Формирование рефракции. Возникновение патологических рефракций

Формируется рефракция глаза одновременно с формированием и ростом ребенка. У новорожденного глазное яблоко меньше, чем у взрослого, и рефракция, как правило, гипер‑метропическая. Глаз работает, сохраняя свою шаровидную форму, и одновременно развивается оптическая система его. К периоду завершения роста глаза, примерно к 12 годам, завершается развитие так называемой первичной рефракции глаза. При нормальном развитии ребенка чаще образуется соразмерная, эмметропическая рефракция.

Рефракция формируется в соответствии с условиями внешней среды. Если в период роста ребенка, в период формирования рефракции, условия зрительной работы будут неправильны, не будут соблюдаться правила гигиены зрения (особенно, если это касается ослабленных детей и, кроме того, наследственной склонности к развитию миопии, когда в семье есть случаи прогрессирующей близорукости), начинает развиваться близорукость. Такая близорукость является уже вторичной рефракцией. Возникает она вследствие патологического удлинения переднезадней оси или всех размеров глаза. Вторичная близорукость – это уже болезнь, потому что она склонна к прог‑рессированию и может приводить к тяжелым патологическим изменениям глаза. Вследствие растяжения склеры нарушаются правильные анатомические соотношения в оболочках глаза, что нарушает их трофику. Появляются дистрофические изменения в центральных участках хориодеи и сетчатки, появляется склонность к кровоизлияниям из сосудистой сетчатки, к отслойке сетчатки, катаракте. В конце концов, тяжелая прогрессирующая близорукость может привести к слепоте.

Астигматизм. Астигматическая рефракция – следствие неправильного строения поверхностей прозрачных преломляющих свет частей глаза. Чаще всего причиной астигматизма бывает асферичность роговой оболочки и реже хрусталика (преломляющая поверхность имеет форму не шаровидную, а эллипсовидную). Недостаток этот врожденный и не изменяется в течение жизни, если не считать тех случаев, когда нарушается сферичность роговицы после операции (если разрез сделан в роговице или лимбе). Послеоперационный астигматизм часто сам постепенно исчезает. В тех случаях, когда правильная сферичная поверхность роговицы вследствие патологического процесса в ней нарушается, возникает неправильный астигматизм. Такой астигматизм не может быть исправлен оптическими стеклами.

Астигматизм требует по возможности полной и правильной коррекции. Для определения астигматизма надо обязательно воспользоваться как субъективным, так и объективным методами определения рефракции. При назначении очков необходимо определять субъективную переносимость стекол. Астигматизм больше 3,0 Д полностью корригировать нельзя, потому что глаз плохо переносит сильные цилиндрические стекла.

Для коррекции астигматизма пользуются цилиндрическими стеклами. Основная задача при коррекции астигматизма – выровнять разницу в рефракции глазных меридианов, что и достигается с помощью цилиндрических стекол, и таким путем получают сферическую рефракцию. При простом астигматизме цилиндрическое стекло приведет к эмметропии аномальной – несоразмерный меридиан, и так как другой перпендикулярный меридиан – эмметропический, то одного только цилиндрического стекла будет достаточно, чтобы параллельные лучи света фокусировались на сетчатке, т. е. создались бы условия эмметропического глаза. При сложном или смешанном астигматизме после нейтрализации разницы в меридианах, т. е. после коррекции астигматизма, получается какой‑либо из видов сферической аномалии рефракции, которая, в свою очередь, требует коррекции. В этих случаях, кроме цилиндрического стекла, надо добавить еще и сферическую линзу.

Пресбиопия. С возрастом, как уже говорилось, хрусталик теряет свою эластичность, и ближайшая точка ясного зрения от глаза отодвигается, сила (объем) аккомодации уменьшается. Недостаточность аккомодации начинает сказываться к 40–45 годам, что выражается в ухудшении зрения. Отсутствующую или недостаточную аккомодацию заменяют собирательными стеклами. В качестве ориентировочной схемы при назначении очков для близкого расстояния, заменяющих недостаток аккомодации, может служить следующая: в 40 лет – крп +1,0 Д; в 50 лет – крЬ +2,0 Д; в 60 лет – крЬ +3,0 Д. В случаях аномалии рефракции пресбиопические очки назначают обязательно с учетом рефракции на каждый глаз отдельно.

Назначение пресбиопических очков. Прежде всего, надо определить рефракцию каждого глаза отдельно, корригировать аномалию рефракции. К линзам, корригирующим аномалии, добавить линзы в соответствии с возрастом пресбиопа, корригирующие пресбиопию. Если гиперметроп достигает того возраста, когда человек теряет аккомодацию, к стеклам, корригирующим его рефракцию, надо добавить стекла, заменяющие аккомодацию.

Пример. В 40 лет при гиперметропии в 2,0 Д потребуются следующие очки для близкого расстояния: крЬ +2,0 Д + крЬ + + 1,0 Д = крЬ+3,0 Д.

