Фасции и клетчаточные пространства. 1 страница

Фасция -оболочка из плотной волокн. соед. тк., покрыв. мышцы, многие внутр.орг.., особенно там, где нет серозн. покрова, кровен. сосуды и нервы. Она состоит из коллаген. и эласт. волокон, соотнош. количества котор. меняется в зависим. от выполн. фасцией функ.. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосуд. испытывают фасц. листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллаг. волокна. В более рыхлых фасц. больше эластич. волокон. Будучи состав. частью соедин. тк., фасции обладают не только опорной, но и трофич. функ..

Поверх. фасц. — чаще всего рыхлая, непрочная пластинка — служит местом фикс. подкож. образов. — сосудов (как правило, вен), нерв. и подкож. жир. клетч..

Поверхн. фасция образ. также футляры для мимич. мышц лица и шеи (платизма), капсулу молоч. железы. В некотор. обл. поверх. фасция отсутст., там, где она срастается с глубжележ. апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхн. фасции образ. соед.ткан. перемычки, соед. кожу и апоневроз, а подкож. клетч. вслед. этого приобр. ячеистый характер.

Собств. фасц., как и поверхностная, окружает все тело. Все образования,

лежащие м/у ней и кожей, называются поверхн., лежащие под ней — глубокими.

Между листками фасции, образующ. фасц. ложе, и фасц. футлярами, окруж. мышцы или сосуд.-нерв. пучки, имеются выраженные простран., заполн. межфасц. клетч., т.е. рыхлой соедин. тк. с включ. жира. Такие скопления клетч. называются клетчат. простран.. Они распол. в пределах фасц. ложа.

№ 2 Определение и основные положения оперативной хирургии: анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность.

Оператив. хир. – у чение о хир. опер., посвященное разработке и изуч. способов и правил опер. вмешат..

Принц. опер. на голове по Н. Н. Бурденко:

- Анатом. доступность.

- Физиол. дозволенность.

Опер.доступом назыв. часть операции, обеспечи. хирургу обнаж. орг., на кот.предпол. выполн. опер. приема. Операт. доступ должен обеспеч. максим. близость к патологич. очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравм., т.е. сопровожд. миним. поврежд. тк.. Некот. доступы имеют спец. названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа.

Операт. прием — глав. этап опер., во время котор. осущ. хир. воздействие на патолог. очаг или поражен. орган: вскрывают гнойник, удаляют поражен. орган или его часть (желч. пузырь, аппен., желудок). Операт. доступ одноврем. явл. и опер. приемом, например при проведении разрезов для дренир. клетчат. простр..

Заверш. опер. — послед. этап. На этом этапе производ. восстанов. нарушен. в проц. выполн. доступа анатом. соотнош. орг. и тк., осушение раны, устанавливают дренаж. Тщат. выполн. всех манипул., хорошее ориентир. в слоях мягких тк. имеют большое знач. для предупрежд. ослож. и обеспеч. благопр. исхода операции.

Хирург. операции могут быть лечеб. и диагност.. Леч. опер. производят с целью удал. очага забол., диагност. — для уточн. диагноза (напр., биопсия, пробная лапарот.0). Леч. операции могут быть радикал. и паллиативными.

При радикал. опер. полностью удал. патолог. очаг, а при паллиатив. производят опер., времен. облегч. сост. больн. (напр.р, наложение желудочн. свища при неоперабельном раке пищевода).

Опер. бывают одно-, двух- и многомоментные. Большин. опер. выпол. одномом.. Двухмом. опер. осущ., если необход. подготов. орган. к длител. наруш. некот. его функ.. Многомомен. опер. чаще производ. в пластич. и восстанов. хир..

Повторн. назыв. опер., выполнен. неск. (2 или более) раз по поводу одного и того же забол. (напр., при рецидивирующих грыжах).

По срокам выпол. операции подразд. на экстренные, срочные и плановые. Экстрен. опер. треб. немедлен. выпол (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника).

