Використання органів чуття

Об’єктивне дослідження

Проводячи розпитування пацієнта, медична сестра водночас оглядає його. Спочатку проводять загальний огляд, а потім послідовно оглядають ділянки тіла. Огляд проводять при денному освітленні (штучне освітлення маскує жовтяницю). Крім огляду при прямому освітленні, пацієнта оглядають при боковому освітленні, що дозволяє легше виявити окремі ознаки (пульсацію судин, верхівковий поштовх, перистальтичні рухи кишечника). Послідовно оголюючи пацієнта, оглядають всі частини тіла. Така методика попереджує діагностичні помилки, що виникають, якщо оглядають лише ділянку, про проблеми якої, ґрунтуючись на бесіді з хворим, думає медична сестра. Всі виявлені при огляді ознаки записують в карту сестринського обстеження пацієнта.

У таблиці наводяться приклади використання ваших органів чуття для одержання інформації про стан пацієнта при його огляді.

Відчуття	Загальні спостереження
Зір	Ви бачите, що: шкіра підопічного бліда або почервоніла; на деяких ділянках порушена цілісність шкіри; в роті підопічного є виразки; руки підопічного тремтять, або він настільки слабкий, що не може втримати склянку; підопічний кульгає або не може самостійно стояти; сеча, випорожнення або мокрота підопічного мають незвичний колір; блювотні маси підопічного мають незвичний колір; підопічний не їсть або відчуває труднощі при прийманні їжі; очі підопічного косять або він наштовхується при ходьбі на меблі; звичайний вираз обличчя підопічного змінився (наприклад, він значно рідше посміхається); підопічний багато спить і не фіксує погляд; дихання підопічного змінилося: він дихає важко або повільно, або хапає ротом повітря; частина тіла підопічного виглядає незвичайно або аномально (наприклад, одна кінцівка коротша від іншої); має місце підтікання крові або гною з рани, дренажу і т.п.
Слух	Ви чуєте, що: підопічний кашляє; дихання підопічного супроводжується незвичними звуками; підопічний скаржиться на зміну свого стану (наприклад, біль, оніміння або набряклість); підопічний плаче; коли ви до нього звертаєтесь, він не реагує; підопічний говорить нерозбірливо
Нюх	Ви відчуваєте, що: подих підопічного має незвичний запах; блювотні маси підопічного мають незвичний запах; запах сечі або випорожнення підопічного незвичні; пов'язка або рана підопічного має неприємний запах
Дотик	Ви відчуваєте при дотику, що: у підопічного частий пульс; у підопічного ниткоподібний пульс; шкіра підопічного гаряча, холодна, волога або суха; під шкірою підопічного новоутворення

На основі повного обстеження пацієнта оцінюють його загальний стан. Розрізняють задовільний, середньої тяжкості, тяжкий і надміру тяжкий стани. Оцінка загального стану пацієнта ґрунтується на комплексній оцінці його свідомості, рухової активності, положення в ліжку.

Свідомість пацієнта оцінюється як ясна, якщо хворий адекватно відповідає на питання, орієнтується в місцевості, часі і в своїй особі. Розрізняють такі порушення свідомості: ступорозний стан, сопор, кома, делірій, сутінковий стан свідомості.

Ступорозний стан свідомості (стан оглушення) — часткове виключення свідомості зі збереженням словесного контакту на фоні підвищеного порога сприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження власної активності. Пацієнт при цьому частково дезорієнтований в місці, часі, ситуації. Медична сестра при обстеженні виявляє помірну сонливість пацієнта, сповільнене виконання команд. Мовний контакт збережений, але для отримання повної відповіді доводиться повторювати запитання. Відповіді односкладові. Зберігається орієнтація в своїй особі. Очі відкриває на мову. Реакція на біль активна, цілеспрямована. Найчастіше ступорозний стан свідомості є ознакою вживання наркотичних засобів, отруєння алкоголем, контузії.

Сопорозний стан — виключення свідомості з відсутністю словесного контакту при збереженні координованих захисних реакцій на больові подразники. Мовний контакт не можливий. Пацієнт не виконує найпростіших команд. Може стогнати, неусвідомлено відкривати очі на біль, різкий звук. При больових подразненнях цілеспрямовані захисні рухи на біль, повертання на інший бік, вираз страждання на обличчі. Зіничні, корнеальні, ковтальні, кашльові рефлекси збережені. Порушується контроль над сфінктерами.

Це може бути при отруєннях алкоголем, наркотичними і снодійними засобами, в початковій стадії уремії, при печінковій недостатності, при ураженні мозкових оболонок. Сопор може передувати розвиткові коми і тоді оцінюється як передкоматозний стан.

Кома — повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття довкілля і самого себе з вираженими неврологічними і вегетативними розладами. Відсутні реакції на будь-які зовнішні подразники, крім сильних больових. У відповідь на больові подразники можуть виникати розгинальні чи згинальні рухи в кінцівках, тонічні судоми. На відміну від сопору захисні рухові реакції не координовані, не спрямовані на усунення подразнення. Очі на біль не відкриваються. Зіничний і рогівковий рефлекси збережені. Сухожилкові рефлекси підвищені. З'являються рефлекси орального автоматизму і патологічні ступневі. Ковтання різко утруднене. Контроль сфінктерів порушений. Виділяють алкогольну кому (при тяжкому отруєнні алкоголем), апоплексичну кому внаслідок крововиливу в мозок, гіпоглікемічну кому після введення інсуліну, діабетичну кому при підвищенні рівня цукру крові, гепатергічну кому при порушенні функцій печінки, уремічну кому при порушенні функцій нирок.

Клінічними ознаками марення (маячіння) є гостре різке потьмарення свідомості з грубою дезорієнтацією в оточуючому середовищі і власній особі. Характерні тривога і страх, рухове збудження іноді з агресивними тенденціями, зорові і слухові галюцинації, яскраві маячні переживання з наступною амнезією. Найчастіше виникає при алкоголізмі, при інтоксикації (при запаленні легень у осіб, що зловживають алкоголем), при отруєнні атропіном, при ендогенних інтоксикаціях (діабет, уремія), при метастазуванні пухлини в мозок.

Сутінкові розлади свідомості проявляються дезорієнтацією, появою страхітливих галюцинацій, злістю, страхом, збудженням з агресією. Пацієнти схильні до руйнівних жорстоких вчинків. Спостерігається повна амнезія подій, які мали місце під час сутінкового стану. Такі зміни свідомості характерні для епілепсії. При цьому може виявлятися "автоматизована жестикуляція". Такі мимовільні рухи можуть бути розмаїтими: прогладжування, потирання, пощипування рукою окремих ділянок тіла, натягування на себе простирадла, спроба відсунути неіснуючий предмет. Ця ознака свідчить про глибоке порушення функцій мозку і часто є прогностично несприятливою, хоча недосвідчений лікар може оцінити її як прояв адекватної реакції пацієнта.

Мова пацієнта. Зміни мови найчастіше виникають при паралічі і особливо це проявляється при вимові тяжких слів. При розсіяному склерозі мова має характер скандованої, ніби порубаної на окремі слова чи склади.

Якщо обстежуваний може ходити, то спостереження за ходою дозволяє виявити хиткість її, кульгавість, нерівномірність кроку.

Повільна стомлена хода, коли пацієнт ледве волочить ноги, а голова і плечі опущені, вказує на фізичну слабість. "Качача" хода є ознакою вродженого вивиху стегна. Після перенесеного інсульту пацієнт при ході волочить одну ногу по підлозі або відводить її вбік, описуючи стопою по землі півколо.

Енергійна і швидка хода, пряма постава є ознаками компенсованого стану пацієнта. Постава людини має не тільки естетичне значення, але впливає на стан та функції різних органів і систем. Постава здорової людини характеризується вертикальною спрямованістю торса і голови, дещо відведеними назад плечима, щільно прилеглими до грудної клітки лопатками, підтягнутим животом, розігнутими в кульшових і колінних суглобах нижніми кінцівками. Характерними ознаками аномалії постави є кругла, сутула або кругловигнута чи плосковигнута спина. Незначно схилене до переду тіло пацієнта з повільними тремтячими рухами дозволяє діагностувати паркінсонізм. Постава гордої людини може виявлятися при накопиченні рідини в черевній порожнині (асциті): верхня частина тіла відхиляється назад, а живіт виступає до переду. Візитною карткою хвороби Бехтерева є поза "прохача".

Якщо дозволяє стан пацієнта, то краще починати огляд у вертикальному положенні його. Саме тоді легше виявити деформацію груднинно-ключичних зчленувань, зміни хребта (сколіоз, кіфоз чи лордоз при викривленні вбік, назад чи надмірному випрямленні його).

Якщо пацієнт лежачий, то звертають увагу на його положення в ліжку, яке може бути активним, пасивним чи вимушеним.

Оцінюючи будову тіла людини, визначають конституційний тип (устрій) — сукупність функціональних і морфологічних особливостей організму, що склалися на основі спадкових і набутих властивостей і визначають його реакцію на вплив екзо- і ендогенних факторів. За класифікацією М. В. Чорноруцького, розрізняють нормостенічний, астенічний і гіперстенічний конституційний типи. Найчастіше визначається змішаний тип, з переважанням ознак астенічного чи гіперстенічного типів.

Типи конституцій і фізіологічні форми грудної клітки: а) астенічна; б) нормостенічна; в) гіперстенічна

Люди, які належать до астенічного типу, відрізняються такими особливостями: поздовжні розміри тіла переважають над поперечними, кінцівки переважають над тулубом, грудна клітка — над животом. Обличчя вузьке, шия тонка і довга, грудна клітка вузька і плоска, підшкірна основа розвинута мало, шкіра стоншена і суха. Серце і паренхіматозні органи відносно малих розмірів, легені видовжені, діафрагма розміщена низько.

Артеріальний тиск частіше знижений. Виявляється гіпофункція надниркових і статевих залоз, гіперфункція щитоподібної залози і гіпофіза. В крові низький рівень (у межах норми) холестерину, кальцію, сечової кислоти, глюкози.

У людей з гіперстенічним типом конституції виявляються протилежні ознаки: вони коренасті, череп невисокий, обличчя округле і широке, шия товста і коротка, короткі кінцівки, живіт переважає над грудною кліткою. Розвинуті м'язи, достатньо виражена підшкірна основа. Частіше виявляється підвищений артеріальний тиск. Виявляється гіпофункція щитоподібної залози, підсилення функції статевих і надниркових залоз. В крові виявляється підвищений вміст еритроцитів, гемоглобіну, холестерину.

Нормостеніки відрізняються пропорційністю і вищезазначені ознаки виявляються з відхиленням до середніх характеристик.

Визначення типу конституції дозволяє правильно оцінити топографічне розміщення органів, функції систем організму, прогнозувати певну схильність до захворювань.

Шкіра і її похідні. Зміни на шкірі часто є дзеркалом прихованих змін внутрішніх органів. Шкіра здорової людини має рівний тілесний колір, видимі слизові рожевого або блідо-рожевого забарвлення.

Колір шкіри залежить не лише від вмісту гемоглобіну, але й від кровонаповнення судин шкіри, товщини її, кількості пігменту. Блідість шкіри може залежати від спазму судин різного генезу, від зменшення кровонаповнення судин при колапсі чи крововтраті. У пацієнтів із захворюванням нирок може бути поєднання анемії, спазму судин і набряку тканин, що проявляється блідістю шкіри. Блідість шкіри з потовщенням її може виявлятися у хворих з мікседемою. Забарвлення "кава з молоком" є ознакою затяжного септичного ендокардиту.

Почервоніння шкіри може виявлятися при лихоманці, тепловому чи сонячному ударі, при роботі на відкритому повітрі, при еритремії. Синюшне забарвлення шкіри і слизових є ознакою недостатності кровообігу чи хронічної легенево-серцевої недостатності.

Жовте забарвлення шкіри і слизових найчастіше зумовлене збільшенням кількості білірубіну, що є ознакою захворювань печінки, підвищеного гемолізу еритроцитів. Найлегше виявити жовтяницю на склерах, вуздечці язика і м'якому піднебінні.

Темно-коричневе забарвлення шкіри може виявлятись при недостатності функції надниркових залоз. Забарвлення шкіри нагадує інтенсивну засмагу, більш виражену на відкритих ділянках.

Пігментні плями на обличчі і підсилена пігментація білої лінії живота, сосків молочних залоз можуть бути ознаками вагітності. Є випадки, коли шкіра позбавлена пігменту (альбінізм). Частіше виявляються вогнища депігментації у вигляді білих плям.

Вологість шкіри визначається функцією потових залоз. Підвищена вологість шкіри може спостерігатись у здорових людей при високій температурі довкілля (лазня, гарячий цех), при тяжкій роботі, при емоційному перевантаженні.

Надмірна пітливість може виявлятись при критичному зниженні високої температури (під дією ліків чи спонтанно), при туберкульозі (нічні виснажуючі поти), гнійних захворюваннях, септичних станах. Підвищена пітливість може виявлятись при тиреотоксикозі, нейроциркуляторній дистонії. Надмірна сухість шкіри може бути ознакою зневоднення організму (при проносах, нестримному блюванні), при надмірному виведенні рідини нирками (цукровий, нецукровий діабет). Сухість шкіри може залежати від приймання ліків (атропін), бути ознакою гіпофункції щитоподібної залози (мікседема), коли зниження тургору супроводжується підвищеним зроговінням шкіри.

Еластичність шкіри визначається вмістом рідини в тканинах, станом кровопостачання. Визначають цю властивість при пальпації шкіри на передпліччі, коли двома пальцями (великим і вказівним) беруть шкіру у складку, а тоді відпускають її. У здорової людини шкірна складка швидко розправляється. При огляді збережена еластичність виявляється заокругленістю контурів, округлістю форм тіла. Зниження тургору шкіри при огляді виявляється вираженістю зморщок на обличчі і шиї, запалими очима. Складка шкіри при пальпації розправляється повільно. Це може бути ознакою зневоднення, швидкої втрати ваги, старечої атрофії шкіри.

При огляді шкіри можуть виявлятися рубці: на стегнах і животі після вагітності, глибокі, тісно з'єднані з підлеглими шарами, є ознакою перенесеного туберкульозного лімфаденіту чи сифілітичного ураження, післяопераційні рубці вказують на перенесені в минулому операції чи травми.

Висипання на шкірі важливі для діагностики інфекційних захворювань, патології органів кровотворення.

Розеола — плямисті висипання діаметром 2-3 мм, зникають при натискуванні. Найчастіше виявляються на животі і нижній частині грудної клітки (при черевному тифі, паратифах, сифілісі).

Еритема — різко відмежована від здорових тканин гіперемована ділянка, що незначно підвищується над здоровою шкірою. Може виявлятися при бешисі, алергічних реакціях, септичних станах. Еритематозні плями при локалізації на спинці носа у вигляді метелика, що підсилюються при перебуванні на сонці, викликають підозру на червоний вовчак. Червоно-фіолетове (бузкове) забарвлення верхніх повік дозволяє діагностувати дерматоміозит.

Кропив'янка — круглі чи овальної форми червоно-білі міхурці на шкірі, схожі на такі при опікові кропивою. Найчастіше є проявом алергії, можуть виявлятися при порушеннях функції печінки.

Герпетичні висипання — міхурці діаметром від 0,5 до 1 см, які спочатку містять прозору, а потім мутну рідину. Через декілька днів міхурці тріскають, оголюючи ерозовані ділянки. Найчастіше виявляються на губах і крилах носа (при запаленні легень, респіраторній інфекції) або вздовж гілочок нервів (оперізуючий лишай).

Крововиливи в шкіру — можуть бути різної величини: точкові (петехії), лінійні (екхімози), масивні (гематоми). На відміну від висипань вони не зникають при натискуванні, з часом змінюють своє забарвлення (червоне змінюється на зелене, а згодом жовте). Наявність пурпури може бути ознакою гіповітамінозу, порушення функції чи зменшення кількості тромбоцитів, захворювань печінки.

На шкірі верхньої половини тіла може виявлятись надмірне розширення капілярів і артеріол — судинні зірочки, які є ознакою активності запального процесу в печінці або цирозу печінки і виникають внаслідок недостатності інактивації в печінці судиноактивних речовин, що спричиняє дилатацію дрібних судин.

На передній черевній стінці, на гомілках і стегнах можна побачити нерівномірно розширені вени, які просвічують через шкіру. Це ознаки порушення венозного відтоку крові (генетично детерміноване при поширенні вен нижніх кінцівок) або внаслідок підвищення тиску в системі портальної вени (при цирозі печінки). Варикозне розширення вен на ногах може спричиняти тромбування певних ділянок їх з наступним занесенням тромбів за течією крові у мале коло кровообігу (тромбоемболія гілок легеневої артерії), тому виявлення їх може бути ключем для діагностики цього захворювання.

При огляді шкіри може виявлятися відшарування епітелію аж до дерми (при скарлатині, ексфоліативному дерматиті); плоскі лусочки, що легко відшаровуються, є ознакою псоріазу, різнокольорового лишаю або себорейного дерматиту. Потовщення всіх шарів шкіри (при тривалому терті) називається ліхеніфікацією, супроводжується сухістю, утворенням шкірних складок, є характерним для атопічного дерматиту.

