Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека

В отличие от медицинской этики на уровне деонтологической модели, например, в акушерстве и гинекологии, где речь идет об «осторожности в высказываниях при пациентках», «о завоевании доверия», «о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемым с заботливым и внимательным отношением к пациентке»34, в биоэтике основным становится конфликт прав, в данном случае, «права плода на жизнь» и «правом женщины на аборт». Еще одним примером биоэтических проблем является отношение к эвтаназии. Здесь правовое сознание индивида-пациента, отстаивающее «право на достойную смерть», вступает в противоречие с правом личности врача исполнить не только профессиональное правило «не навреди», но и общечеловеческую заповедь — «не убий». В современной медицине речь идет уже не только о «помощи больному», но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными «физическими» и «метафизическими» (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится «прогностической». Французский иммунолог и генетик Ж. Доссе полагает, что прогностическая медицина «поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней». Но только одно «но», с точки зрения Ж. Доссе, стоит на пути этой светлой перспективы. Это — «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией»35. Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, т. е. способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и т. п. пациента. Она действительно способна превратиться в реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти, как над отдельным человеком, так и над отдельными народами, этническими группами и даже регионами. Эти процессы высвечивают, почему в 60-70-х годах ХХ века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека. Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм работал в режиме неоспоримого приоритета или «первичности» авторитета врача. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них — информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека. Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а в конце концов человеческих жизней и судеб культуры — реальность современного плюралистического общества. Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты). Профессор Б. Г. Юдин полагает, что «биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества»36. Этот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие, наряду с медиками, священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. Их задача — решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона. Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993). В Разделе III «Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статья 16 гласит: «При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан и в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области».37 Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей — модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Биомедицинское знание и практика сегодня, так же как и в предшествующих эпохах, неразрывно связаны с этическим знанием, которое в пространстве европейской и российской культуры неотделимо от христианских традиций. Пренебречь или исказить, сознательно или бессознательно, связь медицины, этики и религии — это значит неизбежно исказить сущность и назначение каждого из этих жизненно важных способов человеческого существования. Старец Нектарий Оптинский учил: «Если вы будете жить и учиться так, чтобы ваша научность не портила нравственности, а нравственность — научности, то получится полный успех вашей жизни»38. Сегодня скорее всего речь идет не об успехе. Связь научности и нравственности — одно из условий существования и выживания современной цивилизации.

Глава 3. Биоэтика в различных социокультурных контекстах

Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода.

Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни традиционно и непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Например, З. Фрейд доказывал, что все завоевания культуры, и, прежде всего морально-этические нормы, произошли из необходимости защитить себя от «подавляющей сверхмощи природы». Природа, одарившая нас влечениями — сексуальностью, жаждой убийства, каннибализма, «нас губит, холодно, жестоко... как раз по случаю удовлетворения нами своих влечений. Именно из-за опасностей, которыми нам грозит природа, мы ведь объединились и создали культуру, которая, среди прочего, призвана сделать возможной нашу общественную жизнь»39. Упрощая позицию Фрейда, можно сказать, что «этическое» явилось своеобразной формой защиты от разрушительных начал «природно-биологического». Сегодня «этическое» вынуждено стать, и становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям. Сам термин «биоэтика» — этика жизни — оказывается весьма информативным. Биоэтика как конкретная форма «этического» возникает уже из потребности природы защитить себя от «подавляющей сверхмощи» культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического». Это общее культурно-историческое предназначение биоэтика реализует конкретными средствами, которыми располагает то или иное общество, или государство, или региональное объединение государств (например, Совет Европы), или религиозная традиция.

3.1. Особенности «американской биоэтики»

Конкретным фактом истории биоэтики является ее американское происхождение. Эдмунд Д. Пеллегрино справедливо утверждает, что принципиальные изменения в традиционной медицинской этике, которые привели к возникновению биоэтики, начались «раньше всего и отчетливее всего в США»40. Следующие даты и события являются не только приоритетными вехами в развитии биоэтики в США, но и историческими в развитии биоэтики как новой формы знания: 1969 г. — образование исследовательского центра в области биоэтики — Института общества, этики и наук о жизни (Гастингский Центр, штат Нью-Йорк); 1971 г. — образование Института этики им. Кеннеди в Джорджтаунском университете (штат Вашингтон); 1971 г. — выход журнала «Hastings Center Report»; 1972 г. — публикация «Билля о правах пациентов» Американской ассоциацией госпиталей; 1974_1978 гг. — организация национальной комиссии по защите человека как субъекта биомедицинских и бихевиористских исследований; 1976 г. — выход журнала «Journal of Medicine and Philosophi»; 1978 г. — выход в свет Энциклопедии по биоэтике (4 тома); 1979 г. — выход «A Review Research of Human Subject»; 1980 г. — создание президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и науках о поведении. Американское происхождение биоэтики, мощная организационная база и научно-исследовательский потенциал в значительной степени определяют правомерность повсеместного использования термина «американская биоэтика». Сами американские биоэтики признают, что США «играют выдающуюся роль в развитии современной биоэтики»41.

