Исследование двигательных функций руки

Предварительные замечания

Исследование двигательных функций в целях топической диагностики имеет в виду анализ сложных форм построения произвольных движений (≪праксиса≫), которые могут нарушаться при поражениях различных отделов коры головного мозга.

Нарушение сложных форм организации двигательного акта не отделено резкими границами от нарушения более элементарных видов движений, поэтому исследование двигательных функций следует начинать с краткого анализа состояния элементарных компонентов двигательного акта.

Всякое произвольное движение предполагает наличие некоторых условий, без которых оно не может должным образом осуществляться. Основным условием является сохранность силы и тонуса мышц, сохранность того комплекса афферентации, в пределах которых строится каждое целенаправленное движение, а также сохранность кинестетической афферентации, которая обеспечивает правильное направление двигательного импульса по определенному ≪адресу≫ и постоянную коррекцию движений.

Нормальное выполнение сложного двигательного акта требует сохранности зрительно-пространственной афферентации (осуществляется при участии затылочно-теменных отделов коры), обеспечивающей правильное построение движения в координатах внешнего пространства (верх — низ, правая — левая сторона, ближе — дальше).

Успешное выполнение сложных движений требует постоянной денервации одной группы мышц и включения других групп: такие переключения составляют пластичные ≪кинетические мелодии≫. Важную роль при этом играют премоторные отделы коры.

Каждое сложное произвольное движение человека имеет цель, которая может быть наглядно сформулирована в словесной инструкции. Поэтому сохранение избирательности движения, соответствия его поставленной цели, подчинение его регулирующим влиянием тех словесных связей, которые формулируют цель действия и обеспечивают сравнение эффекта действия с имевшимся намерением, является важнейшим условием, обеспечивающим нормальное протекание сложных двигательных актов. Большое участие в обеспечении такой избирательности сложного движения принимают аппараты лобных долей мозга.

Естественно, что методы исследования двигательных функций должны быть направлены на анализ сохранности каждого из перечисленных условий и на обнаружение тех симптомов двигательных расстройств, которые имеют топическое значение.

Исследование обычно начинается с анализа того, не имеется ли у больного изменения силы, точности движений, нарушения тонуса, явлений атаксии, гиперкинезов и патологических синкинетических движений.

Для этой цели следует предложить больному проделывать движения пересчета пальцев (поочередное прикосновение большим пальцем ко II, III, IV и V пальцам), делая эти движения одновременно обеими руками в обычном, а затем в максимальном темпе.

Наличие пареза, нарушения точности движений или патологической дистонии и атаксии, резче выявленных в одной руке, выступает при такой пробе достаточно отчетливо.

Аналогичные данные можно получить, если предложить больному длительно сводить и разводить или сжимать и разжимать пальцы обеих рук и т.п. Наблюдаемая в этих условиях разница в выполнении движений обеими руками и особенно неравномерное истощение, наступающее в обеих руках, могут служить ценными показателями нарушения силы, точности, быстроты и координированности движений. Это должно быть принято во внимание при оценке дальнейших данных о нарушении сложного построения двигательного акта.

Дальнейшее исследование двигательных функций должно опираться на серию специальных проб, каждая из которых, оставаясь комплексной пробой, однако, адресуется прежде всего к исследованию сохранности одного из указанных выше видов афферентации, необходимой для осуществления двигательного акта. Эти пробы также могут быть использованы для оценки симптомов, имеющих топическое значение.

Исследование сохранности кинестетической основы построения движений следует начать с анализа глубокой чувствительности пальцев. Рука или палец больного отводится в сторону на определенный угол, и ему предлагается воспроизвести этот угол другой рукой (и обратно). Ошибки указывают на дефектность кинестетического анализа и заставляют думать о нарушении функции кинестетических отделов коры противоположного полушария.

Ценным приемом для исследования оптико-кинестетической организации сложного движения является проба на воспроизведение различных положений пальцев руки по предлагаемому исследователем образцу. При этой пробе больному предлагается повторить одну из поз руки, приводимых на рис. 92 (вытянуть II и III или II и V пальцы, сложить пальцы в кольцо, положить II и III пальцы друг на друга и т.п.); желательно, чтобы больной как можно меньше контролировал свои движения зрением; для этого его руку можно отделять экраном с отверстием для руки.

Подлинное нарушение кинестетической основы движения выявится при этой пробе в тех случаях, когда больной не в состоянии сразу найти нужный набор движений; в этих случаях его движения будут носить диффузный характер — иногда он выставляет вместо II и V еще и III или IV палец, а иногда, будучи не в состоянии выполнить нужную задачу соответствующей рукой, пытается помогать себе, загибая пальцы другой рукой. Все эти нарушения могут указывать на нарушение кинестетической основы действия и на признаки афферентной (кинестетической) апраксии.

Иное значение имеют трудности денервации возникшего движения и те двигательные персеверации, в результате которых больной, один раз сделав соответствующее движение, не может переключиться на новое и продолжает инертно воспроизводить его вместо требуемых новых движений. Такая патологическая инертность двигательных актов при первичной сохранности ≪праксиса позы≫ чаще всего является признаком поражения передних отделов мозговой коры.

Сенсибилизированный характер носит проба, проверяющая, в какой мере больной может переносить позу, приданную одной руке, на другую руку. Для этой цели исследующий придает одной руке больного ту или иную позицию и предлагает с закрытыми глазами воспроизвести эти же позы другой рукой. Дефект в кинестетической афферентации движения выявляется при этой пробе особенно отчетливо.