Срочными назыв. такие опер., кот. отклад. на небольшой срок для уточн. диагнозаи подготов. больного к опер.. План. опер. выполн. после достаточно полного обслед. и соответств. подготовки больного к операции.

№ 3 Роль отечественных ученых в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии: Н. И. Пирогов, П. И. Дьяконов, Н. К. Лысенков, Н. И. Напалков, Ф. А. Рейн, В. Н. Шевкуненко, А. М. Геселевич, А. Н. Максименков, В. В. Кованов, Ю. М. Лопухин.

Пирогов(1810-1881) – рус. хир., заним. клинической хир., анатом. и эксперимент. хирур..

В Дерптском инстит. впервые установ. важнейшие для хирур. практики взаимоотнош. кровен. сосуд. и фасций.

Пирогов был профес. Петербур. медико-хирур. академии. Профес. госпитал. хирур. клиники, патолог. и хирур. анатом. и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.

Он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человеч. тела, с рисунками (анатомия описательно физиологическая и хирургическая)». Исследования, проведенные Н.И. Пироговым.

Замораж. трупа дало возмож. сохранить органы в их естеств., ненаруш. положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представ. об истинном взаимном располож. органов.

Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топограф. орг. не только в сост. морфолог. статики, но и при определен. физиолог. положениях: максим. сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед заморажив. желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топогр. внутр. органов. Н.И. Пирогов изучал смещ. сердца, наблюд. при плеврите, изменение положения брюшн. органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исслед. Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотнош. орг. и тк. здор. человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований.

Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разраб. вопроса об оптимал. доступах к различным орг., в частности для обоснов. нового внебрюш. способа обнажения общей и наружной подвздошных артер.. Предлож. Н.И. Пироговым костно-пластич. ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.

П.И. Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирур., в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количеством топографоанатомических препаратов. Во многом это было сделано благодаря разраб. Н.К. Лысенковым оригинал. способу сохран. анатом. препаратов в парах консервир. веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тк.. Различные методы приготов. топографоанатомических препар. были описаны в «Кратком руководстве к приготовлению препаратов по топографической анатомии.

Под редакцией П.И. Дьяконова написан также «Курс лекций по топограф. анатомии и операт. хир.» в 2 томах. В это же время на кафедре было создано эксперимен. отделение, в котором провод. практ. занятия со студ..

В операт. хир. и топ. анат. пропаганд. клин. направл., связывал операт. приемы с физиолог. и патолог. процес..

С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дьяконова Федор Александрович Рейн, продолживший работу по оснащению кафедры.

Профессор Владимир Васильевич Кованов ( 1909—1994) ученик Н.Н. Бурденко, участник ВОВ

Два основных направ. научных исслед., проводив. на кафедре: хирур. анатомия артерий и эксперимент. разраб. проблем серд.-сос. хир. и изучение «мягкого остова» тела — фасций и клетчат. пространств. Опыт военно-полевой хир. в борьбе с кровотеч. при ранениях магистрал. сосудов, накопленный в период ВОВ, лег в основу анатомо- экспериментал. исслед. коллатерального кровообр. при перевязке артерий.

Основатель школы советских топографоанатомов В. Н. Шевкуненко (1872—1952). Возгл. кафедру опер. хирур. и топ. анатом. Мед.-хир. академ., впоследствии названной Военно – мед. академией, одновременно заведовал кафедрой опер. хир. и топ. анатом.Ленингр. института усовершенствования врачей.

Основное направ. научной деятел. – создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Строение и топография органов человека, с одной стороны, не явл. постоян. и меняются с возрастом, с другой — индивидуал. и возрастные варианты поддаются систематизации, могут быть объединены в неск. типов и распознаны на основании внешних признаков.

Результат: разраб. ряда операт. доступов к различ. органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особен. больного. Установление В.Н. Шевкуненко возмож. двух типов ветвления крупных артериальных стволов — магистрального и рассыпного.

№ 4 Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности кровоснабжения покровов свода черепа. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран свода черепа.