При миопической рефракции ближайшая точка ясного зрения всегда находится ближе к глазу, чем при эмметропии в том же возрасте. Поэтому явления пресбиопии у многих обнаруживаются позже, кроме того, не надо забывать, что дальнейшая точка ясного зрения (оптическая установка, не требующая аккомодации) при миопической рефракции находится часто на рабочем расстоянии от глаза. Например, при миопии 3,0 Д. В этих случаях человек, страдающий близорукостью, не ощутит пресбиопии (необходимости в очках для чтения), потому что читает, не пользуясь аккомодацией. Назначая очки для чтения лицам, обладающим миопической рефракцией, так же как и лицам с гиперметропией, суммируют стекла, корригирующие аномалию, со стеклами, заменяющими недостающую аккомодацию.

Пример. В 50 лет при миопии в 1,0 Д потребуются очки для чтения крЬ ‑1,0 Д, корригирующие его аномалию, плюс стекло крЬ +2,0 Д, заменяющее недостаточность аккомодации. В сумме получится собирательная линза крЬ +1,0 Д. Назначение пресбиопических очков при астигматизме производится по тому же правилу: к корригирующим астигматизм очкам добавляют собирательные линзы, заменяющие аккомодацию, в соответствии с возрастом.

При аномалиях рефракции в молодом возрасте назначают очки для постоянного ношения, при пресбиопии – для работы на близком расстоянии. При аномалиях рефракции в пожилом возрасте либо имеют две пары очков для дали и для чтения, как гиперметропы, либо только очки для дали, как близорукие люди, которые работают вблизи, на расстоянии своей дальнейшей точки ясного зрения, и не нуждаются в аккомодации.

В тех случаях, когда необходимы очки одновременно для дали и для работы на близком расстоянии, возможно назначение бифокальных стекол. В таких очках нижняя часть стекла служит для зрения вблизи, а верхняя – для зрения вдаль.

В последнее время начали изготавливать такие тонкие и маленькие очковые линзы, которые вкладывают непосредственно на роговую оболочку под веки – контактные линзы. Такие линзы очень удобны для актеров, спортсменов, которые не всегда могут пользоваться обыкновенными очками. При длительном ношении таких линз – более 4–5 ч – глаза раздражаются, а при частом и длительном злоупотреблении может нарушиться трофика роговой оболочки.

В случаях значительного снижения остроты центрального зрения вследствие анатомических изменений в сетчатке или в зрительном нерве, когда корригирующие оптические стекла не могут улучшить зрение, применят так называемые телескопические очки. Телескопические очки представляют собой систему, состоящую из собирательной и рассеивающей линз, находящихся друг от друга на определенном расстоянии, как в системе бинокля. Эта система увеличивает угол зрения, под которым виден предмет или знак, но не меняет направления светового пучка, как это происходит в очковых линзах. В случаях, где снижение зрения помимо анатомических дефектов, зависит от аномалии рефракции, на телескопические очки надевают корригирующие насадки. Телескопические очки увеличивают от 1,3 до 1,8 раз. Это дает возможность читать при остроте зрения 0,02‑0,05.

Для того чтобы очки были удобны, необходимо, чтобы размеры оправы соответствовали размерам лица, а зрительные линии обоих глаз проходили через оптические центры очковых линз. Для этого в рецепте на очки обязательно указывают расстояние между центрами обоих зрачков. Для измерения этого расстояния пользуются миллиметровыми линейками.

Корригирующие линзы. В зависимости от положения главного фокуса очковые линзы подразделяются на собирательные (конвекс), обозначаемые знаком «+» и рассеивающие (конкав), обозначаемые знаком «‑». Преломляющая сила оптических линз выражена в диоптриях. За 1 дптр принята преломляющая сила стекла с фокусным расстоянием 1 м. Большинство оптических систем имеет фокусное расстояние менее 1 м, поэтому для вычисления силы линзы за единицу принимают не 1 м, а 100 см. Зная фокусное расстояние линзы (Р), нетрудно определить ее рефракцию (Д) по формуле:

Д = 1_M/F_M или Д = 100_СM/F_СM

Так линзы с фокусным расстоянием 20 см обладают оптической силой 100/20 = 5 дптр.

Зная оптическую силу линзы, можно вычислить ее фокусное расстояние. Например, если оптическая сила линзы составляет 10 дптр, то ее фокусное расстояние: 100/10 + 10 см. Эти величины у собирающих линз легко определить опытным путем. Для этого необходимо взять линзу от какого‑либо источника света. Разделив 100 на полученное расстояние в сантиметрах, определим силу стекла в диоптриях.

По форме преломляющей поверхности в настоящее время используются мениски, у которых одна поверхность стекла выпуклая, а другая, обращенная к глазу – вогнутая. По оптическому действию очковые линзы подразделяются на сферические (стигматические), цилиндрические (астигматические), призматические и изейконические.

Сферические линзы предназначены для коррекции амме‑тропической сферической рефракции, собирательные – для коррекции гиперметропии, рассеивающие – для коррекции миопии.