В связи с этим возникает вопрос, есть ли основания и в какой мере можно говорить о биоэтике в России? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо, во-первых, проанализировать ту конкретно-историческую ситуацию, которая определила своеобразие американской биоэтики. А во-вторых, попытаться обнаружить в этом своеобразии те объективные силовые факторы современной культуры, которые в 60_70-х годах привели к формированию новой области знания. Что же определяет своеобразие американской биоэтики? Ответы на этот вопрос самих американских биоэтиков различны, однако это различие не носит принципиального характера. Д. Уиклер, Д. Брок, А. Каплан, Р.Деджордж, Б. Герт, Р. Вич, написавшие специально для России краткий очерк современной биоэтики в США, полагают, что к возникновению американской биоэтики привели два фактора. Во-первых, бурные социально-политические события конца 60 — начала 70-х годов: общественное движение за гражданские права черных американцев, споры вокруг участия США в войне во Вьетнаме, кампании за признание интересов «женщин, американских индейцев, инвалидов, умственно неполноценных». Авторы полагают, что именно это движение привело к формированию движения за права пациентов и созданию «Билля о правах пациентов». Во-вторых, набирающие силу изменения в медицинской науке и технологии и их «неоднозначные результаты». «Например, широкое использование аппаратов искусственного дыхания спасло жизнь одним больным, но другим пациентам лишь продлило процесс умирания. Эти условия, а также новаторские методы терапии, в частности пересадка органов, создали новые дилеммы, как для врачей, так и для пациентов. Появившиеся публикации, рассказывающие о злоупотреблениях в области медицинских экспериментов над людьми, побудили обратить внимание на этику врачей и ученых-медиков» 42. Э. Пеллегрино в специальной монографии, посвященной анализу биоэтики в США, которая так и называется «Биоэтика в США», утверждает, что к изменениям в профессиональной врачебной этике и возникновению биоэтики привело взаимодействие четырех основных сил: научного прогресса, морального плюрализма, демократизации и экономических факторов. Раскрывая содержание каждой из этих сил, он начинает с «показательного роста естественнонаучного знания и технологий». «Врачи сейчас обладают возможностями, о которых раньше не могли себе даже представить» 43. Это — «репродуктивные техники, генные технологии, господство над инфекционными болезнями, пересадка органов и изменение поведения, пренатальная хирургия и т. п.». Все перечисленное несет в себе «небывалый вызов традиционным моральным ценностям». Разрыв между традиционными моральными ценностями и технически ми возможностями современной медицины лишь усугубился «растущим моральным плюрализмом американского общества». Моральный плюрализм стал следствием мощного студенческого движения протеста в конце 60-х годов «против целой палитры до сих пор само собой разумеющихся ценностей американского общества — расового разделения, мужской доминанты, сексуальной морали, участия во вьетнамской войне, воспитательной власти родителей, потребительских отношений и т. д.» «Почти ни одна из старых американских высокозначимых ценностей не была не затронута» 44. К этим факторам добавилась демократическая активизация участия в повседневной общественной жизни. «Сегодня, — пишет Пеллегрино, — американская общественность высокочувствительна к этическим вопросам» 45. В качестве типичного примера он рассматривает случай с Карен Энн Куинлан (1975), в обсуждении которого принимали участие широкие слои американской общественности. Вопрос об отключении респиратора от пациентки, находящейся в хроническом устойчивом вегетативном состоянии в течение года, решался и на уровне ряда заседаний суда штата Нью-Джерси, и на уровне Верховного Суда. «Билль о правах пациента», активно работающий в американском обществе с 1972 года, Э. Пеллегрино называет «типично американским феноменом, который соответствует традициям буржуазной свободы» 46. Этот документ стал выражением растущего сомнения в однозначной полезности научных достижений и их индивидуальной приемлемости. Но «главную роль в преобразовании медицинской этики в сегодняшней Америке сыграли экономические критерии» 47. Система отношений в области медицинского обслуживания США соответствует отношениям «свободного рынка». Именно ими во многом определяются отношения между врачом и пациентом: пациенты могут подавать в суд на врачей за плохое лечение, врачи могут увеличивать гонорары. Медицина, ориентированная на прибыль, безусловно, и неизбежно вносит коррективы во взаимоотношениях врача и пациента в сторону формирования у пациентов осознанного права на автономное решение проблем, касающихся его здоровья. Столь ярко выраженная американская социокультурная специфика факторов, определивших формирование биоэтики, среди которых ведущую роль, безусловно, имеют национально-экономические, вполне может служить основанием мнения, что биоэтика является типично американским феноменом. С нашей точки зрения, своеобразные социокультурные факторы жизни американского общества к началу 70-х годов лишь позволили наиболее ярко и остро проявиться общим тенденциям в человеческой культуре. И первое свидетельство этому — интенсивная научно-практическая работа на уровне международных ассоциаций, конгрессов, конференций, изданий, в которых представ лены различные регионы и страны. Это говорит о существовании «интернационального измерения биоэтических дискуссий» 48. И у этого «интернационального измерения» также есть свои основания и предпосылки. 3.2. Общецивилизационные основания биоэтического знания Постановка вопроса об общих основаниях той или иной формы знания предполагает определенное отстранение от конкретных характеристик общества, в котором оно возникает. Существенными становятся лишь определяющие, порождающие знание силовые факторы культуры. К ним, с нашей точки зрения, относятся: научный, социальный и ценностно-мировоззренческий.