В своде черепа выделяют обл.: непарные — лоб., темен., затыл. и парные — височ. и обл. сосцев. отрост.. В силу сходства анатом. строения три первые обл. объед. в одну — лоб.–темен.-затылочную, regio frontoparietooccipitalis.

Границы: спереди по надглазнич. краю, margo supraorbitalis, сзади по верхней выйной линии, line anuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.

Кожа большей части обл. покрыта волосами. Она малоподвиж. благодаря прочному соед. многочисл. фиброз. тяжами с подлеж. сухожил. шлемом (надчереп. апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius).

Подкож. клетч. представ. ячейками м/у указанными соед.тк. тяжами, плотно заполнен. жир. тк.. С надкостницей сухож. шлем связан слабо, отделен от нее слоем рыхлой клетч.. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный харак. ран свода черепа. При этом кожа, подкожная клетчатка и сухож. шлем — целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

Сосуд.-нерв. образ. располаг. в подкож. клетч., причем адвентиция кровен. сосуд.прочно сращена с соед.тк. перемычками, раздел. клетчатку на ячейки. Даже небольш. раны кожи, подкож. клетч. сопровож. сильным кровотеч. из этих зияющих сосудов. Кровотеч. при оказании перв. помощи останавл. прижат. раненых сосуд. к костям черепа. Кровоснабж. и иннерв.:

надглазн. сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, затылоч. артерия, a. occipitalis, большой затылочный нерв, n. occipitalis major, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (чувств. ветвь из шейного сплетения), a., v. Et n. supratrochleares. Вены мягких тк. свода, внутрикост. и внутричер. вены образуют един. сист., направ. тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов. Лимфа оттекает к трем груп. лимф. узлов: от лобной обл.— в поверхностные и глуб. околоушные лимфат. узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной обл. — в сосцев., nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затыл.обл. — в затыл. лимфат. узлы, nodi lymphatici occipitales. Гематомы и воспал. инфильтраты, широко распростр. в подапоневрот. простр. (в границах прикреп. сухожильного шлема), в поднадкост. клетч. остаются ограничен. пределами одной кости черепа.

Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа

Раны свода черепа могут быть непрон. (без поврежд. тв. мозг. обол.) и проник. (с повреж. тв. мозг. обол.). При тупой травме наиболее сильным изменен. подвергается внутр. пластинка костей черепа, затем происходит перелом наруж. пластинки. Перелом кост. черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейн. перел. в виде трещины опе. показана при смещении отломков внутр. пластинки. При оскольч. и вдавл. переломах показания к опер. имеются незав. от наличия симп. повреж. тв. мозг. обол. и мозга.

Цель операции — останов. кровот., удалить инор. тела, предупредить разв. инф. в мяг. тк., в костях и в полости черепа, а также предотв. поврежд. мозга, пролабирующего в рану при травмат. отеке. При первич. обработке раны черепа после подг. операц. поля произв. механ. очистку раны, удаляют все нежизнес. ткани, останав. кровотеч., убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглажен. вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инор. тела из раны мозга. Иссеч. краев раны произв. экономно — до кости на ширину 0,3 см, останав. кровот. вначале приж. пальцами, а затем наклад. на кровоточ. сосуд. зажимы с послед. лигиров. или коагул.. При оскол. переломах удал. свободные осколки костей и инор. тела. Кусачками Люэра скусыв. края костн. деф. до появл. неповреж. тв. мозг. обол.. Удаляют осколки внутр. пластинки, кот. могут оказаться под краями трепанац. отвер.. Обраб. раны тв. мозг. обол.. Если тв. мозг. обол. не повреж. и хорошо пульсирует, ее не следует рассек.. Если через напряж., слабо пульсир. тв. мозг. обол. просвеч. субдур. гематома, ее отсас. ч/з иглу. Если сгустки крови не удал. т. спос., тв. моз. обол. крестообр. рассек.. Удал. разруш. мозг. тк., поверхн. располож. кост. отломков и субдур. гематомы произв. путем осторож. смыв. струей теплого изотон. раств. хлор. натр.. Рану тв. мозг. обол. ушивают тонк. шелк. лигатурами, костн. лоскут при костно-пласт. трепан. с костью соед. кетгутов. швами, провод. ч/з сухож. шлем и надкост., тонким шелком или нитями из полимер. матер., края кожной раны соед. шелк. узлов. швами. В подапоневрот. клетч. под края кожно-апоневр. разреза перед зашив. вводят дренаж.

