Анамнестические сведения 2 страница

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

_______________________ ________________________ ________________________

6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)

Параметры, специалисты	Результаты осмотра
Дата обследования		Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра
	Длина тела		Масса тела
Жалобы		Диагноз
Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)
Хирург
Ортопед
Офтальмолог
Отоларинголог
Дерматолог
Невролог
Логопед
Стоматолог
Психолог
Другие
Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующего заболевания)
Оценка физического развития		Группа здоровья		Мед. группа для занятий физкультурой
Оценка физической подготовленности		Анализы	Результаты
Крови
Кала
Мочи
Оценка нервно-психического здоровья
Медико-педагогическое заключение
Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

________________________ ________________________ ________________________

6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)

Параметры, специалисты

Результаты осмотра

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fа

Девочки

Р Ма Ах Ме

Х-ка менстр. ф-ции

Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

Жалобы

Диагноз

Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Стоматолог

Психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующего заболевания)

Оценка уровня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы

Результаты

Крови

Кала

Мочи

Оценка физического развития

Группа здоровья

Мед. группа для занятий физкультурой

Оценка нервно-психического здоровья

Медико-педагогическое заключение

Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

________________________ ________________________ ________________________

6.6. В возрасте 12 лет

Параметры, специалисты

Результаты осмотра

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fа

Девочки

Р Ма Ах Ме

Х-ка менстр. ф-ции

Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

Жалобы

Диагноз

Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Андролог

Стоматолог

Психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч. основной, сопутствующего заболевания)

Оценка уровня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы

Результаты

Крови

Кала

Мочи

Оценка физического развития

Группа здоровья

Мед. группа для занятий физкультурой

Оценка нервно-психического здоровья

Медико-педагогическое заключение

Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

________________________ ________________________ ________________________

6.7. В возрасте 14–15 лет

Параметры, специалисты

Результаты осмотра

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fа

Девочки

Р Ма Ах Ме

Х-ка менстр. ф-ции

Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

Жалобы

Диагноз

Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Андролог

Стоматолог

Психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующего заболевания)

Оценка уровня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы и другие методы обследования

Результаты

Крови

Кала

Мочи

Флюорография

Оценка физического развития

Группа здоровья

Мед. группа для занятий физкультурой

Оценка нервно-психического развития

Медико-педагогическое заключение

Ограничение деторождения

Репродуктивное поведение

Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

________________________ ________________________ ________________________

6.8. В возрасте 16 лет

Параметры, специалисты

Результаты осмотра

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fа

Девочки

Р Ма Ах Ме

Х-ка менстр. ф-ции

Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

Жалобы

Диагноз

Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Андролог

Стоматолог

Психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующего заболевания)

Оценка уровня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы и другие методы обследования

Результаты

Крови

Кала

Мочи

Флюорография

Оценка физического развития

Группа здоровья

Мед. группа для занятий физкультурой

Оценка нервно-психического развития

Медико-педагогическое заключение

Ограничение деторождения

Репродуктивное поведение

Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, перевод в др. образовательные учреждения общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования и др.)

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

________________________ ________________________ ________________________

6.9. В возрасте 17 лет

Параметры, специалисты

Результаты осмотра

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

Р Ах Fа

Девочки

Р Ма Ах Ме

Х-ка менстр. ф-ции

Menarhe (лет, м-цев)

Menses (х-ка)

Жалобы

Диагноз

Осмотры: педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД — 3 раза)

Эндокринолог

Хирург

Ортопед

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Андролог

Стоматолог

Психолог

Другие

ЭКГ

Заключительный диагноз (в т.ч., основной, сопутствующего заболевания)

Оценка уровня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы и другие методы обследования

Результаты

Крови

Кала

Мочи

Флюорография

Оценка физического развития

Группа здоровья

Мед. группа для занятий физкультурой

Оценка нервно-психического развития

Медико-педагогическое заключение

Ограничение деторождения

Репродуктивное поведение

Рекомендации (оздоровление, режим, питание, поступление в уч-ния профессионального образования и др.)

Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения)

________________________ ________________________ ________________________

7. Результаты врачебной профессиональной консультации.
Ограничения, противопоказания, рекомендации

Возраст	Дата	Профессия	Рекомендации (показано, ограничения, противопоказано)	Подпись врача
10 лет
12 лет
14–15 лет
16 лет
17 лет

8. Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами (в секциях)

Возраст	Дата	Профессия	Рекомендации (показано, ограничения, противопоказано)	Подпись врача
7 лет
10 лет
12 лет
14–15 лет
16 лет
17 лет

9. Сведения о подготовке юношей к военной службе*

Возраст	Дата	Диагноз (с заключением о категории годности к военной службе ст. расписания б-ней Пр. МО РФ № 315 от 22.09.95 г.)**	Рекомендации	Отметка о выполнении (дата, рез-тат)	Под-пись
12 лет
14–15 лет
16 лет
17 лет

* сведения из истории развития ребенка (ф. 112–у).

