Проявления подагры

Доказано, что полное парентеральное питание при устойчивом торможении анаболических процессов у больных в состоянии стрессорного голодания вызывает ряд патологических сдвигов метаболизма и служит фактором приобретенного иммунодефицита.

Функции белков

• Каталитическая функция

• Структурная функция

• Защитная функция

• Регуляторная функция

• Сигнальная функция

• Транспортная функция

• Запасная (резервная) функция белков

• Рецепторная функция

• Моторная (двигательная) функция

Азотистый баланс — суточная разница между поступающим и выделяемым азотом.

Виды азотистого баланса.

• Нулевой

• количество поступающего и выводящегося азота совпадает

• Положительный

• количество поступающего в организм азота больше, чем выводящегося). Наблюдается как в норме (например, при регенерации тканей или беременности), так и в условиях патологии (например, при гиперпродукции соматотропного гормона

• Отрицательный

• количество поступающего в организм азота меньше, чем выводящегося. Наблюдается, например, при голодании, стрессе, тяжёлом течении сахарного диабета, гиперкортицизме.

Интегративный параметр обмена белков и нуклеиновых кислот в организме — содержание небелкового (остаточного) азота крови. Аммиак обладает наиболее цитотоксическими свойствами из всех компонентов остаточного азота. Он беспрепятственно проникает через мембраны клеток, оказывая повреждающее действие на ферменты, компоненты цитозоля и мембран. В норме аммиак инактивируется внутриклеточно, вовлекаясь в реакции аминирования кетокислот с образованием нетоксических веществ. Мочевина сама по себе не обладает токсическим действием. Большая часть мочевины образуется в печени и выводится почками и потовыми железами. При по­чечной недостаточности большое количество мочевины удаляется из организма через кишечник, где она подвергается катаболизму кишеч­ной флорой с образованием внеклеточного аммиака. Уровни креатина и креатинина в крови и моче, как правило, существенно меняются при почечной недостаточности, гипотрофии мышц, миозитах и миастении, длительном голодании, сахарном диабете. Мочевая кислота является финальным метаболитом обмена пуринов и образуется, главным образом, в гепатоцитах и энтероцитах с участи­ем ксантиноксидазы, а разрушается в кишечнике при участии бакте­рий с образованием глиоксалевой кислоты и аммиака.

Типовые нарушения белкового обмена

• Несоответствие потребностям организма количества и аминокислотного состава поступающего белка

• недостаточное поступление белка

• избыточное поступление белка

• нарушения аминокислотного состава потребляемого белка

• дефицит незаменимых аминокислот

• Нарушения расщепления белка в желудке

• гипоацидные состояния, снижение содержания или активности пепсина, резекция части желудка

• Нарушения переваривания белка в тонком кишечнике

• расстройство полостного и пристеночного расщепления белка в кишечнике, а также нарушение всасывания (синдромы мальабсорбции)

• Нарушения трансмембранного переноса аминокислот

• обусловлены мембранопатиями различного генеза, которые приводят к расстройствам транспорта аминокислот на нескольких этапах: из кишечника в кровь, из крови в гепатоциты, из первичной мочи в кровь, из крови в клетки органов и тканей. Примеры: синдром Фанкони, иистинурия, цистиноз нефролэтический, отравления солями тяжёлых металлов (меди, кадмия, свинца, ртути), эндотоксинемии (например, при избытке соединений меди).

• Расстройства метаболизма аминокислот

• первичные (наследственные, н-р фенилкетонурия, тирозинопатии (альбинизм, тирозинемии, тирозинозы), алкаптонурия)

• вторичные (приобретённые)

• Нарушение содержания белков в плазме крови

• Уровень протеинемии является результатом соотношения процессов протеосинтеза и протеолиза в различных тканях и органах. В норме содержание белков в плазме крови составляет около 7% её массы. Белок крови представлен альбуминами (около 56%) и глобулинами (примерно 44%).

Диспротеинемии

Гиперпротеинемии:

• Гиперсинтетическая (истинная). Наблю­дается гиперпродукция либо нормального белка (например, Ig), либо парапротеинов (н-р, при миеломной болезни);

• Гемоконцентрационная (ложная) развивается в результате гемоконцентрации без усиления протеосинтеза (н-р, при ожоговой болезни, диарее, повторной рвоте, длительном усиленном потоотделении).

Гипопротеинемии:

• Гипосинтетическая (истинная): первичная (наследственная или врождённой; н-р, гипо­протеинемия при болезни Брутона) и вторичная (приобретённая; н-р, при печёночной недостаточности, белковом голодании, почечной не­достаточности, ожоговой болезни).

Гемодилюционная вызвана гиперволемией (н-р, при гиперальдостеронизме или почечной недостаточности).

