Строительно-монтажных рисков

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ

Заявление получено

_______________________________________

наименование подразделения Белгосстраха

_______________________________________

должность, Ф. И. О. работника

«___» _____________ 200__ г.

РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ/ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ

Страхователь__________________________________________________________________

(полное наименование, юридический адрес)

Местонахождение___________________________________________

Телефон__________________________ Факс__________________________

Банковские реквизиты_____________________________________________

Наименование и адрес:

заказчика _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

подрядчика______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

субподрядчика___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выгодоприобретатель_____________________________________________

(наименование, местонахождение)

________________________________________________________________

Название, номер и дата контракта на осуществление строительно-монтажных работ (если контракт состоит из нескольких секций, указать, какие подлежат страхованию) ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ II. СВЕДЕНИЯ О ПРИНИМАЕМОМ НА СТРАХОВАНИИ ИМУЩЕСТВЕ

Принимаемое на страхование имущество и страховые суммы:

объект строительства (монтажа) ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

дополнительно

уже существующее к началу строительства (монтажа) имущество ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

строительное (монтажное) оборудование (устройства), а также строительные машины (транспортные средства), которые используются исключительно на строительной площадке:__________________________ ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

имущество, взятое страхователем в аренду (лизинг) и находящееся на строительно-монтажной площадке:_________________________________ ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

расходы по расчистке ________________________________________ ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Период осуществления строительно-монтажных работ:

начало работ_____________________________________________________

продолжительность работ__________________________________________

этапы осуществления работ________________________________________ ________________________________________________________________

дата завершения работ ____________________________________________

гарантийный период ______________________________________________

РАЗДЕЛ III. УСЛОВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

Перечень страховых случаев_______________________________________

________________________________________________________________

Исключения/расширения __________________________________________

Страховая сумма_________________________________________________

________________________________________________________________

Безусловная франшиза: размер______________________________________

Срок действия договора страхования_________________ с _____________

Порядок уплаты страховой премии: □ единовременно □ в два срока

□ поквартально □ помесячно

Период рассрочки ________________________________________________

Иные условия договора страхования_________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

РАЗДЕЛ IV. СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА:

Наличие у подрядчика опыта осуществления аналогичных проектов? нет/да _____ – количество проектов

Какие работы будут произведены субподрядчиками?___________________ ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отрасль (вид производства), в которой осуществляется строительство (монтаж): _______________________________________________________

________________________________________________________________

Описание строительных, монтажных работ (указать точные технические данные):

строящийся (монтируемый) объект__________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

методы строительства_____________________________________________

________________________________________________________________

строительные материалы__________________________________________

________________________________________________________________

в зависимости от процента охвата страхованием имущества, расположенного в пределах строительной площадки:

выборочное страхование:

страхование всего имущества:

нахождение строительной площадки в зоне наводнений, паводков или других стихийных бедствий:

да нет

наличие на объекте систем пожаротушения:

при наличии при отсутствии

применение взрывоопасных, пожароопасных конструкций и материалов: да нет

наличие охраны объекта:

при наличии при отсутствии

наличие вблизи строительной (монтажной) площадки объектов повышенной опасности (промышленные предп­риятия, (тепло, гидро)электростанции, трубопроводы, аэродромы, топливные хранилища, автозаправочные станции):

да нет

Местонахождение строительной (монтажной) площадки

в черте города за чертой города

Наличие у подрядчика (субподрядчиков) в течение последних трех лет случаев пожаров, взрывов, хищений имущества, аварийных ситуаций и иных несчастных случаев:_______________________________ ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Другие сведения__________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Описание зданий, сооружений, коммуникаций и других объектов, расположенных в непосредственной близости от строительной площадки ________________________________________________________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ V. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заключены ли страхователем аналогичные договоры страхования в других страховых компаниях? _____ Если да, то с какими компаниями? ________________________________________________________________

Сведения о договорах страхования по иным видам страхования, заключенных (заключаемых) с Белгосстрахом:

№ п/п	Вид страхования	Период страхования, лет

Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем. Обязуемся в установленные сроки уведомить страховщика об изменении почтового адреса, номеров телефонов и иных реквизитов, указанных в настоящем заявлении. С условиями страхования ознакомлены и согласны. Правила страхования получены.

Руководитель предприятия _____________ ____________

(подпись) (Ф. И. О.)

М.П.

Главный бухгалтер _____________ ____________

(подпись) (Ф. И. О.)

«___» ________________ 200_ г.

Дата добавления: 2015-05-10