и таким образом предрасполагает к увеличению тревожности; и в то же время эмоциональные переживания воздействуют на секрецию щитовидной железы.

Дата добавления: 2014-12-23