Парапротеинемии наблюдают при миеломной болезни (опухолевые плазмоциты продуцируют ано­мальные лёгкие или тяжёлые цепи молекул Ig), лимфомах (лимфомы синтезируют аномальные IgM, обладающие повышенной агрегируемостью).

Расстройства финальных этапов катаболизма белка характеризуются нарушением образования и дальнейших изменений мочевины, амми­ака, креатинина, индикана, а также их выведения из организма.

Диспротеинозы патологические состояния, характеризующиеся изменением физико-химических свойств белков и расстройством их функций. По преимущественной локализации патологического процесса раз­личают клеточные и внеклеточные (амилоидоз, гиалиноз, мукоидное и фибриноидное набухание) диспротеинозы.

Нарушения обмена нуклеиновых кислот характеризуются расстройс­твами синтеза и деструкции пиримидиновых и пуриновых оснований.

• Пиримидиновые основания: урацил, тимин, цитозин, метил- и оксиметил цитозин.

• Пуриновые основания: аденин, гуанин, метиладенин, метилгуанин. Они являются составной частью макроэргических соединений — аденинди- и трифосфата, гуанинди- и трифосфата. Финальный метаболит обмена пуринов — мочевая кислота.

Подагра -типовая форма патологии пуринового обмена, характеризующаяся хроническим повышением содержанием в крови мочевой кислоты (N 176-476 мкмоль/л), отложением избытка ее солей в органах, тканях, суставах, уратной нефропатией, нефро- и уролитиазом.

n Постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и моче.

n Воспаление различных суставов (чаще моноартриты).

n Сильная боль в зоне накопления уратов (может иметь характер длительных эпизодов: до 2-3 сут).

n Повторное появление тофусов.

n Признаки почечной недостаточности.

n Нефро- и уролитиаз, рецидивирующие пиелонефриты.

n Изменения в почках завершаются нефросклерозом, почечной недостаточностью, уремией.

Патогенез подагры

• Под влиянием избытка уратов в плазме крови и межклеточной жидкости происходит повышение активности системы комплемента, сопровождающееся образованием факторов хемо­таксиса С5а и СЗа;

• В местах отложения кристаллов мочевой кислоты (в коже, почках, хрящах, в околосуставных тканях) под влиянием хемотаксических веществ наблюдается накопление лейкоцитов;

• Лейкоциты фагоцитируют кристаллы мочевой кислоты. В процессе фагоцитоза происходит высвобождением биологически активные вещества, инициирующие асептическое воспале­ние;

• Медиаторы вос­паления и непосредственно ураты повреждают клетки и неклеточные элементы. В результате повреждения образуются антигенные структуры, что в итоге активирует реакции иммунной аутоагрессии;

• В зоне отложения уратов развитие отмечается хроническое пролиферативное воспаление, образование подагрических гранулём и подаг­рических «шишек» — tophi urici, обычно вокруг составов.

Типовые нарушения липидного обмена

По этиологии:

Первичные:

Моногенные (напр. дефицит липопротеинлипазы);

Полигенные (сахарный диабет, алкоголизм).

Вторичные:

1. Алиментарные (жир в сутки →70 г)

2. Эндогенные:

Нарушения переваривания и всасывания липидов (при ахолии, панкреатической ахилии, мальабсорбции);

Увеличение перемещения жира из депо в печень – «транспортная форма» (при голодании, гиперкортицизме, сахарном диабете, гипертиреозе).

Задержка липидов в крови – «ретенционная форма» (при нефротическом синдроме, холемии → блок липопротеинлипазы).

По критерию содержания липопротеинов в крови:

n Гиперлипидемии (↑ общее содержание липидов в плазме > 8 г/л);

n Гиполипидемии (↓ общее содержание липидов в плазме < 4 г/л);

n Дислипопротеидемии (изменения соотношения между отдельными классами липопротеинов, появление их аномальных форм).

По характеру расстройств:

n Ожирение (избыточное накопление липидов в жировой ткани,↑ массы тела);

n Липидозы – избыточное накопление липидов в различных клетках, кроме адипоцитов.

Нарушения всасывания жиров

Причины:

n Недостаток липазы, который возникает при заболеваниях поджелудочной железы, а также дефицит желчных кислот (обтурационная желтуха, цирроз) → содержание жира в кале резко↑, наблюдается стеаторея.

n Использование некоторых антибиотиков (неомицинового и тетрациклинового ряда), которые подавляют липолиз → стеаторея.

n Избыток в пище кальция и магния → при этом образуются нерастворимые в воде соли жирных кислот (мыла), которые выводятся через кишечник.

n Нарушение фосфорилирования (при отравлении ядами) и недостаточность коркового вещества надпочечников.

n Поражение эпителия тонких кишок инфекционными и токсическими агентами.

n Авитаминозы А и В.