№ 5 Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепа и лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синусами твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гнойной инфекции.

Тв. мозг. обол. отдает внутрь черепа 3 отрос.: 1 серп больш. моз. (falx cerebri) огран. медиал. камеры, в кот. распол. полуш. больш. мозга; 2 — серп мозж. (falx cerebelli) раздел. полуш. мозж. и 3 — намет мозж. (tentorium cerebelli) отдел. больш.мозг от мозж.. В местах прикреп. тв. мозг. обол. к костям черепа образ. венозные пазухи — синусы. Синусы тв. мозг. обол. в отличие от вен клапанов не имеют.

Верхн. сагиттал. синус тв. мозг. обол., sinus sagittalis superior, распол. в верхнем крае falx cerebri и простир. от crista galli до внутр. височн. выступа.

Ниж. сагит. синус, sinus sagittalis inferior, наход. в ниж. крае falx cerebri и перех. в прямой синус, котор. распол. на стыке falx cerebri и намета мозж..

В прямой синус впадает больш. вена мозга, v. cerebri magna, собир. кровь из вещес. бол. мозга. От задн. края больш. затыл. отв. к слиянию синусов — confluens sinuum тянется в основ. falx cerebelli затыл. синус, sinus occipitalis. Из мелких синусов перед. череп. ямки и глазн. вен кровь оттек. в парный пещеристый синус sinus cavernosus. Пещер. синусы соедин. межпещеристыми анастом. — sinus intercavernosus anterior и posterior.

Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспал. про.. В него впадают глаз. вены, vv. ophthalmicae, анастомоз. с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крылов. венозным сплет. лица plexus pterygoideus. Через пещер. синус прох. внутр.сонная артерия a. carotis interna и отвод. нерв, n. abducens (VI пара), глазодв. нерв, n. oculomotorius (III пара), блоков. нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройн. нерва — глазн. нерв, n. ophthalmicus. К задн. отдел. пещер. синуса прилеж. узел тройн. нерва — gangl. trigeminale (Gasseri).

Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основ. намета мозж..

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, приним. вен. кровь из попереч. и направл. к перед. части ярем. отвер., где перех. в верх. луковицу внутр. ярем. вены, bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса соответ. одно­имен. борозде на внутр. поверх. основ. сосц. отростка височ. и затыл. кос.. Ч/з сосц. эмиссарные вены сигмов. синус также связан с поверхн. венами свода черепа.

В парный пещеристый синус, sinus cavernosus, распол. по бокам от турец. седла, кровь оттек. из мелких синус. пере­д. череп. ямки и вен глазницы. В него впад. глазн. вены, w. ophthalmicae, анастомоз. с венами лица и с глуб. крыловид. веноз. сплетен. лица, plexus pterygoideus. Пос­лед. связано с пещер. синус. также и ч/з эмиссарии. Прав. и лев. синусы связаны м/у собой межпещер. синусами — sinus intercavernosus anterior et posterior. От пещер. синуса кровь оттек. ч/з верх. и ниж. каменист. синусы в сигмов. синус и далее во внутр. яр. вен.. Связь пещер. синуса с поверхностными и глубокими ве­нами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое зна­чение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.

№ 6 Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанация черепа.

Височ. обл. отгран. от глазницы скуловым отрос. лоб. и лобным отростком скуловой костей, от боков. обл. лица — скуловой дугой. Верх. граница опред. контуром верхн. края височ. мышцы. Кожа тоньше, чем в лоб.-тем.-зат. обл.; волос. покров сохр. в зад. отделе обл., менее прочно сращ. с поверх. фасцией, особен. в переднениж. отделе.

