Особенности клиники и течения обтурационной, странгуляционной и смешанной форм острой кишечной непроходимости

Особенности клиники и диагностики грыж с ущемлением: пристеночным, ретроградным, сальника, дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, мочевого пузыря, придатков матки, жировых подвесков.

Особенности диагностики и тактики при прикрытой перфорации язвы.

Перфоративное отверстие может быть прикрыто большим сальником, печенью, поджелудочной, мезоколон или прикрыто изнутри складкой слизистой, или обтурировано кусочком плотной пищи.

Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы зависит от времени, прошедшего с момента прикрытия, и состояния больного. Если больной поступил в стационар в первые 2 суток после прикрытия язвы, то независимо от состояния больного и выраженности кишечных проявлений производится срочная операция. Если же при сроке более 2 суток с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, то от операции воздерживаются, поскольку возможно повреждение внутренних органов, впаянных в инфильтрат. Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины прободения в течение ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Перденяя брюшная стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной области справа или правой подвздошной области, в остальных отделах она мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины могут быть не выраже-
ны. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться картина перитонита.

По локализации грыжи делят на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, седалищные, запирательные и промежностные. По течению различают грыжи неосложненные — вправимые, осложненные — невправимые, ущемленные, а также сопровождающиеся явлениями копростаза и воспаления. Существует 2 типа ущемления; эластическое и каловое. Под эластическим понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Наиболее опасно ущемление кишки: при этом существует угроза ее омертвения, возникают признаки странгуляционной кишечной непроходимости, обусловливающие наряду с болевым шоком также прогрессирующую интоксикацию. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли появляется странгуляционная борозда, возникает венозный стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех слоев кишечной стенки с пропотеванием плазмы в стенку кишки и ее просвет. К особым видам ущемлений относят ретроградное, пристеночное ущемление и грыжу Литтре. При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке находятся, по меньшей мере, 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости. Этот вид ущемления встречается в 2, 6% случаев ущемленных грыж и чаще всего у пожилых лиц. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, — при нем чаще развивается перитонит.

При пристеночном ущемлении сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости при этом не возникает, но существует опасность частичного некроза кишечной стенки.

При грыже Литтре происходит ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже (изолированное ущемление), а также и в бедренной; в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул Меккеля быстрее подвергается некрозу.

Клиническая картина ущемления. При ущемлении любой грыжи наблюдаются следующие симптомы: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль - главный симптом ущемления; она возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением АД. Боли чаще иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания и остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа. В крови лейкоцитоз. Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая может принять токсический характер. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с явным каловым запахом, что свидетельствует о гангрене ущемленной кишки и является плохим прогностическим признаком. При ущемлении жировых подвесов наблюдается клиника острого живота.

При длительном ущемлении развивается грыжевая флегмона: при этом характерны высокая температура, явления интоксикации, отек и гиперемия кожных покровов, сильные боли в области грыжевого выпячивания. Как правило, длительные ущемления заканчиваются развитием перитонита вследствие перехода воспалительного процесса в брюшную полость, перфорации растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях несложна. При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения больного, резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. В ранней стадии при перкуссии выявляется тимпанит, а в поздней стадии (грыжевая вода) — тупой перкуторный звук. При аускультации нередко выше выпячивания прослушивается усиленная перистальтика приводящего отдела ущемленной кишки, а при пальпации живота отмечаются шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.

Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи можно установить с помощью обзорной рентгеноскопии брюшной полости, когда бывает хорошо заметен уровень жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).

Ущемление грыж белой линии живота — довольно редкое явление в хирургической практике (чаще это пристеночное ущемление кишки).

Ущемление послеоперационной вентральной грыжи — также довольно редкое.

Больные с большими послеоперационными вентральными грыжами требуют тщательного ухода после операции, коррекции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Показано ношение временного бандажа брюшной стенки.

Лечение:лапаротомия, резекция пораженного органа.

Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

Странгуляционная. Клиника: завороты тонкой кишки начинаются остро. Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно вздут. Иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей. В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова). При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1–2 ч от начала заболевания.

Заворот слепой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области Рвота появляется в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных. При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный симптом Шимана–Данса). При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц брюшной стенки.

При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной ободочной кишки. Боли носят такой же характер, как и при других формах странгуляционной непроходимости. Они возникают внезапно, интенсивные, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита. Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрия проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид.

Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается сердечная деятельность.

При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота", на фоне которого видны 1–2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной или тонкой кишкой и слепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко. Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В начале заболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемой петле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и они оказываются в состоянии некроза.

Предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке) Лечение: хирургическое. В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.

Инвагинация кишки. При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного. Ведущий симптом: резкие, схваткообразные боли, которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением перистальтических сокращении кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными.

Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового "желе". При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное, малоподвижное, изогнутое колбасовидное образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того, при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области. При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое содержимое.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки, Рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических вмешательств, желчными камнями, перфорировавшими стенку желчного пузыря и кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами. Обтурационная непроходимость может развиваться также вследствие закрытия просвета кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или большими кистами, исходящими из соседних органов.

Клиника: симптомы развиваютс постепенно, подостро. Сопровождаются резким нарушением микроциркуляции в стенке кишечника, изъязвлением и перфорацией.

Атриомезентериальная непроходимость. Резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесями желчи. В колено-локтевом положении состояние улучшается. Рентгенологически выявляют расширение желудка и 12 кишки. При контрастном исследовании – задержка эвакуации контраста из 12 кишки.

Обтурация желчными конкрементами. Схваткообразные боли, многократная рвота. Рентгенологически обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки со «спиралевидным» рисунком складок слизистой.

Закупорка каловыми конкрементами. Схваткообразные боли, задержка стула и газов, усиленная перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, пустая раздутая баллонообразная ампуля прямой кишки.

Смешанная форма - инвагинация приводящего отдела в отводящий отдел кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечная непроходимость. Так же некоторые авторы выделяют в группу смешанной кишечной непрохрдимости спаечную, которая может протекать по обтурационному или странгуляционному типу.

Дата добавления: 2015-04-24