Жировая инфильтрация и дистрофия

n Жировая инфильтрация → накапливание липидов происходит вне клеток жировой ткани.

n Жировая дистрофия → сочетание инфильтрации с нарушением структуры протоплазмы жировых клеток.

n Чаще всего жировая инфильтрация наблюдается в печени.

Причины:

o ↑печеночный липогенез;

o ↓процессов окисления жирных кислот;

o ↑липолиз жировой ткани;

o замедление выделения липопротеинов очень низкой и низкой плотности.

Продукция ЛПОНП в печени требует сочетания процессов липидного и белкового синтеза. Нарушение любого из этих процессов приводит к аккумуляции жира в печени.

Факторы, влияющие на обмен жира в жировой ткани

n Жировая ткань характеризуется интенсивным метаболизмом, обильным кровоснабжением и является саморегулирующимся «энергетическим аккумулятором».

n Накопление энергии в виде нейтральных жиров происходит в ней после каждого приема пищи, а мобилизация энергии — в любое время под влиянием импульсов, освобождающих жирные кислоты.

n Липолиз активируется адреналином, кортикотропином и глюкагоном. Жиромобилизующим эффектом обладают СТГ,ТТГ и тироксин.

n Роль ЦНС в регуляции жирового обмена → длительное эмоциональное напряжение (и активация симпатической НС) приводит к мобилизации жира из жировых депо и похуданию. Активация парасимпатических нервов, напротив, сопровождается усиленным отложением жира.

n Если в течение длительного времени накопление жира в жировой ткани превышает расход энергии — развивается ожирение.

Ожирение - это патологическое состояние, которое характеризует аномальное увеличение массы тела за счет избыточного отложения жира в жировой ткани и является следствием расстройств гомеостаза энергетического обмена.

Критерии патологических сдвигов массы тела

n Индекс массы тела — отношение массы тела к росту тела в квадрате. Нормальный показатель→ около 21 кг/м² (18,5–24,9).

n Показатель Брока — рост в сантиметрах минус 100 → нормальный вес обследуемого в килограммах. Пользуются в пределах роста 155–165 см. При росте 165–175 вес умножают на 1,05, при росте 176–186 — на 1,1.

n Степень ожирения → отношение должной к измеренной массе и умноженной на 100 %:

1-я степень —15–29 %; 2-я — 30–49 %; 3-я — 50–99 %; 4-я — 100 % и выше.

n Большую роль в генезе ожирения играет наследственный фактор.

n Ожирение — это не жестко детерминированный фенотипический признак. Доказано, что избыточное питание в первые три месяца жизни через усиление дифференциации адипобластов до адипоцитов вызывает ожирение, от которого человек страдает на всех этапах онтогенеза.

n Рациональное питание и двигательный режим могут предотвратить реализацию наследственной предрасположенности к ожирению.

Типы ожирения

n Андроидный тип, чаще у мужчин, жир аккумулируется в основном в жировых клетках туловища (жировые подушки в области живота, в подмышечной области и т.д.) и сальника. У женщин с андроидным типом ожирения существует прямая связь между массой тела и концентрацией андрогенов в крови. Показатель накопления жира в адипоцитах туловища и висцеральных жировых клетках → отношение длины окружности талии к длине окружности нижней конечности в области верхней трети бедра. При андроидном ожирении оно растет. Велика вероятность сахарного диабета, гиперлипидемии, АГ.

n При гиноидном ожирении (чаще свойственно женщинам) жир откладывается в нижней части живота и на бедрах. Риск атеросклероза меньше, чем при андроидном.

n Висцеральное ожирение это фактор риска наиболее частых болезней человека. Мобилизация свободных жирных кислот при патогенном стрессе происходит в основном через липолиз в висцеральных адипоцитах. Это патогенно действует на печень. Возникают гипергликемия, дислипидемия и гиперинсулинемия.

В зависимости от механизма развития ожирения на уровне жировой ткани выделяют два вида:

• Гиперплазический (за счет роста числа адипоцитов)

• Гипртрофический (за счет увеличения размеров адипоцитов и содержания в них жира).

Гипоталамическое ожирение

n Повреждение вентромедиального гипоталамуса ведет к развитию синдрома гипоталамического ожирения. Он характеризуется: усиленным потреблением пищи, ростом секреции инсулина, снижением двигательной активности, эмоциональной неустойчивостью.

n Ожирение может быть результатом расстройств нейроэндокринной регуляции.

n Установлено, что мутация гена ожирения обусловливает дефицит фактора анорексии, циркулирующего с кровью.

n Этот ген кодирует полипептидный гормон, названный лептином. Он синтезируется в жировых клетках и секретируется в кровь. Лептин — это гуморальный переносчик обратной афферентации в системе удержания массы жира в организме на одном уровне.

n Ожирение может быть следствием или дефицита экспрессии гена лептина, или резистентности лептина (недостаточной реакции клеток-мишеней.

