Н - изониазид. R - рифампицин. Т - Тиоацетазон

Причины рецидивов. Наиболее вероятная причина рецидива у пациента, получавшего лечение ранее, - устойчивость к препаратам, поэтому оценку чувствительности микобактерий к химиопрепаратам следует проводить обязательно и тщательно. У трети больных с рецидивами после адекватно проведённой химиотерапии туберкулёз вызван резистентными возбудителями. Если же пациент принимал препараты нерегулярно или режим лечения был неадекватным процессу, вероятность резистентности составляет 2:3.

• Лечение больных с устойчивой флорой должно включать 4 препарата, причём 2 из них он не должен был получать ранее. Следует применять как можно больше новых препаратов. Сразу после получения результатов исследования микобактерий на чувствительность следует внести коррекцию в назначения. Изониазид обычно из схем не исключают, даже при наличии устойчивости к нему. В целом всех больных с рецидивами должен вести внимательный врач, имеющий опыт работы с такими больными.

• Первичная лекарственная устойчивость часто выявляется при наличии контакта пациента с больным, имеющим устойчивую к препаратам флору, либо у пациентов из регионов или контингентов с большой распространённостью полирезистентности.

• Следует напомнить, что этионамид индуцирует полную перекрёстную резистентность к протионамиду. В то же время штаммы, устойчивые к стрептомицину, сохраняют чувствительность к канамицину и амикацину. Резистентность к канамицину вызывает полную перекрёстную устойчивость к амикацину. В последнее время всё больше данных о перекрёстной устойчивости микобактерий к фторхинолонам. Основные принципы лечения полирезистентных форм туберкулёза:

применение препаратов второго ряда (не следует сохранять в резерве);

назначение препаратов, не получаемых пациентом ранее;

коррекция химиотерапии после очередного определения чувствительности микобактерий;

схема лечения на начальном этапе должна включать 4-5 препаратов;

желательно, чтобы в схему лечения входили инъекционный аминогликозид и пиразинамид (бактерицидная активность). Пока нет результатов оценки чувствительности возбудителя, лекарственную терапию назначают, исходя из предшествующего лечения. Среди иммигрантов наиболее часто встречают устойчивость к изониазиду. Однако в этом случае лечение начинают с изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. Один из этих препаратов можно отменить после определения чувствительности. Четвёртым препаратом может быть фторхинолон. Существует мнение, что пятым препаратом необходимо назначать стрептомицин, циклосерин или этионамид.

Серьёзной проблемой стала децентрализация закупок антибактериальных препаратов. Известно, что чем больше объём закупок, тем ниже стоимость одной упаковки препарата. По оценкам экспертов Фонда Сороса, стоимость препаратов для проведения курса лечения туберкулёза составляет $11-50, а в России эта сумма достигает $120.

Хирургическое лечение полирезистентных форм туберкулёза показано при сохранении чувствительности только к 2-3 слабым туберкулостатикам. После хирургического вмешательства химиотерапию продолжают не менее 18 мес.

Завершая эту беседу, ещё раз напомним, что химиотерапия - основа лечения и залог успеха и безопасности методов, о которых речь пойдёт дальше.

Дата добавления: 2015-05-08