POUCZENIE/INSTRUCTION/INSTRUCTION/ИНСТРУКЦИЯ

I hereby declare that I am familiar with the contents of Article 233 § 1 and 6 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended)2).

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such a document as an authentic one in the proceedings for granting permanent residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.

Je déclare être conscient(e) que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance du permis de residence permanente, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.

Я осознаю, что составление заявки или добавление документов, которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, а также если показания в производстве по предоставлению разрешения на постоянное пребывание содержат ложные сведения, скрывают правду, подделаны, если изменен документ с целью использования его как аутентичного или такой документ использован как аутентичный, то это повлечет отказ в предоставлении разрешения или его отклонение.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553,
z późn. zm.)1).

Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 § 1 et 6 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifié)3).

Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 § 1 и 6 закона от 6 июня 1997 г. - Уголовный кодекс (З. В. №88, поз.553. с посл. Изм.)4)

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) ofthe foreigner/ Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца:

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour / день

(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия)

1) Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

Формуляр нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки.

3) W części A, w rubryce „Płeć” wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

In part A in the ”Sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in ”Marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.

Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «état civil», utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.

В части А в графе «пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе: «семейное положение» нужно использовать формулировки: не замужем, не женат, замужем, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.

В части E подпись не должна выходить за границы рамки.

5) Zgodnie z art. 64 Kodeksu postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym
w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w terminie siedmiu dni
i pouczony, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Code of Administrative Procedure, if the application does not indicate the address of the applicant and it is unable to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not satisfy other requirements stipulated by the law, the applicant will be called to complete the application within seven days and instructed that failure to complete the application shall constitute a reason for turning the application down without examination.

Conformément à l’art. 64 du Code de procédure administrative, si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, le demandeur sera appelé à compléter la demande dans le délai de sept jours et informé que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

Согласно ст. 64 Административного-процессуального кодекса, если в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявка не удовлетворяет требований, которые установлены в положениях закона, заявитель будет вызванный устранить недостатки в течение семи дней и ему будет разъяснено, что при наличии недостатков заявка будет оставлена без рассмотрения.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande) / (заполняет орган, рассматривающий заявку)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,				/	/
surname, function and signature of the person receiving the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, принимающего заявку:	rok / year / année / год	miesiąc / month / mois / месяц	dzień / day / jour / день


	(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu: / Date of taking the fingerprints from foreigners for the purpose of issuing a residence card: / La date du relevé des empreintes digitales de l’étranger dans le but de délivrer un permis de séjour: / Дата составления отпечатков папиллярных линий иностранца с целью предоставления вида на жительство:

			/	/
rok / year / année / год	miesiąc / month / mois / месяц	dzień / day / jour / день

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców/ Information on fingers, the prints of which were placed in the residence card (tick as appropriate), or a reason for failure to take the fingerprints/ L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales / Информация о пальцах, отпечатки которых были помещены в виде на жительство (отметить крестиком), или причина отсутствия возможности взятия отпечатков пальцев

Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt stały Place for the receipt of the fee for permanent residence permit Place pour certifier la redevance à permis de residence permanente Место для подтверждения гербового сбора за предоставление разрешения на постоянное пребывание

Numer systemowy osoby / System number of a person / Numéro de la personne dans le système / Системный номер лица:

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Системный номер заявки:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,

surname, function and signature of the person handling the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, ведущего дело:

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour /день

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type

de decision / Вид решения:

Data wydania decyzji / Date of issuing

the decision / Date de délivrance / Дата выдачи решения:

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour / день

Numer decyzji / Decision number / Numéro

de la decision / Номер решения:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision /

Date et signature de la personne qui reçoit la decision / Дата и подпись лица, принимающего решение:

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour / день

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie karty pobytu / Place for confirmation that a fee for issuance of a residence card has been paid / Place pour le reçu de la redevance à titre de la délivrance de la carte de séjour / Место для подтверждения оплаты за предоставление вида на жительство

Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de séjour délivrée / Выдан вид на жительство:

Seria / Series /

Numer / Number /

Série / Серия:

Numéro / Номер:

Data wydania /

Data upływu

Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи:

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour / день

ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия:

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour / день

Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:

Potwierdzam zgodność danych zawartych na karcie pobytu z wnioskowanymi danymi / I hereby confirm the conformity of the data in the residence card to the data provided in the application / Je confirme que les données contenues dans la carte sont conformes aux données fournies dans la demande / Подтверждаю точность данных в виде на жительство с заявленными данными:

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence

card / Date et signature de la personne qui reçoit la carte de séjour / Дата и подпись лица, получающего вид на жительство:

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour / день

(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)

1) Art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.):

„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym
w § 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”

2) Article 233 § 1 and 6 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended):