Методы обследования больных с ПФС

Посттромбофлебитический синдром. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у хирургических больных.

Тромбофлебиты и флеботромбозы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

См.вопросы 11 и 12.

Методы профилактики подразделяют на медикаментозные (фармакологические) и физические (механические).

Физические методы - включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию.

Медикаментозные методы:

Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины (НМГ) – фраксипарин, клексан, фрагмин. НФГ

1. У общехирургических больных низкого риска в возрасте <40 лет, которые подверглись незначительным вмешательствам и не имеют дополнительных факторов риска, специальных методов профилактики не требуется

2. У общехирургических больных умеренного риска, подвергнутых незначительным вмешательствам, но не имеющих дополнительных факторов риска венозного тромбоза, а также подвергнутых некрупным операциям в возрасте 40-60 лет при отсутствии дополнительных факторов риска или - рекомендуется профилактика низкой дозой НФГ, НМГ, ЭК или ППК.

3. У общехирургических больных высокого риска, подвергнутых некрупным хирургическим вмешательствам, в возрасте до 60 лет или без дополнительных факторов риска или подвергнутых крупным хирургическим вмешательствам в возрасте до 40 лет или имеющих дополнительные факторы риска, - низкую дозу НФГ, НМГ или ППК.

3.1 У общехирургических больных высокого риска с высоким риском кровотечения- ЭК или ППК.

4. У общехирургических больных очень высокого риска с множеством факторов риска рекомендуется сочетание эффективных фармакологических методов (низкая доза НФГ или НМГ) с ЭК или ППК.

4..1 У отдельных общехирургических больных очень высокого риска рекомендуется обсудить продолжение лечения НМГ после выписки или периоперационное назначение непрямых антикоагулянтов (международное нормализованное отношение 2-3).

НФГ – нефракционированный гепарин;; ППК – перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей.

Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развиваю­щийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечно­стей и характ-ся картиной ХВН и ее осложн-й.

Патогенез. Формирование ПФС связано с судьбой тромба. Про­цесс организации тромба начинается со 2—3-й недели от начала заболева­ния и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3—5 лет. В результате воспалительных изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее - сдавливающий фиброз. Грубые органические изменения клапанов и стенки вены - рефлюксу крови сверху вниз, значительному повышению венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), тяжелым нарушениям венозного кровотока в конечности -- рефлюкса крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены. --приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некрозу кожи и формированию тро­фических язв венозной этиологии.

Классификация ПТФС

Формы:

-склеротическая

-варикозная

Характер поражения вен:

-окклюзия

-частичная реконал-я

-полная реконал-я

по стадиям:
- компенсация,
- субкомпенсация,
- декомпенсация

по локализации:
- нижняя полая вена
- повздошвенная
- бедренная:
- подколенная
- берцовые вены

Клиническая картина.

Основные симптомы: чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль тя­нущая, тупая, лишь изредка бывает интенсивной, успокаивается в положе­нии больного лежа с приподнятой ногой. Нередко бывают судо­роги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавливании на внутренний край подошвы(с-м Пайра) или сдавливании тканей между берцовыми костями(Мейера). Отеки - к концу дня, после ночного отдыха с возвы­шенным положением ног они уменьшаются, но полностью не исчезают. При сочетанном пора­жении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю конеч­ность, при поражении бедренно-подколенного сегмента — только стопу и голень; при вовлечении в патологический процесс берцовых вен — область лодыжек и нижней трети голени. У 65—70% больных может быть вторичное варикозное рас­ширение подкожных вен.

Дианостика.

Анамнез- перенесенный тромбоз глуб вен. + клиника, объективно(троф язвы, отек не проход-й после отдыха,расширенные подкож. Вены)

Функциональные пробы (глубокие вены): 1) маршевая проба Дельбе—Пертеса (прочитай мне ее) -Больному в положении стоя,когда максимально наполняются подкожные вены,ниже коленного сустава накладывают жгут,сдавливающий только поверхностные вены.Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5 —10 мин.Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются,значит, глубокие вены проходимы.Если вены после ходьбы не запустевают,напряжение их на ощупь не уменьшается,то результат пробы надо следует повторить.

2) проба Пратта-1 (прочитай мне ее) -После измерения окружности голени больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу)туго накладывают эластичный бинт,чтобы надежно сдавить подкожные вены.Затем больному предлагают походить в течение 10 мин.Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен.Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Ультразвуковое дуплексное сканирование..

Функционально-динамическая флебография

Радионуклеидная флебосцинтиограция

Rn-контрасная флебография

Лечение. Используют консервативное лечение, включающее компрессионную, медикаментозную терапию, и различные хирургические вмешательства.

Ком­прессия - эластичных чулок и бин­тов. Пневматическая компрессия.

Российскими флебологами рекомендована схема лечения. На первом этапе длительностью 7—10 дней рекомендует­ся парентеральное введение реополиглюкина, пентоксифиллина, антибио­тиков, антиоксидантов (токоферол и др.), нестероидных противовоспали­тельных средств. Для закрепления эффекта на втором этапе лечения наряду с дезагрегантами (аспирин, трентал, клопидогрел), и антиоксидантами назначают препа­раты, улучшающие тонус вен микроциркуляцию и лимфодренажную функ­цию, т. е. поливалентные флеботоники (детралекс, венорутон). Продолжитель­ность этого курса 2—4 нед. На протяжении третьего периода длительностью не менее 1,5 мес рекомендуется применять поливалентные флеботоники и препараты местного действия (различные гели и мази). Медикаментозное лечение обычно сочетают с компрессионными методами.

Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливают кровоток в глубоких, коммуникантных и по­верхностных венах.

Хирургическое лечение: показания: 1) рецидив. Троф. Язв, 2) клапанн. Недост-ть подкожных и перфорант-х вен. 3) несосотоят-ть клапанов глуб вен. 4) сегмент. Окклюзия бедрен и повздошных вен.

Операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера. Субфасциальная перевязка перфорантов - операция подразумевает разрез длиной до 20-30 см по внутренней (операция Линтона) или задней (операция Фельдера) поверхности голени. Собственная фасция, отслаивается от подлежащих мышц, под ней обнаруживают несостоятельные перфоранты, которые на зажимах пересекаются и перевязываются.

Дианостика.

Анамнез- перенесенный тромбоз глуб вен. + клиника, объективно(троф язвы, отек не проход-й после отдыха,расширенные подкож. Вены)

Функциональные пробы (глубокие вены): 1) маршевая проба Дельбе—Пертеса (прочитай мне ее) -Больному в положении стоя,когда максимально наполняются подкожные вены,ниже коленного сустава накладывают жгут,сдавливающий только поверхностные вены.Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5 —10 мин.Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются,значит, глубокие вены проходимы.Если вены после ходьбы не запустевают,напряжение их на ощупь не уменьшается,то результат пробы надо следует повторить.

2) проба Пратта-1 (прочитай мне ее) -После измерения окружности голени больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу)туго накладывают эластичный бинт,чтобы надежно сдавить подкожные вены.Затем больному предлагают походить в течение 10 мин.Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен.Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Ультразвуковое дуплексное сканирование- утолщение стенок вен, неподвижны клапаны, нет кровотока при окклюзии + коллатерал кровоток

Функционально-динамическая флебография

Радионуклеидная флебосцинтиограция – нарушение транспорта радиофрам преп-та

Rn-контрасная флебография-отсут контраста на каком –л участке

Дата добавления: 2015-04-24