Кровоснаб.: Лоб. ветвь поверхн. височ. арт. анастомоз. с надглаз. артерией. Темен. ветвь поверхн. височ. арт. анастомоз. с затыл. арт.. Кроме того, ветви левой и правой поверх. височ. арт. анастомоз. м/у собой.

Иннерв.: Чувствит. иннер. - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus — ветвь лиц. нерва. В клетчатке м/у пластин. поверхн. фасции проходят стволы поверхн. височ. сосуд. и ветви ушно-височ. нерва, n. auriculotemporalis, а также двигат. ветви лиц. нерва, rr. frontalis et zygomaticus. Фасция вис. обл. имеет вид апоневроза. Прикрепл. к костям на границ. обл., фасция замык. снаружи височ. ямку. М/у поверхн. и глуб. листками височ. фасц. заключ. межапоневрот. жир. клетч.. Под височ. апоневр. – височ. мышца, сосу., нер. и жир. клет., в промежутке м/у перед. краем височ. мышцы и наруж. стенкой глазницы – височ. отрос. жир. тела щеки. Перед. и задние височ. сосуд. и нер., a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Глуб. височ. арт. отходят от верхнеч. арт., нер. — от n. mandibularis. Лимфа оттек. в узлы в толще околоуш. слюн. железы, — nodi lymphatici parotideae profundi. На внутр. поверхн. истончен. костей (чешуя височ. и большое крыло клинов. костей) развет. a. meningea media. Под тв. мозг. обол. – лоб., тем. и височ. доли мозга, раздел. центр. (роландовой) и боко. (сильвиевой) борозд..

Схема череп.-мозговой топогр.. Схема позвол. проец. на поверхность свода черепа основ. борозды и извил. бол. полуш. гол.мозг., а также ход ствола и ветвей a. Meningea media. Провод. средин. сагит. линия головы, соедин. надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Наносится основ.-ниж.—горизонт. линия, идущая ч/з нижнегл. край и верхний край наруж. слух. прохода. Параллельно нижней провод. верх. горизонт. линия — ч/з надглазн. край. К горизонт. линиям восстанав. три перпендик.: перед. — к середине скуловой дуги, сред. — к серед. сустав. отростка ниж. части и зад. — к задней гран. основ. сосцев. отр.. Проекция центр. (роландовой) борозды - линия, провед. от точки пересеч. зад. верт. сред. сагитт. линии до перекр. перед.верти. верхней гориз.. На биссектрису угла, составл. проекцией центр. (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонт., проец. бок. (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ствол a. meningea media проец. на точку пересеч. перед. вертик. с нижней горизон. (у верхнего края скул. дуги на 2,0—2,5 см кзади от лоб.отрос. скул. кости).Лоб.ветвь a. Meningea media - на точку пересеч.перед. вертикали с верх.горизон.,а тем.ветвь — на место перек.этой гориз.с задней верт..

Декомпрессивная трепан.. Произв. при повыш. внутричер. давл. в случаях неопераб. опух. моз., при прогрес. отеке моз., развив. в резул. травмы. Больной на левом боку, нога на этой стор. слегка согнута в колен. и тазоб. суст.. Подковооб. разрез кожи, подкож. клетч. в правой височ. обл. соотв. линии прикреп. височ. мыш.. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основ. на уровне скул. дуги. В вертик. направл. рассек. височ. апонев., межапоневр. жир. клетч. и височ. мышцу до надкостн.. Последнюю рассек. и отдел. распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючка., в цент. освобожден. от надкос. участка наклад. фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расшир. щипцами-кусачк.. Расшир. этого отвер. в переднениж. направ. опасно вследствие возмож. повреж. ствола a. meningea media. Перед вскрыт. тв. мозг. обол. произв. люмбал. пунк.. Спинномоз. жид. извлек. небол. порциями (10—30 мл), чтобы не произ. вклинив. ствол. части мозга в большое затыл. отверстие. Тв. мозг. обол. вскрыв. крестооб. разрезом и дополнит. радиальн. разрезами. Операц. разрез послойно ушив., за исключ. тв. моз. обол.; она остается неушитой.

