Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства

1. Страхователь__________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

отчество* гражданина)

______________________________ __________________________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________ _____________ _____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес___________ __________________________________________ _____________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________________ __________ ______ ______________ ___________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон__________________________________________________________________

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с

Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия

с "___" ____________ 20____ г. по "____"______________ 20____ г.

2. Транспортное средство Собственник_____________________________________

(полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество* гражданина)

_______________________________________ _________________________________

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

________________________________________________ ______________ _________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес_________ __________________________________________________________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

__________________ _______________ ________ ____________ ________________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства__________________________

Идентификационный номер транспортного средства___________________________

Год изготовления транспортного средства__________________________________

Мощность двигателя транспортного средства______________ _________________

(кВт) (л. с.)

Разрешенная максимальная масса, кг_______________________________________

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест_____________________________________________

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N____________ Кузов (прицеп) N_________

Документ о регистрации транспортного средства____________________________

(паспорт транспортного

_________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

самоходной машины или аналогичный документ)

______________ ______________ ___________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак_____________________________________

Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического

осмотра:

_____________ ___________________________________________________________

(номер) (дата очередного технического осмотра)

┌─┐ ┌─┐

Транспортное средство может быть использовано с прицепом: │ │ да, │ │ нет

└─┘ └─┘

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

┌─┐

│ │ личная,

└─┘

┌─┐

│ │ учебная езда,

└─┘

┌─┐

│ │ такси,

└─┘

┌─┐

│ │ перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

└─┘

┌─┐

│ │ прокат/краткосрочная аренда,

└─┘

┌─┐

│ │ регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

└─┘

┌─┐

│ │ дорожные и специальные транспортные средства,

└─┘

┌─┐

│ │ экстренные и коммунальные службы,

└─┘

┌─┐

│ │ прочее

└─┘

3. К управлению транспортным средством допущены:

┌───────────┐

любые водители (без ограничений) │ │

├───────────┤

только следующие водители │ │

└───────────┘

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Водительское удостоверение (серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

4. Транспортное средство будет использоваться

с___________ 20___г. по ______________20___г.

с___________ 20___г. по ______________20___г.

с___________ 20___г. по ______________20___г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного

транспортного средства_________________ ______________________,

(серия) (номер)

страховщик__________________.

5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных

(данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в

течение последнего календарного года) ___________________________________

Страховой полис _______________ _________________получил.

(серия) (номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и

два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь____________________(______________________________)

(подпись) (ф. и. о.)

"____"_________________ 20___ г.

(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком / представителем страховщика

6. Страховая премия

Базовая ставка	Коэффициент	Итого
территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомобиля	применяемый при использовании транспортного средства с прицепом	применяемый при грубых нарушениях условий страхования
ТБ	КТ	КБМ	KBС	КС	КП	КМ	КПР	КН

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную

систему по обязательному страхованию:_____________ ______________________

(номер) (дата)

7. Особые отметки________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик / представитель страховщика_________________(________________)

(подпись) (ф.и.о.)

"____"_________________ 20_____ г.

(дата заполнения заявления)

______________________________

* Отчество указывается при наличии.

Приложение 3
к Положению ЦБ РФ
от 19 сентября 2014 г. № 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

_________________________________________________________________________

(наименование страховщика)

Страховой полис серия _________ N _________
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Срок страхования с____ ч. _____ мин. "___"______ 20__ г.

по 24 ч. 00 мин."_" 20_ г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период

использования транспортного средства в течение срока страхования

с_______ 20___ г. по ________________ 20____ г., с _____________20____ г.

по ____________20___ г., с________20____ г. по _____________ 20_____ г.

1. Страхователь__________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

отчество* гражданина)

Собственник транспортного средства_______________________________________

(полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество* гражданина)

┌─┐ ┌─┐

2. Транспортное средство используется с прицепом: │ │ да, │ │ нет.

└─┘ └─┘

Марка, модель транспортного средства_____________________________________

Идентификационный номер транспортного средства___________________________

Государственный регистрационный знак транспортного средства______________

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного

средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный документ):

_________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер)

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

┌─┐

│ │ личная,

└─┘

┌─┐

│ │ учебная езда,

└─┘

┌─┐

│ │ такси,

└─┘

┌─┐

│ │ перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

└─┘

┌─┐

│ │ прокат/краткосрочная аренда,

└─┘

┌─┐

│ │ регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

└─┘

┌─┐

│ │ дорожные и специальные транспортные средства,

└─┘

┌─┐

│ │ экстренные и коммунальные службы,

└─┘

┌─┐

│ │ прочее.

└─┘

3. Договор заключен в отношении:

┌────────────┐

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению │ │

транспортным средством ├────────────┤

лиц, допущенных к управлению транспортным средством │ │

└────────────┘

N п/п	Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество*)	Водительское удостоверение (серия, номер)

4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред установлена Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в редакции, действующей на дату заключения (изменения**) настоящего договора.

5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату.

6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Страховая премия __________рублей.

8. Особые отметки________________________________________.

Дата заключения договора "____"______ 20___ г.

Страхователю выданы перечень представителей страховщика в субъектах

Российской Федерации согласно приложению и два бланка извещения о

дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь: Страховщик/представитель страховщика:

_____________ (___________________________________)

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

"____"___________________ 20____ г.

(дата выдачи полиса)

Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской

ответственности владельца транспортного средства

Особые отметки (продолжение): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________

* Отчество указывается при наличии.

** При условии, что такие изменения потребовали доплаты страховой премии.

Приложение
к приложению 3
к Положению ЦБ РФ
от 19 сентября 2014 г. № 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

_________________________________________________________________________

(наименование страховщика, его почтовый адрес,

средства связи и время работы)

Представители страховщика в субъектах Российской Федерации

Наименование субъекта Российской Федерации	Почтовый адрес, местонахождение	Наименование представителя	Средства связи	Время работы

Приложение 4
к Положению ЦБ РФ
от 19 сентября 2014 г. № 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

_________________________________________________________________________

(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

Дата добавления: 2015-03-29