Атрофія — шкіра стоншується, легко травмується, втрачає звичайний малюнок. Може бути ознакою старечої атрофії, дискоїдного червоного вовчака, ліподистрофії після ін'єкцій інсуліну.

Ерозія — найбільш поверхневе порушення цілості шкіри внаслідок розриву везикул при герпетичних чи інших висипаннях, з оголенням блискучої червоної поверхні.

Тріщини — лінійне пошкодження епідерми до дермальних шарів найчастіше при гіперкератозі, гіповітамінозі (у кутиках рота).

Виразка — глибоке пошкодження шкіри аж до папілярного шару. Найчастіше є результатом травматичного пошкодження, опіку, порушення живлення (при варикозному розширенні вен).

Волосся. Розподіл волосся на тілі має статеві відмінності. Крім відсутності бороди, вусів і більш слабкого росту волосся на тулубі, у жінок є ще відмінності в рості волосся на лобку. У жінок ріст волосся обмежується зверху горизонтальною лінією, в той час як у чоловіків волосся росте по серединній лінії до пупка. Відсутність цих відмінностей може бути зумовлена порушенням функції статевих залоз.

Надмірний ріст волосся (гіпертрихоз або гірсутизм) може бути ознакою пухлини надниркових залоз чи яєчок, акромегалії. Гіпотрихоз часто генетично чи медикаментозно залежний. Випадання волосся може бути наслідком психічної травми, гіпотиреозу, інтоксикації талієм, склеродермії, при грибкових захворюваннях, сифілітичному ураженні, системному червоному вовчаку.

Нігті. Відсутність нігтів може бути вродженою аномалією, що асоціюється з іхтіозом або наслідком травми. Внаслідок звички обгризати нігті може виявлятися відсутність вільного краю нігтів з нерівністю його. Незвично довгі і вузькі нігті виявляють при синдромі Марфана.

Ступінь розвитку підшкірної основи залежить від конституційних особливостей людини, віку, статі. Крім оцінки, при огляді ступеня розвитку підшкірної основи (надмірно-, середньо-, слабовиражена), пальпаторно визначають товщину шкірної складки, захопивши нижче кута лопатки у жінок або в ділянці лівого підребер'я чи середньої третини плеча у чоловіків двома пальцями ділянку шкіри 5 см і стискаючи її між пальцями. Якщо при цьому складка шкіри буде настільки тонка, що через неї добре відчутний протилежний палець, це означає, що підшкірна основа розвинута слабко, якщо пальці злегка промацуються — середньо розвинута, якщо пальці взагалі не відчутні — сильно розвинута (надмірне відкладання жиру). Товщину шкірної складки краще визначати за допомогою мірного циркуля (у чоловіків — 1 см, у жінок — до 2 см).

Рівномірне відкладання жиру в підшкірно-жировій основі може виявлятися у здорових людей, що ведуть малорухливий спосіб життя, надміру вживають у їжі жири і вуглеводи. Нерівномірне відкладання жиру найчастіше є проявом ендокринної патології чи порушень нейроендокринної регуляції (відкладання жиру на обличчі, шиї, плечовому поясі при худих кінцівках при хворобі Іценко-Кушинга).

Набряки зумовлені накопиченням рідини в тканинах. При огляді шкіра блискуча, згладжуються ямки і кісткові виступи. При набряках розтягнута і напружена шкіра виглядає прозорою. При виражених набряках верхній шар шкіри може відшаровуватись з накопиченням рідини у міхурах, які тріскають з утворенням виразок. При огляді на шкірі над набряками помітні відбитки одягу, взуття. Для виявлення набряків пучками пальців притискають шкіру до кісткової основи, що призводить до утворення ямок, які повільно розправляються. У ходячих хворих набряки шукають на тильній поверхні ступень чи на передньомедіальній поверхні гомілок. У хворих, що знаходяться на ліжковому режимі, набряки найлегше виявити у попереково-крижовій ділянці. При загальних набряках слід шукати їх причину: захворювання серця, нирок, аліментарна дистрофія. При цьому можуть виявлятися ознаки накопичення рідини в серозних порожнинах (черевній, плевральній, порожнині серцевої сорочки) та підшкірній основі.

Місцевий набряк асиметричний, найчастіше зумовлений розладами крово- і лімфообігу (при тромбозі вен, при стисканні лімфатичних проток пухлиною чи збільшеними лімфатичними вузлами). Місцевий набряк може бути проявом алергії (набряк Квінке на обличчі, шиї), місцевого запального процесу.

Лімфатичні вузли. При огляді можна виявити лише значно збільшені лімфатичні вузли, при цьому звертають увагу на зміну шкіри над ними (почервоніння, утворення нориць). Більш детально стан вузлів можна оцінити при пальпації. У здорової людини лімфатичні вузли не збільшені і не пальпуються.

Послідовно проводять пальпацію шийних, підщелепних, над- і підключичних, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли пальпують долонною поверхнею пальців рук, а більш глибоку пальпацію проводять кінчиками пальців. Визначають величину вузлів, їх консистенцію, болючість, рухомість, поєднання з оточуючими тканинами, флуктуацію, наявність рубців над ними. Системне збільшення лімфатичних вузлів характерне для гематологічних захворювань (хронічний лімфолейкоз, лімфогранулематоз), ВІЛ-інфекції, сифілісу. Місцеве збільшення лімфатичних вузлів може бути реакцією на запальний процес (підщелепних — при карієсі зубів чи при запаленні піднебінних мигдаликів) чи метастазуванням пухлини (збільшення надключичних лімфовузлів зліва при пухлині шлунка).