Костно-пласт. трепан. чер.. Показ.: с целью доступа для опе. на его содер. при инсул., для остан. кровот. из поврежд. a. meningea media, удал. внутричер. гемат. и воспал. очага или опух. моз.. На опер. обл. наносят схему Кренлейна. Подковооб. разрез с основ. лоскута у скул. дуги производят, чтобы в трепанац. отвер. можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media. По намеченной на схеме Кренлейна линии рассек. кожу, подкож. клетч. и височ. апоневроз, а в ниж. отд. перед. и зад. частей разреза раздел. по ходу ее пучков и височ. мышцу. Длина основ. лоскута не менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После останов. кровот. кожн.мыш.-апоневр. лоскут отвор. книзу на марл.салфетки и сверху прикрыв. марлей, смочен. 3 % раст. перек. водор.. Выкраив. костно-надкост. лоскута начин. с дугообр. рассеч. надкост., отступ. от краев кожн. разр. на 1 см. Надкос. отслаив. от разр. в обе стор. на шир., равную диаметру фрезы, котор. затем наносят 5—7 отвер.. Участки м/у фрезовыми отвер. пропил. пилой Джильи или щип.-кусач. Дальгрена.

№ 7 Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка.

Обл. сосц. отростка распол. позади ушн. раковины и прикр. ею.

Границы соответ. очертаниям сосц. отростка, кот.й хорошо прощуп.. Сверху гран. образ. линия, явл. продол. кзади скул. отростка вис. кости. Для проек. внутрик. образ. отростка его наруж. поверх. двумя лин. делится на 4 квадр.: вертикал. линия провод. по высоте отр. от верш. к серед. его основ.; горизон. линия делит эту верт. попол.. На передневер. квадр. проецир. пещера, antrum mastoideum, на переднениж. — костн. канал лиц. нерва, саnаlis facialis, на задневерх. — задняя череп. ямка и на заднениж. квадрант проец. сигмовид. венозный синус.

В подкож. клетч. нередко нах.. пучки зад. уш. мышцы, задние уш. арт. и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь больш. уш. нерва, n. auricularis magnus (чувств. ветвь от шейного сплет.), зад. уш. ветвь лиц. нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневр., образован. сухожилием груд.-ключ.-сосцев. мыш., nodi lymphatici mastoideae, котор. собир. лимфу от тем. – затыл. обл., с зад. поверх. уш. раковины, от наруж. слух.прох. и бараб. переп.. Под мыш., начинающ. от сосц. отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), проходит затыл. арт., a. occipitalis. Надкост. прочно сращена с наруж. поверх. сосц. отростка, трепанац. треугол. (Шипо), где надкос. легко отслаив..

Границы треуг. Шипо – спереди зад. край наруж. слух. прох. и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонт. линия, провед. кзади от скул. отростка височ. кости. В пределах треугол. Шипо нах. резонирующая полость — сосцев. пещера, сообщ. посредством aditus ad antrum с бараб. полостью.

Трепанация сосцевидного отростка, mastoidotomia, antrotomia

Показания: гнойное восп. сред. уха, осложн. гнойным восп. ячеек сосц. отр.. Цель опер. — удал. гнойного экс., гранул. из воздухон. ячеек сосцев. отрос., вскрытие и дрениров. сосцев. пещеры, antrum mastoideum.

Обезбол. — наркоз или местная инфильтр. анестезия 0,5 % раств. новок.. Полож. больного на спине; голова поверн. в здор. сторону; уш. раковина оттян. кпереди. Кожу с подкож. клетч. рассек. паралл. прикреп. уш. рак., отступив от него кзади на 1 см. Предвар. опред. проекцию трепанац. треугол. Шипо. Проек. треуг. должна наход. в серед. опер. доступа. Растянув края кожн. разреза ранорасш., обнаж. на передней повер. верхневнутреннего квадрата сосцевидного отростка трепанац. треугольник. Трепан. сосцев. отростка в пределах этого треуг. начинают с отдел. надкостницы распатором. Достаточ. вскрытие пещеры контрол. пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащ. в пещере и др. ячейках сосцев. отр. гной и гранул. удал. острой ложечкой. Рану ушив. выше и ниже оставлен. в пещере выпускника (полоска перчаточной резины).

