Плановое медицинское освидетельствование

Дата освидетельствования	К использованию СИЗОД годен (годен временно, не годен, по какой причине)	Подпись врача, печать организации	Подпись ру­ководителя подразделения

(Оборотная сторона) 2. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД

Территориальный орган МЧС России, подразде­ление ФПС ГПС, учре­ждение МЧС России	Дата и номер приказа. которым объявляется закрепление СИЗОД за личным составом	Тип и наименование закрепленного СИЗОД	Заводской номер СИЗОД

3. Заключение аттестационной комиссии

Дата прохождения специального обучения: с «» 20 г, по «» 20 г.	Вид аттеста­ции, дата проведения аттестации	Решение ат­тестацион­ной комис­сии	Номер и дата протокола засе­дания аттеста­ционной комис­сии	Фамилия, инициа­лы, подпись пред­седателя аттестаци­онной комиссии

4. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам

Дата прове­дения теста	Оценка контроля уровня тепловой адаптации газо- дымо защитника к физическим нагрузкам	Номер и дата протокола контроля уровня адаптации газоды- мозащитника к физическим нагрузкам	Фамилия, инициа­лы, подпись руко­водителя занятий

5. Оценка уровня физической работоспособности

Дата прове-	Оценка уровня физической	Номер и дата протокола	Фамилия, инициа-
дения теста	работоспособности	контроля уровня физиче-	лы, подпись руко-
	газодымозащитника	ской работоспособности газодымозащитника	водителя занятии

6. Учет использования СИЗОД

Дата	Сведения об использовании СИЗОД в условиях:	Фамилия, инициа­лы, подпись долж­ностных лиц, уста­новленных настоя­щими Правилами
исполь­зования СИЗОД	ведения действий на месте пожара, проведения аварийно-спасательных работ (адрес, наименование объекта, характер выполняемых работ)	тренировки в теплодымэка- мере, на свежем воздухе	время ис­пользо­вания, мин.
		л

Примечания:

1. Личная карточка газодымозащитника оформляется в виде книжки размером 112x150 мм.

2. Плановое медицинское освидетельствование (1 страница).

3. Место службы, тип и номер закрепленного СИЗОД (2 страницы).

4. Заключение аттестационной комиссии (1 страница).

5. Оценка контроля тепловой адаптации к физическим нагрузкам (1 страница).

6. Оценка уровня физической работоспособности (1 страница).

7. Учет использования СИЗОД (20 страниц).

Приложение № 2

к Правилам проведения личным составом

федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы

аварийно-спасательных работ при тушении пожаров

с использованием средств индивидуальной защиты

органов дыхания и зрения

в непригодной для дыхания среде

Рекомендуемый образец

Титульный лист

Дата добавления: 2015-05-10