М'язи. Оцінюють ступінь їх розвитку, при обмацуванні виявляють болючість. Розвиток м'язів дає можливість судити про загальний стан хворого: при виснажливих захворюваннях може виявлятися атрофія м'язів, зменшуватись їх сила. Можлива ізольована атрофія м'язів на паралізованій внаслідок інсульту кінцівці. Силу м'язів досліджують з використанням динамометра (для кожної кисті окремо). Дослідження проводять тричі і записують кращий результат. Середні показники правої кисті у чоловіків 40-45 кг, у жінок — 30-35 кг, лівої кисті на 5-10 кг менше. Станову силу (силу м'язів розгиначів спини) визначають пружинним динамометром. Обстежуваний встає на опору з гаком, до якого кріпиться ланцюг динамометра, і не згинаючи рук і ніг, повільно розгинається, щосили витягуючи ланцюг. У чоловіків цей показник 130-150 кг, у жінок — 80-90 кг.

Огляд рук і ніг. Руки у здорової людини прямі. Щоб це визначити, обстежуваний витягує їх вперед долонями догори і з'єднує так, щоб мізинці стикалися. Якщо при цьому руки не стикаються ліктями, значить вони прямі, в іншому випадку кажуть про Х-подібну форму.

Ноги можуть бути прямими, О- або Х-подібними. Прямі ноги у вертикальному положенні дотикаються одна до одної п'ятами, внутрішніми щиколотками, литками, внутрішніми виростками і всією поверхнею стегон. Ноги О-подібної форми стикаються тільки у верхній частині стегон і п'ятами; Х-подібної форми — в ділянці стегон, внутрішніх виростків стегна і розходяться в ділянці литок і п'ят. Відстань між виростками стегон при О-подібній формі і між п'ятами при Х-подібній формі більше 5 см вказує на значне відхилення форми ніг від норми. Стопи можуть бути сплющеними і плоскими. Непропорційно великі стопи виявляють при акромегалії.

Обстеження суглобів і локомоторного апарату починають з детального огляду уражених суглобів. Кожен суглоб має властиву йому форму. При розвиткові у суглобах патологічних процесів змінюється зовнішній вигляд їх. Найлегший ступінь цих змін — зміна контурів суглобів (згладженість контурів), припухлість суглобів — повна втрата природних обрисів за рахунок набряку тканин і випоту в суглоб, що виявляється при пальпації. Хронічні запальні процеси в суглобах зумовлюють стійку деформацію і дефігурацію суглобів (куляста деформація колінних суглобів частіше буває при ювенільному ревматоїдному артриті, веретеноподібна — при туберкульозному, булавоподібна — при сифілісі).

Деформація міжфалангових суглобів кистей рук за рахунок кісткових розростань характерна для деформівного остеоартрозу, ульнарна девіація пальців кисті, штихова деформація променезап'ясткового суглоба — для ревматоїдного артриту.

Деформовані суглоби є причиною хибного установлення кінцівок, особливо нижніх. При різних суглобових захворюваннях можуть виникати варусні розміщення колінних суглобів, (О-подібні ноги), або вальгусні — (Х-подібні ноги).

При огляді суглобів слід звернути увагу на стан симетричного суглоба, за яким можна провести порівняння, якщо він не втягнутий в патологічний процес.

Підвищення шкірної температури є проявом запального процесу, його активної фази. Зниження температури є ознакою спастичного стану регіонарних судин або їх оклюзії внаслідок судинної патології. Для визначення температури шкіри тильну поверхню кисті слід прикласти на ділянку суглоба на коротку мить. Більш тривале прикладання може зрівняти температуру пацієнта і дослідника. Порівнюють температуру шкіри над симетричними суглобами. При симетричному ураженні суглобів порівнюють температуру стегна, гомілки і колінного суглоба або плеча, ліктьового суглоба і передпліччя. У здорової людини колінний і ліктьовий суглоби мають нижчу температуру, ніж стегно і гомілка і відповідно, якщо температура стегна, колінного суглоба і гомілки однакова, то це вказує на патологічний процес у цьому суглобі.

Глибоку пальпацію можна провести двома пальцями, що охоплюють суглоб (двопальцеве обстеження). Використовуючи цей прийом можна виявити болючість суглобової капсули. Болючість усіх відділів суглобів вказує на поширення артриту. Виявлення обмеженої болючості ділянок дозволяє виявити топіку конкретного ураження. Двопальцевим методом (або методом стискання) можна визначити болючість плесно-фалангових суглобів. Для цього рука дослідника двома пальцями (1 і 2 чи 1 і 3) стискає ступню хворого у поперечному напрямку на рівні голівок I-V плеснових кісток. Біль може виникати як над однією, так і над декількома плесновими кістками.

За локалізацією обмежених зон болючості в ділянці прикріплення сухожиль м'язів діагностують періартрити.

Бімануально, тобто двома руками (долонями), визначається вільна рідина в суглобі (частіше у колінному). З цією метою хворого вкладають на спину. Ноги повинні бути розігнуті в кульшових і колінних суглобах. Дослідник долонями двох рук стискає бокові стінки колінного суглоба, при цьому великі пальці рук лежать на надколіннику обстежуваного суглоба. Потім енергійним рухом дослідник великими пальцями штовхає надколінник до передньої поверхні стегна. Якщо в суглобі є рідина, то пальці дослідника відчувають слабкий поштовх від удару надколінника в стегно. Це є ознака "балотування надколінника". Таким способом можна виявити 5 мл рідини і більше. При обстеженні суглобів звертають увагу на обмеженість активних і пасивних рухів в них. Пасивна рухомість часто можлива у більшому об'ємі, ніж активна (особливо при загостренні процесу). У разі обмеження рухливості за рахунок анкілозу чи контрактури особливої різниці не виявляють.

Голова. Значні зміни розмірів черепа частіше виявляються при огляді дітей: збільшений череп при гідроцефалії, зменшений при мікроцефалії. Чотирикутна форма голови частіше є ознакою перенесеного у дитинстві рахіту. Певне діагностичне значення має положення голови. Обмежену рухливість або повну нерухомість її виявляють при остеохондрозі, анкілозуючому спондилоартриті. Похитування голови у передньо-задньому напрямі синхронно до серцевих скорочень можливе при недостатності клапанів аорти (при цьому спостерігається блідість шкіри і пульсація сонних артерій на шиї "танок каротид"). Посмикування голови або окремих частин тулуба може бути ознакою нервового тику або малої хореї.

Огляд обличчя. Вираз обличчя при доброму самопочутті спокійний, осмислений, бадьорий, при захворюванні — страждальний.

При гарячці обличчя збуджене, шкіра червона, очі блискучі. Набрякле обличчя буває при захворюваннях нирок, частих нападах при бронхіальній астмі і надсадному кашлі, місцевому венозному застої внаслідок пухлинного процесу середостіння чи випітному перикардиті (внаслідок стискання верхньої порожнистої вени); може бути і алергічного походження (набряк Квінке).

При серцевій недостатності обличчя набрякле, жовто-бліде з синюшним відтінком, рот напіввідкритий, губи ціанотичні, очі злипаються (обличчя Корвізара). Ціанотичний рум'янець на щоках, синюшне забарвлення слизової губ і кінчика носа, легкожовтяничні склери при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору.

Насторожене, тривожне, перелякане обличчя, розширені очні щілини, витрішкуваті блискучі перелякані очі — обличчя хворого при тиреотоксикозі. При мікседемі, навпаки, лице набрякле, рівномірно заплиле, амімічне, очні щілини звужені, волосся на зовнішніх половинах брів відсутнє, ніс і губи потовщені, шкіра бліда. Збільшені, виступаючі ніс, нижня щелепа, надбрівні дуги, лобні горби, товсті губи дозволяють діагностувати акромегалію. Такі ж риси обличчя, але м'якше виражені, іноді бувають у жінок в період вагітності. Інтенсивне червоне, округле, як повний місяць, обличчя з розростанням бороди і вусів у жінок може виявлятися при хворобі Іценко-Кушинга. При тяжких хронічних захворюваннях печінки обличчя стомлене, шкіра і слизові жовті. "Метелик" на переніссі (еритема на спинці носа, або в ділянці щік чи надбрівних дуг, не обов'язково симетрична) виявляється при системному червоному вовчаку. При системній склеродермії обличчя маскоподібне, амімічне, шкіра воскоподібна, натягнута, блискуча, тяжко береться у складку, очі напіввідкриті, губи стоншені, ротова щілина звужена, оточена зморшками у вигляді кисета. Темно-бузкова еритема і періорбітальний набряк на обличчі виявляють при дерматоміозиті. Асиметрія рухів м'язів обличчя і глибини носогубних складок може бути ознакою порушення мозкового кровообігу або невриту потрійного нерва. Зміни рис обличчя, що виникають при важких захворюваннях органів черевної порожнини, описані ще Гіппократом: глибоко запалі очі, загострені риси, шкіра різко бліда з синюшним відтінком, вкрита краплями холодного поту.

Очі. При огляді звертають увагу на ширину очних щілин, стан повік, кон'юнктиви, склер, рогівки і зіниць. Нерівномірність очних щілин може бути наслідком опущення однієї повіки внаслідок паралічу окорухового нерва чи крововиливу або сифілітичного ураження мозку. Звужені очні щілини можуть бути при захворюванні нирок, мікседемі; розширені — при тиреотоксикозі. Ознакою міастенії є неможливість під вечір піднімати верхні повіки, внаслідок чого очні яблука залишаються частково або зовсім закритими. "Мішки" під очима можуть бути першою ознакою гострого нефриту або виникають при пароксизмах кашлю, після безсоння; у здорових людей — після вживання солоних, перчених страв. Темне забарвлення повік може виявлятися при недостатності надниркових залоз, тиреотоксикозі; жовті обмежені плями на шкірі повік (ксантоми) — при патології ліпідного обміну, захворюваннях печінки. Западання обох очних яблук виявляють при перитоніті, холері, значному зневодненні, у агонуючих хворих.

При огляді кон'юнктиви можна побачити її блідість, яка корелює з рівнем гемоглобіну в крові; почервоніння її є ознакою запалення при вірусних і бактеріальних інфекціях; можуть виявлятися точкові крововиливи (при гіпертонічній кризі, затяжному септичному ендокардиті). Оглядаючи склери, можна виявити їх ін'єкованість судинами (при кашлі, нападі бронхіальної астми, інфекційних захворюваннях); тут найлегше виявити жовтяничне забарвлення, що є проявом жовтяниці.

Рогівковий рефлекс перевіряють, дотикаючись волосиною до рогівки, що спричиняє негайне заплющення очей. Двобічна відсутність рогівкового рефлексу може бути ознакою коматозного стану, наркотичного сну; однобічна відсутність такого рефлексу може бути при ураженні потрійного нерва.

При огляді зіниць звертають увагу на їх величину, симетричність, реакцію на світло. Звуження зіниць виявляють при уремії, пухлинах, запальних захворюваннях і крововиливах всередині черепа, при отруєннях морфієм і нікотином. При аневризмі аорти чи пухлині, що стискає шийний симпатичний вузол, може виявлятись однобічне звуження зіниці на боці ураження. Таке ж однобічне звуження зіниці може бути у людей, що тривало працюють з моноклем (ювеліри, годинникарі). Розширення зіниць виявляють при коматозних станах (за винятком уремії і крововиливу в мозок), при отруєнні атропіном чи закапуванні його в кон'юнктивальний мішок для проведення офтальмоскопії, при ботулізмі, клінічній смерті, в агонуючих хворих. Ритмічна пульсація зіниць (звуження і розширення їх), синхронна з серцевими скороченнями може бути ознакою недостатності клапанів аорти. При патологічному диханні Чейна-Стокса зіниці ритмічно розширюються у фазу дихання і звужуються при зупинці дихання.

Реакцію зіниць на світло перевіряють таким способом: медична сестра двома долонями щільно прикриває очі обстежуваного (можна почергово) і стежить, чи звузились зіниці і як швидко це сталося при попаданні на них світла. У здорової людини звуження зіниць при дії світла відбувається миттєво і цю реакцію оцінюють як жваву. Слабо виражена або відсутня реакція на світло може бути при коматозних станах, отруєннях наркотиками, атропіном.

Косоокість виникає при паралічі очних м'язів (отруєння свинцем, ботулізм, дифтерія), при ураженні головного мозку чи його оболонок.

Ніс. При огляді оцінюють форму, розміри, місцеве забарвлення шкіри, стан носового дихання. Непропорційно великий ніс (разом з товстими губами, великими виличними кістками) є ознакою акромегалії; не так різко він збільшений при мікседемі. Загострений ніс є ознакою різкого виснаження, зневоднення, системної склеродермії. Червоний ніс з синюшним відтінком може бути ознакою алкоголізму. Викривлення носа може бути наслідком травми (у боксерів), а сідлоподібна форма — ознакою сифілісу. Еритематозні висипання на спинці носа або атрофічні рубчики свідчать на користь червоного вовчака. Герпетичні висипання на крилах носа можуть бути при запаленні легень, тоді ж виявляється, що крила носа беруть участь у диханні (піднімаються при вдиху, спадають при видиху). Утруднене носове дихання найчастіше є ознакою запального процесу у носових ходах і придаткових пазухах носа, що супроводжується розростанням поліпів або при викривленні носової перетинки, при цьому у хворого постійно відкритий або привідкритий рот.

Вуха. Ціанотичне забарвлення їх шкіри є ознакою легенево-серцевої недостатності, блідість мочок вух є ознакою недокрів'я, горбики жовто-білого кольору на внутрішній поверхні вуха можна виявити при подагрі.

Рот. Сухі потріскані губи, вкриті коричневими кірками, найчастіше бувають при тяжких інфекційних захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою. Ціаноз слизової губ є ознакою недостатності кровообігу. Герпетичні висипання на губах виявляють при лихоманці, вірусній інфекції, запаленні легень.

Кровоточивість ясен виявляють при гіповітамінозі, геморагічних станах, отруєннях металами (свинцем, ртуттю), парадонтозі. Виразки на яснах і на слизовій щік є ознакою кандидомікозу. Зміни на слизовій ротової порожнини можуть виявлятися раніше, ніж на шкірі: буро-коричневі плями на слизовій щік при недостатності надниркових залоз, еритематозно-набрякові (енантеми) з чіткими контурами і ерозивним центром при червоному вовчаку. Афти, міхурці, виразки можуть бути проявами гінгівіту, стоматиту. Жовте забарвлення вуздечки язика і м'якого піднебіння виявляється раніше, ніж жовтяниця на шкірі. При огляді зубів оцінюють їх кількість, наявність карієсу.

При огляді язика звертають увагу на величину і форму його: збільшений товстий язик може бути проявом мікседеми, акромегалії, алергічної реакції, пухлини його чи травми. Гладкий язик з атрофованими сосочками виявляють при захворюванні шлунка. Сухість слизової язика з тріщинками її, що кровоточать, вказує на тяжкий стан пацієнта. Відбитки зубів на бокових поверхнях язика є ознакою збільшення його, а дрібні рубчики — наслідок травматичних прикусів при епілептичних нападах. Тремтіння кінчика висунутого язика виявляють при тиреотоксикозі, алкоголізмі; відхилення його вбік (девіація) — при геміплегії внаслідок порушення мозкового кровообігу. Закінчують огляд ротової порожнини детальним обстеженням зіва і мигдаликів.

Шия. При огляді звертають увагу на її висоту: для хворих з емфіземою легень характерна коротка шия, коли голова виглядає посадженою на грудну клітку. Набухлі розширені вени на шиї є ознакою застою крові внаслідок серцевої недостатності, а також утрудненого відтоку крові з верхньої порожнистої вени при пухлині середостіння, ексудативному перикардиті, злуковому медіастиноперикардиті. При огляді можна побачити пульсацію сонних артерій "танок каротид" при вираженій недостатності клапанів аорти.

Збільшення щитоподібної залози може бути рівномірним і тоді при огляді виявляють круглу шию або може ізольовано збільшуватись одна її частка (при аденомі).

Грудна клітка. Проводячи загальний огляд грудної клітки у жінок, особливу увагу звертають на стан молочних залоз. Обстежувана стоїть з опущеними руками, а потім піднімає їх догори. Контролюють симетричність молочних залоз, чи не змінився їх контур, чи немає випинання або ямки на їх поверхні, чи не змінились соски (звертають увагу на їх симетричність, наявність виділень з них чи засохлих кірок). В лежачому положенні обстежуваної долонею проводять пальпацію обох залоз, визначаючи властивості тканин між пальцями і грудною кліткою. При виявленні ущільнення деталізують його локалізацію (в якому квадранті), величину, консистенцію, рухливість, наявність збільшених регіональних лімфатичних вузлів. Пучками пальців пальпують за ходом годинникової стрілки кожну залозу (при цьому хвора почергово кладе руку за голову, а під відповідне плече підкладають подушку або валик). Великим і вказівним пальцями стискують соски: при прозорих чи кров'янистих виділеннях жінка потребує огляду онколога.