Нарушения эндокринной регуляции обмена веществ при ожирении

n Наиболее частое из нарушений → повышенная активность в крови инсулина — гиперинсулинемия (в основе избыточное поступление с пищей нутриентов). Чем ↑ ожирение, тем ↑ концентрация инсулина в крови утром и натощак. Гиперинсулинемия при ожирении приводит к большей суммарной длительности действия гипогликемии как внутреннего стимула к потреблению пищи.

n Гиперинсулинемия вызывает резистентность клеток к эффекту инсулина на рецепторном и пострецепторном уровнях. Кроме того, гиперинсулинемия связана с гиперплазией инсулинобразующих клеток, которая может обусловить недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Нарушения эндокринной регуляции обмена веществ при ожирении

n Гиперинсулинемия повышает утилизацию аминокислот для белкового синтеза. Это вызывает гиперплазию гладкомышечных элементов стенки сосудов сопротивления, их просвет сужается, ↑ОПСС и возникает артериальная гипертензия.

n Избыточное потребление нутриентов активирует симпатический отдел НС и повышает секрецию щитовидной железой ее гормонов → рост потребления кислорода организмом. Вслед за этим растет МОК, что также способствует развитию артериальной гипертензии.

n Гиперлипидемия и накопление триглицеридов в жировой ткани требуют повышения интенсивности обмена холестерина. В результате ↑экскреция холестерина с желчью → создаются условия для образования камней в просвете желчного пузыря.

Гиперлипидемия и гиперлипопротеинемия патологическое состояние предболезни или заболевание, связанное с ростом содержания в плазме крови свободных жирных кислот, триглицеридов, холестерина, хиломикронов и липопротеинов.

Типы гиперлипидемий

n Семейная гиперлипидемия первого типа — врожденное нарушение липидного обмена, обусловленное недостаточным расщеплением хиломикронов и ЛПОНП (при низкой активности липопротеинлипазы или недостатка активатора этого фермента). В плазме растет концентрация неатерогенных липопротеинов очень низкой плотности и хиломикронов, атеросклероз у таких больных обычно не развивается.

n Гиперлипидемия второго типа — наследственное нарушение, при котором у родственников выявляют патологически высокое содержание холестерина в крови (семейная гиперхолестеринемия). Характерно раннее и быстрое развитие атеросклероза, ИБС и инфаркта миокарда. Ведущим звеном патогенеза гиперхолестеринемии при гиперлипидемии этого типа является или полное отсутствие рецепторов к ЛПНП на наружной клеточной поверхности, или нарушения их строения и функции вследствие мутации определенных генов.

n Гиперлипидемия третьего типа — это наследуемая недостаточность катаболизма атерогенных липопротеинов промежуточной плотности. Характеризуется ускоренным развитием атеросклероза, тромбоэмболиями из системы венечной артерии, сахарным диабетом, ожирением, гипотиреозом и сильно выраженный ксантоматозом.

n Гиперлипидемия четвертого типа — это наследуемое нарушение липидного обмена, характеризующееся ростом содержания в плазме крови триглицеридов и ЛПОНП.

n Гиперлипидемия пятого типа — это полиэтиологичное нарушение липидного обмена, из-за которого у части больных возникают ксантоматоз и панкреатит как следствие очень высоких концентраций в плазме крови ЛПОНП и хиломикронов.

Атеросклероз - это отложение в интиме сосудов атерогенных липопротеинов низкой плотности вследствие взаимодействия гладкомышечных клеток стенок сосудов с атерогенными липопротеинами при их высокой концентрации в циркулирующей крови.

n Атеросклеротическую бляшку формируют липиды, лейкоциты, гладкомышечные клетки и межклеточное вещество интимы артерий.

n Часто связывают атеросклероз с пропитыванием холестерином сосудистой стенки, что не совсем правильно. Холестерин и триглицериды переносятся во внеклеточном пространстве липопротеинами.

n К атеросклерозу ведет не гиперхолестеринемия, а аккумуляция в сосудистой стенке определенных липопротеинов. Поэтому одни из них считают атерогенными, а другие неатерогенными.

n Атерогенные липопротеины → проникают в сосудистую стенку, где происходит их эндоцитоз макрофагами, которые в результате эндоцитоза превращаются в «пенистые клетки».

Дата добавления: 2015-05-09