Первый — научный — представ лен новейшими биомедицинскими технологиями. Трансплантация, реанимация, искусственное оплодотворение, генная терапия — это конкретные направления современной врачебной практики в любой стране. Научное знание, в частности медико-биологическое, по своему определению универсально и всеобщно. Универсальность научного знания заключается в том, что «наука как система объективного знания не может быть связана в своем содержании с теми или иными особенностями отдельных наций, этнических групп и даже целых регионов. Это, конечно, не исключает и того, что в разных странах достигнут разный уровень ее развития»49. Всеобщность научного знания заключается в общем пользовании результатами науки и недопущении монополизации знания 50. Общее пользование и обмен результатами — условия существования и развития научного знания. Э. Пеллегрино справедливо полагает, что «биоэтические проблемы не имеют национальных и культурных границ» 51. И первое основание этому — универсальность и всеобщность биомедицинского знания.

Второй фактор — социальный. Он заключается в росте социальной чувствительности по отношению к новшествам и достижениям современной науки. Новый общецивилизационный феномен — реальность отрицательных и для отдельного человека и для общества в целом последствий научно-технической практики — ставит ряд практических задач по социальному регулированию научной деятельности и на уровне экспериментальных исследований, и на уровне практического внедрения и использования. В проблемном спектре современной культуры устойчивое место заняли проблема социального признания и социализации научных открытий, а также проблема социальной ответственности ученых-исследователей. Первым международным документом, который поставил вопрос о социальной ответственности ученых на уровень социально значимых общецивилизационных проблем, стал Нюрнбергский кодекс 1947 года, который был принят Международным Военным Трибуналом на основании материалов медицинских исследований с опытами на человеке в нацистской Германии. В 1975 году ВОЗ принимает Постановление «Защита человеческой личности и ее физической интеллектуальной целостности с учетом достижений биологии, медицины, биохимии». В 1976 году Всемирная медицинская ассоциация принимает Хельсинкскую Декларацию, на основании которой этическое обеспечение медицинских исследований становится обязательным условием их осуществления. Под влиянием роста факторов риска биомедицинской практики в национальных системах здравоохранения формируются от дельные социальные структуры, так называемые этические комитеты или этические комиссии, задачей которых является регулирование биомедицинских исследований и медицинской практики с целью предотвращения последствий, неблагоприятных для человеческой жизни и здоровья. Перечисление подобных документов — международных и национальных — может составить не один том. Принципиальное значение для социальной практики регулирования научной медико-биологической деятельностью приобретает Конвенция Совета Европы 1997 года «О правах человека и биомедицине». Растущая взаимозависимость научных и социальных реалий современной биомедицины создала своеобразную духовно-практическую ситуацию, которая во 2-й половине ХХ века потребовала своего теоретического освоения. Термин «биоэтика», который ввел в оборот в 1971 году Ван Ренселлер Поттер, в 90-х годах принимает форму понятия, включающего всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и своего права на жизнь.

Третий фактор — ценностно-мировоззренческий. «Мировоззренческий плюрализм» конца XX века — это сосуществование различных форм миропонимания в границах государства, региона, мира в целом. Одно из проявлений демократических устремлений современной культуры — признание равноправия различных мировоззрений. В то же время признание равноправия не освобождает от реальной опасности мировоззренческой разъединенности человечества, и даже в определенном смысле закрепляет ее. Существование биоэтики в двух формах — либеральной и консервативной — определяется реальностью типологической несовместимости морально-мировоззренческих традиций. Их противостояние, именно в пограничных вопросах жизни и смерти, делает эту несовместимость особенно драматичной.

Дата добавления: 2014-12-27