Огляд живота. У здорової людини живіт незначно випнутий, права і ліва його половини симетричні, пупок втягнутий, реберні дуги злегка намічені. У людей з астенічною будовою тіла живіт може бути втягнутий. У горизонтальному положенні обстежуваного живіт має бути на одному рівні з грудною кліткою. При недостатньому розвиткові м'язів передньої черевної стінки у вертикальному положенні хворого виявляють обвислий живіт. Збільшення розмірів живота може бути наслідком надмірного розвитку підшкірної основи, накопичення газів в кишечнику (метеоризм), скупчення рідини в черевній порожнині (асцит), наявності пухлин, кіст. Для уточнення причини збільшення живота огляд доповнюють пальпацією і перкусією, які слід проводити у горизонтальному і вертикальному положеннях пацієнта. При ожирінні стінка живота потовщена, пупок втягнутий і навколо нього піднімається передня черевна стінка. При набряку стінки живота пупок залишається втягнутим, передня черевна стінка тістуватої консистенції, натискання пальцем залишає слід, сліди залишаються від пояса, резинок, одягу. При цьому набряки виявляються і в інших ділянках тіла.

При метеоризмі живіт рівномірно збільшений, не змінює форми при переході хворого з лежачого положення у стояче. Пупок згладжений, черевна стінка гладка і напружена. Перкусія виявляє тимпанічний звук. При асциті живіт змінює свою форму при зміні положення пацієнта: у лежачому положенні живіт сплющується, рідина розміщується у відлогих місцях черевної порожнини і живіт набуває форми жаб'ячого; при повертанні на бік западає вищерозміщена половина живота і випинається нижчерозміщена. У вертикальному положенні пупок випнутий, живіт має форму наполовину наповненого мішка.

Для виявлення рідини в черевній порожнині перкусією виявляють притуплення у відлогих місцях в горизонтальному положенні хворого; одночасно перевіряють симптом флуктуації. Для цього долоню лівої руки прикладають до бокової поверхні правої половини живота хворого, а пальцями правої руки проводять короткі поштовхи по боковій поверхні лівої половини живота. При наявності в черевній порожнині вільної рідини долонею лівої руки чітко відчувають поштовхи вслід за поштовхами пальців правої руки.

Пальпація. Це метод обстеження пацієнта, оснований на використанні дотикових відчуттів пальців чи кистей однієї або обох рук. Метод доповнює дані огляду і дозволяє визначити болючість, місцеву температуру, вологість шкіри, рухомість та величину лімфатичних вузлів. Положення пацієнта при цьому залежить від того, у якій ділянці проводять пальпацію. Медична сестра повернута обличчям до пацієнта, що дозволяє контролювати реакцію хворого на обмацування. Руки медичної сестри повинні бути теплими, пальпацію проводять кінчиками пальців з коротко обстриженими нігтями. Пальпацію проводять без натискування послідовно, легко дотикаючись до поверхні всіх частин тіла. Кінчиками пальців найкраще розрізняють тактильні відчуття. Температуру тіла краще оцінювати дорзальною поверхнею пальців чи кисті, де шкіра більш тонка. Вібраційна чутливість краще сприймається долонною поверхнею кисті (так виявляють систолічне чи діастолічне тремтіння над ділянкою серця). Всі здорові люди мають ці відчуття, та лише знання цих ознак і достатній практичний навик дозволяють оцінювати їх (це схоже на вміння розрізняти пальцями шрифт Брайля).

Крім того, є балотуюча пальпація, коли кінчиками пальців наносять декілька коротких поштовхів. Таким способом можна виявити наявність асциту, збільшені органи, пухлини, розміщені в підшкірній основі.

Пальпацією досліджують всі зовнішні структури, кістки, зчленування, м'язи, сухожилля і суглоби, поверхневі артерії і варикозно розширені вени, поверхневі нерви; цим способом виявляють наявність набряків і гематом.

Перкусія. Метод ґрунтується на вистукуванні поверхні тіла, з тим, щоб за характером отримуваного звуку оцінити фізичні властивості органів, що лежать під вистукуваною поверхнею. Метод введений в практику віденським лікарем Ауенбруггером в 1861 р. Лише після того, як праця була перекладена Корвізаром на французьку мову, метод набув розповсюдження. Розрізняють безпосередню і посередню перкусію. Безпосередня перкусія — коли одним або декількома пальцями вистукують по тілу пацієнта. При опосередкованій перкусії постукування проводять по плесиметру (метал, скло, палець). Вистукувати можна молоточком або пальцем. Перкусійний молоточок був запропонований Вінтріхом, плесиметр — Піорі. Найчастіше використовують перкусію пальцем по пальцю.

Аускультація. Метод обстеження внутрішніх органів, який базується на вислуховуванні звукових явищ, що виникають при їх функціонуванні. Вислуховувати звукові явища можна, прикладаючи до тіла вухо або інструмент для вислуховування (пряма або безпосередня і непряма або опосередкована аускультація). Опосередкована аускультація впроваджена Лаенеком у 1816 p., а описана ним у 1819 р. Він винайшов прилад для аускультації — стетоскоп, обгрунтував діагностичне значення звукових феноменів, які вислуховуються над легенями (везикулярне, бронхіальне дихання, крепітація, шуми). Розвиток аускультації пов'язаний з вдосконаленням стетоскопа (Піорі, Ф.Г. Яновський), впровадженням бінаурального стетоскопа (Н.Ф. Філатов), фонендоскопа і вивченням фізичних основ її.

Дихання, серцебиття, рухи шлунка і перистальтика кишечника викликають коливання тканин, частина яких досягає поверхні тіла. Кожна точка шкіри стає джерелом звукової хвилі. Прикладання вуха чи стетоскопа дозволяє вислухати ці звукові коливання. При безпосередній аускультації звуки вислуховуються з більшої поверхні (орієнтовна аускультація), не спотворюються. При використанні стетоскопа звук підсилюється і вислуховується з обмеженої ділянки. У стетоскопі провідником звуків є повітря. Шкіра, до якої прикладена лійка стетоскопа, діє як мембрама.

Аускультація залишається незмінним діагностичним методом для обстеження легень, серця і судин, для визначення артеріального тиску методом Короткова, для розпізнання аневризми великих судин, в акушерській практиці для вислуховування серцебиття плода, аускультацією визначають наявність кишкових шумів.

Дата добавления: 2015-05-23