Цилиндрические линзы, собирательные и рассеивающие, предназначены для коррекции астигматизма. Они представляют собой отрезок цилиндра (собирательные) или слепок с цилиндра (рассеивающие). В цилиндрических стеклах параллельные лучи света в разных меридианах преломляются по‑разному; в одной из плоскостей, называемой осью цилиндра, они не меняют своего направления. Оптически деятелен только один меридиан, перпендикулярный оси цилиндрического стекла. В перпендикулярном меридиане лучи отклоняются, как в собирательной или как в рассеивающей линзах.

Призматические линзы назначаются при гетерофориях и косоглазии, при небольших углах отклонения (до 10°). Оптическая линза отклоняет падающий на нее луч в сторону основания. При коррекции призмой основание ее должно быть направлено в сторону, противоположную отклонению глаз.

Бифокальные сферопризматические очки применяют для облегчения аккомодации и конвергенции при работе на близком расстоянии. На нижнюю часть сферической линзы наклеивают призматический элемент.

Изейконические линзы применяют для коррекции анизомет‑ропии высокой степени (разная клиническая рефракция обоих глаз), главным образом односторонней афакии. Перед каждым глазом находятся две линзы: ближе к глазу – положительная, дальше – отрицательная. Линзы подбирают таким образом, чтобы воспринимаемые изображения двух глаз были примерно равной величины.

Телескопические очки имеют вид биополя. Их обычно назначают в случаях значительного снижения остроты зрения, вследствие патологии сетчатки и зрительного нерва, когда корригирующие оптические стекла не могут улучшить зрение. По числу оптических зон очковые линзы могут быть однофокальными, бифокальными, трифокальными и мультифокальными (скользящими). Бифокальные линзы обычно назначают при пресбиопии, в них верхняя часть предназначена для зрения вдаль, а нижняя – для близи.

Контактные линзы – один из наиболее эффективных видов оптической помощи. С корригирующей целью контактные линзы назначают при миопии высокой степени, анизометро‑пии, афакии (особенно монокулярной), кератоконусе, неправильном астигматизме и астигматизме высокой степени.

Для практической работы окулиста выпускаются специальные наборы оптических стекол. В набор входят парные собирательные и рассеивающие сферические и цилиндрические линзы различной оптической силы; призматические стекла, отклоняющие луч от 1 до 10°. Каждый набор содержит пробную очковую оправу. На гнезда оправы нанесена градусная сетка для определения осей астигматизма по международной системе ТАБО. В практике офтальмолога часто приходиться определять оптическую силу очков. Для этого имеются специальные приборы – диоптриметры, но достаточную точность обеспечивает и метод нейтрализации.

В настоящее время широко применяется хирургическая коррекция аметропий. Изменяя оптическую силу двух главных оптических элементов глаза – роговицы и хрусталика, можно формировать клиническую рефракцию глаза и корригировать, таким образом, близорукость, дальнозоркость, астигматизм.

При близорукости с целью ее коррекции применяют:

1) переднюю радикальную кератотомию;

2) миопический кератомилез;

3) введение внутрироговичных колец и линз.

Для коррекции миопического астигматизма разработаны специальные операции, позволяющие уменьшить рефракцию роговицы до 4,0 дптр по меридиану, соответствующему оси астигматизма, с помощью дозированных надрезов, нанесенных перпендикулярно или параллельно сильно преломляющей оси – тангенциальная или продольная кератотомия.

В настоящее время механическое иссечение стромы роговицы заменено испарением ее с помощью экссимерного лазера, и такая операция носит название «Лазик».

При дальнозоркости необходимо увеличить преломляющую силу роговицы с 40,0‑43,0 до 42,0‑50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии. Этого достигают путем воздействия на периферическую часть роговицы инфракрасной (тепловой) энергии, под действием которой коллаген стромы роговицы сжимается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона «выбухает», при этом рефракция роговицы усиливается. Термическое воздействие осуществляют с помощью специальной тонкой иглы (электрода), которая автоматически выдвигается на заднюю глубину и в момент укола роговицы нагревается до 700‑1000 °C, поэтому сокращение ткани происходит по всей толщине роговицы.

В настоящее время благодаря применению твердотельного лазера, тепловая энергия заменена лазерной энергией, в результате чего снизилась травматизм операции.

Хрусталиковая рефракционная хирургия включает несколько методов воздействия на рефракцию глаза:

1) удаление прозрачного хрусталика с введением искусственного хрусталика или без него;

2) введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.

Экссимерлазерная коррекция аномалий рефракции. Под воздействием излучения экссимерного лазера из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы. Операцию выполняют по индивидуальным программам, создаваемым на основе сложных математических расчетов с помощью компьютера. Операция не оказывает отрицательного воздействия на другие структуры глаза – хрусталик, стекловидное тело, сетчатку.

Основными рефракционными экссимерлазерными операциями являются фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный нимтрастомальный кератомилез («Лазик»).

Экссимерлазерная рефракционная хирургия – одно из наиболее динамично развивающихся высокотехнологических направлений в офтальмологии.

Дата добавления: 2015-03-29