Методы оперативного лечения язвенной болезни ДПК

Операция, направленная на ликвидацию язвенной болезни ДПК, выполняет следующие задачи: 1. Стойкое снижение секреции желудком соляной кислоты и пепсина; 2. Обеспечение беспрепятственной эвакуации пищи из желудка по кишечному тракту. Последнее условие особенно важно для больных с явлениями пилородуоденального стеноза.

Существует два основных типа операций:

1. РЕЗЕКЦИЯ 2/3 ЖЕЛУДКА. Операция предполагает удаление антрального отдела желудка ответственного за гуморальную фазу секреции свободной соляной кислоты (именно там вырабатывается гормон - антральный гастрин стимулирующий желудочную секрецию). В зону резекции входит также основная масса обкладочных клеток непосредственно вырабатывающих соляную кислоту.

Обоснование этой операции было дано выдающимся хирургом С.С.ЮДИНЫМ. Именно он определил минимальный объем резекции желудка при язвенной болезни ДПК - 2/3. Такой объем операции приводит к значительному и стойкому падению выработки соляной кислоты и пепсина и как следствие к заживлению язвенного дефекта. В большинстве случаев язву удаляют вместе с желудком и участком луковицы ДПК. Но бывают ситуации, когда язва расположена далеко в ДПК, за границей ее луковицы (постбульбарная язва), такая язва может быть оставлена, так как кислотность снизиться то по истечению определенного времени язва заживет и рецидива не будет. Такая операция называется – резекция на выключение.

Операция резекции заканчивается двумя способами.

1 Культя желудка соединятся с культей ДПК (способ БИЛЬРОТ - 1).

2 Культя желудка соединяется с петлей тощей кишки (способ БИЛЬРОТ - 2).

Резекция Бильрот 2

2: ВАГОТОМИЯ. Пересечение и устранения влияния на секрецию желудка блуждающих нервов (n. Vagus) приводит к снижению секреции свободной соляной кислоты и пепсина. Полноценно выполненная ваготомия приводит к стойкому и значительному снижению кислотности желудочного сока и как следствие к заживлению язвенного дефекта. Существует несколько типов ваготомий каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Кроме того ваготомия может комбинироватся с другими операциями, выполняемых, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям.

1. Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов идущих рядом с пищеводом к желудку и другим органам брюшной полости. Технически осуществляется проще других ваготомий. Приводит к стойкой ахилии желудка. Недостатком метода является нарушение инервации других органов брюшной полости, нарушение эвакуации пищи из желудка, его парез.

2. Селективная желудочная ваготомия. Пересечение всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающих нервов при сохранении ветвей идущих к печени и чревному сплетению.

3. Селективно проксимальная желудочная ваготомия. (СПВ) Частичная денервация желудка в пределах тела и фундальной части т.е. тех отделов, слизистая которых содержит кислотопродуцирующую клеточную массу. При этом сохраняются ветви Латарже блуждающих нервов, инервирующие дистальные отделы желудка. Благодаря такой схеме кислотность желудочного сока падает, а эвакуация пищи из желудка не нарушается. Благодаря разработке именно этой методики ваготомия получила широкое распространение во всем мире. Недостатком СПВ является определенный риск выполнить ваготомию не в достаточном объеме, а следовательно допустить рецидив язвенной болезни.

Наличие осложненных форм язвенной болезни ДПК предполагает выполнение помимо ваготомии дополнительного вмешательства. Например:

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ С ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ. В плановом порядке может быть сделана: Селективно проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующей операцией (операция облегчающая эвакуацию из желудка). Обычно выполняют пилоропластику по ГЕЙНЕКЕ-МИКУЛИЧУ или ФИННЕЮ, либо накладывают гастродуоденоанастомоз по ЖАБУЛЕЮ.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСЛОЖНЕННАЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. По экстренным показаниям может быть выполнено: иссечение язвы, дефект ушивается так же, как выполняется пластика по Гейнеке-Микуличу + стволовая или селективно проксимальная ваготомия.

Ваготомия, как более щадящая операция, выполнение которой сопровождается низкой летальностью, но при этом невсегда эффективная, имела своих сторонников и противников. Она пережила пик популярности в 80-х годах, но в середине 90-х в связи с широким внедрением эффективных противоязвенных препаратов использование ваготомии сошло на нет. Дело в том, что ваготомия преимущественно делалась больным с упорным течением язвенной болезни, но не имеющих тяжелых осложнений. Сей час такие больные эффективно лечатся современными препаратами. По мнению некоторых ученых эффективность вагатомии, как раз равна эффективности современным противоязвенным препаратам. Перестали делать ваготомию и как дополнения к экстренным операциям при ушивании прободной язвы или иссечении кровоточащей язвы, так как этих больных после таких операций также можно эффективно пролечить противоязвенными препаратами и снять угрозу рецидива язвенной болезни. С другой стороны резекцию желудка делали больным с самым тяжелым течением язвенной болезни и наличии различных осложнений: язвенный стеноз, крупные и «громадные» язвенные дефекты, пенетрация и прочее. Так как такие больные остались и в наше время, то и резекция желудка продолжает выполняться хоть и в меньших количествах в всех хирургических стационарах России и Тюменской области. Ваготомия в настоящее время практически не делается.

Методы лечения язвенной болезни тела желудка.

В настоящее время существует один метод лечения язвенной болезни тела желудка, это его резекция. Могут меняться только сами виды резекции в зависимости от локализации язвы. Чаще всего выполняется резекция 2/3 дистальных отделов желудка. Цель резекции в случае язвы тела желудка это убрать саму язву, а также зону измененного эпителия и зону гастрита вокруг язвы (см. патогенез язвенной болезни желудка). Кроме того при выполнении резекции по Бильрот-2 или по методу Ру (Roux) культя желудка сшивается с тонкой кишкой в виде гастроэнтероанастомоза, что устраняет такой этиологический фактор возникновения желудочной язвы, как рефлюкс желчи в желудок.

При высоком расположении язвы по малой кривизне или при подозрении ее на малегнизацию объем операции увеличивают и выполняют субтотальную резекция. Операция завершается гастроэнтероанастомозом, обычно по Бильрот 2. В редких случаях при локализации язвы в области дна желудка или в его кардиальной части выполняют проксимальную резекцию с наложением езофагогастроанастомоза.

Дата добавления: 2015-03-29