** Заключение выносится в 16 лет после первоначальной постановки на воинский учет

10. Данные текущего медицинского наблюдения

Дата	Данные осмотра	Диагноз	Назначения	Подпись

11. Скрининг-программа базовая Дошкольный этап

	3 года	4 года	5 лет	6 лет (год до школы)	7 лет (перед школой)
Дата
Анкетный тест:	• норма • отклонение		• норма • отклонение	• норма • отклонение	• норма • отклонение
Физическое развитие	Рост (см)	Х	Х	Х	Х	Х
Масса (кг)	Х	Х	Х	Х	Х
	• нормальное • низкий рост • дефицит массы • избыток массы	• нормальное • низкий рост • дефицит массы • избыток массы	• нормальное • низкий рост • дефицит массы • избыток массы	• нормальное • низкий рост • дефицит массы • избыток массы	• нормальное • низкий рост • дефицит массы • избыток массы
АД мм.рт.ст.					Норма отклонения
Осанка		• нормальная • незначительные отклонения • значительные нарушения	• нормальная • незначительные отклонения • значительные нарушения	• нормальная • незначительные отклонения • значительные нарушения	• нормальная • незначительные отклонения • значительные нарушения
Состояние стопы			• нормальная • уплощена • плоская		• нормальная • уплощена • плоская
Острота зрения	ОД= OS= • нормальная • снижена		ОД= OS= • нормальная • снижена		ОД= OS= • нормальная • снижена
Тест Малиновского (возрастная рефракция)				• нормальная • предмиопия
Бинокулярное зрение		• норма • нарушение
Острота слуха	• норма • снижена				• норма • снижена
Динамометрия:		Правая рука Левая рука	Правая рука Левая рука	Правая рука Левая рука	Правая рука Левая рука
Физическая подготовленность		• норма • снижена • повышена	• норма • снижена • повышена	• норма • снижена • повышена	• норма • снижена • повышена
Определение белка в моче	• норма • следы белка • белок в моче		• норма • следы белка • белок в моче
Определение глюкозы в моче	• норма • глюкоза в моче		• норма • глюкоза в моче
Расширенная скрининг-программа
Биологический возраст (в соответствии с паспортом)				• соответствует • опережает • отстает	• соответствует • опережает • отстает
Дефекты речи				• есть • нет	• есть • нет
Тест Керна-Иерасика				баллов	баллов
Выявление невротических расстройств				• норма • отклонение	• норма • отклонение
Нервно-психиче- ское развитие	• мышление и речь • моторное развитие   • внимание и память   • социальные контакты		• норма • отклонение • норма • отклонение • норма • отклонение • норма • отклонение	• норма • отклонение • норма • отклонение • норма • отклонение • норма • отклонение	• норма • отклонение • норма • отклонение • норма • отклонение • норма • отклонение	• норма • отклонение • норма • отклонение • норма • отклонение • норма • отклонение
Число заболеваний за год

11. Скрининг-программа базовая Школьный этап

	7лет (1 класс)	8 лет	9 лет	10 лет	11 лет
Дата
Анкетный тест: нет риска. Указать направленность риска	Нет риска	Нет риска	Нет риска	Нет риска	Нет риска
Антропометрия:   Заключение по физическому развитию	Рост (см)	Х	Х	Х	Х	Х
Масса (кг)	Х	Х	Х	Х	Х
	• нормальное • низкий рост • дефицит массы • избыток массы	• нормальное • низкий рост • дефицит массы • избыток массы	• нормальное • низкий рост • дефицит массы • избыток массы	• нормальное • низкий рост • дефицит массы • избыток массы	• нормальное • низкий рост • дефицит массы • избыток массы
АД мм.рт.ст.	• норма • отклонение	• норма • отклонение	• норма • отклонение	• норма • отклонение	• норма • отклонение
Осанка	• нормальная • незначительные отклонения • значительные нарушения			• нормальная • незначительные отклонения • значительные нарушения
Состояние стопы (плантограмма)	• нормальная • уплощена • плоская		• нормальная • уплощена • плоская
Острота зрения	ОД= OS= • нормальная • снижена		ОД= OS= • нормальная • снижена		ОД= OS= • нормальная • снижена
Бинокулярное зрение			• норма • нарушение
Острота слуха	Норма, снижена
Динамометрия: правая рука левая рука
Физическая подготовленность	• норма • снижена • повышена	• норма • снижена • повышена	• норма • снижена • повышена	• норма • снижена • повышена	• норма • снижена • повышена
Определение белка в моче	• норма • следы белка • белок в моче		• норма • следы белка • белок в моче		• норма • следы белка • белок в моче
Определение глюкозы в моче	• норма • глюкоза в моче		• норма • глюкоза в моче		• норма • глюкоза в моче
Расширенная скрининг-программа
Число заболеваний за год
Выявление невротических расстройств (анкета)	• нет риска • риск развития			• нет риска • риск развития	• нет риска • риск развития
Нервно-психическое развитие	• эмоционально• вегетативная сфера • психомоторная сфера и поведение • интеллектуальное развитие	• норма • отклонение   • норма • отклонение • норма • отклонение	• норма • отклонение   • норма • отклонение • норма • отклонение	• норма • отклонение   • норма • отклонение • норма • отклонение	• норма • отклонение   • норма • отклонение • норма • отклонение	• норма • отклонение   • норма • отклонение • норма • отклонение
Оценка вторичных половых признаков				Ах Р Ма Ме Ро1
Нарушение репродуктивного здоровья (анкета)

Дата добавления: 2015-04-24