№ 8 Топография околоушно-жевательной области. Распространение гнойных затеков при паротите. Операции при остром гнойном паротите.

Обл. распол. м/у передним краем жеват. мышцы и наруж. слух. прох.. В ней выдел. поверхн. отдел, занятый ветвью нижн. челюсти с m.masseter и околоуш. железой. Кнутри от ветви ниж. челюсти распол. глуб. отдел (глуб. обл. лица), в котор. лежат крылов. мышцы, сосуды, нервы.

В поверхн. отделе внешн. ориент. явл. угол и нижний край челюсти, скулов.дуга, наруж. слух. проход и перед. край жеват. мышцы.

Границы: верх. – скул. дуга; нижняя – нижн. край ниж. чел., перед. – перед. край жеват. мыш., задняя – линия, провед. от наруж. слух. прох. до верхушки сосцев. отростка.

Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.

Подкож. клетч. пронизана соед.тк. тяжами, связывающ. кожу с собств. фасцией — fascia parotideomasseterica. Фасц. обл. образ. футляр жеват. мышцы, переход. кпереди в фасц. капсулу жир. тела щеки. На наруж. поверх. жеват. мыш. в попереч. направ. идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечн. ветви лиц. нерва. М/у жеват. мыш. и ветвью ниж. чел. нах. жев.-челюст. простр., выполн. рыхлой клетч.. Жеват. челюс. прост. продол. под скул. дугой вверх на наруж. поверхн. височ. мышцы до места фиксац. ее к внутр. поверхн. височ. апонев.. Собств. фасция бок. обл. лица, расщеп., образ. капсулу околоуш. слюн. железы. Околоуш. слюн. железа, gl. parotis, запол. позадинижнеч. ямку. Поверхн. часть околоуш. слюнной жел. в виде треугол., обращен. основ. к скуловой дуге, распол. на наруж. стороне жеват. мышцы. Вывод. проток околоуш. железы идет в попер. направ. на расстоян. 1,5— 2,0 см ниже скул. дуги. Фасциал. кап. слабо разв. на верх. поверх. железы, прилеж. к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n. auriculotemporalis, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; околоушные лимфатические узлы - глубокие в толще железы и поверхностные на фасции. От верхней ветви лицевого нерва отходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от нижней r. Marginalis mandibulae и r. colli. В толще железы, связями между ветвями лицевого нерва образуется plexus parotideus.

Операция при остром гнойном паротите. Обезбол. — наркоз. Цель опер. — вскрытие гнойно-некрот. очага, дренир. раны до полного отторж. некрот. тк.. После обработки операц. поля над местом предпол. скопления гноя рассек. кожу, подкож. клетч. и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут парал. ходу ветвей лиц. нерва. Тк. железы над гнойн. раздв. тупым путем. К гнойн.-некрот. очагу подводят дренаж.

№ 9 Топография щечной области. Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции.

Кожа тонкая, содержит большое колич. потовых и сальн. желез, прочно сращ. с хорошо разв. слоем подкож. жир. клетч.. Мимич. мыш. располож. в нескол. слоев: поверхн. — круг. мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней — мал. и бол. скул. мыш., mm. zygomatici minor et major, прикрыв. в свою очередь мыш., подним. верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мыш. разд. слоями подкож. клетч.. Под мыш.. подглаз. обл., на дне fossa canina из-под глазнич. отверстия выходит подглазн. сосудисто-нервный пучок. Истоком лиц. вены явл. угловая вена, v. angularis,. Лиц. вена на уровне крыла носа анастомоз. с глуб. крылов. венозным сплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровот. - в пещер. синус тв. мозг. обол.. Ветви лицевой арт. анастомоз. с попереч. арт. лица, a. Transversa faciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнечелюстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии (из внутренней сонной).

Дата добавления: 2014-12-23