Особым вариантом этой пробы может быть предложение больному выполнять нужное движение не по наглядному образцу, а по словесной инструкции; это снимает зрительную афферентацию движения и может более отчетливо выявить природу наблюдаемых нарушений.

Вторая группа применяемых проб направлена преимущественно на выявление возможных дефектов в зрительно-пространственной организации двигательного акта.

Сюда относятся те пробы, при которых больному предлагается воспроизвести определенные положения руки. Они максимально просты по своей кинестетической основе (не включают дифференцированных положений пальцев), но должны располагаться в четких координатах пространств (горизонтально, фронтально или сагиттально). Такие пробы на воспроизведение положений руки изображены на рис. 93.

При оценке результатов, получаемых с помощью данной пробы, исследующий должен принимать во внимание как нарушение возможности придать руке нужное положение в пространстве, например, с заменой сагиттальной плоскости на фронтальную, так и невозможность мысленного перемещения положения руки в пространстве, составляющего необходимое условие ≪сенсибилизированного≫ опыта. Поражения нижнетеменных и теменно-затылочных отделов коры (чаще всего ведущего полушария), не вызывая заметных нарушений в кинестетической основе действия, могут приводить к заметным нарушениям выполнения таких проб.

Близкий к этой пробе характер имеет известная проба Хэда, при которой исследующий садится напротив больного и предлагает воспроизводить положение своей руки. Когда он поднимает правую руку, больной должен поднять правую, когда он поднимает левую, больной также должен поднять левую (т.е. мысленно произвести соответствующую ≪перешифровку≫ наглядно воспринимаемого образа).

В более простых сериях этой пробы больному предлагается воспроизвести соответствующее (фронтальное, горизонтальное или сагиттальное) положение одной руки; в более сложных сериях больной должен воспроизводить положение руки, прикасающейся к одноименному (или противоположному) уху или глазу; еще в более сложных сериях он должен воспроизвести положение двух рук, из которых правая прикасается к носу, а левая —к правому уху и т. д. (рис. 94).

Для того чтобы исключить влияние зрительных образов, толкающих больного к зеркальному воспроизведению позы, можно перейти к опыту с выполнением данного задания по словесной инструкции (≪возьмите правой рукой левое ухо≫ и т. д.), имеющему, однако, совсем другой смысл. Невозможность придать руке нужное положение может указывать на нарушение зрительно-пространственной основы двигательного акта.

Существенное значение для уточнения топической диагностики имеют методы исследования динамической организации двигательного акта, нарушение которой отчетливо выступает при поражении премоторных отделов мозга. Наиболее пригодными для этой цели являются те пробы, при которых больной должен совершать простую серию движений, отдельные звенья которой меняются с достаточной плавностью.

Этим задачам отвечает проба на реципрокную координацию движений обеих рук, предложенная Н.И. Озерецким. Проба заключается в том, что больному предлагают положить перед собой руки, причем одна кисть сжата в кулак, другая с распрямленными пальцами (рис. 95). Затем предлагают одновременно изменять положение обеих кистей, расправляя одну и сжимая другую.

Больной с поражением премоторных систем (и особенно с поражением передних отделов мозолистого тела) часто оказывается не в состоянии быстро и плавно производить эти движения.

Аналогичное значение имеет другой вариант той же пробы. Больному предлагают положить перед собой обе кисти и попеременно постукивать правой рукой по два раза, а левой — по одному разу, плавно переходя от одной руки к другой (эта проба условно обозначается как, затем порядок ударов меняется на обратный.

В случаях, если одна рука больного находится в состоянии пареза и бимануальные пробы оказываются невозможными, можно применить пробы на динамическую организацию движений, выполняемых одной рукой. Наиболее легкой из таких проб является проба ≪кулак-кольцо≫, при которой больному предлагается попеременно выбрасывать вперед пальцы то сжатые в кулак, то поставленные в позу кольца (рис. 96). Аналогичный характер имеет проба, предложенная М.Б. Эйдиновой: больной должен разгибать предплечье, одновременно расправляя пальцы кисти, которые в исходном положении были сжаты в кулак (рис. 97).

Больной с поражением премоторных отделов мозга, как правило, не в состоянии плавно выполнять эту пробу.

Значительно более трудна проба на выработку двигательного навыка, состоящего из смены трех последовательных звеньев. Такой пробой может быть проба ≪кулак—ребро—ладонь≫, при которой больному предлагают последовательно придавать своей кисти три различных положения: кулака, распрямленной кисти, расположенной ≪ребром≫ и ладони, ударяющей по столу плашмя (рис. 98).

Трудность этой пробы заметна и у здорового испытуемого, и поэтому нужную серию движений следует вырабатывать, несколько раз повторяя инструкцию и показывая образец. В норме эта проба вырабатывается относительно легко, и вскоре испытуемый безошибочно ее выполняет, сначала медленно, затем быстро и плавно. У больных с мозговыми поражениями такая ≪кинетическая мелодия≫ не получается; больной либо теряет последовательность нужных поз, либо продолжает инертно повторять прежнюю позу (например, кулак) или прежнее пространственное положение (например, после горизонтальной позы ≪кулак≫ дает горизонтальную позу ≪ладонь≫).

У больных с поражениями передних отделов коры эти дефекты выступают особенно отчетливо, и выполнение этой пробы приобретает особенно дезавтоматизирозанный характер.

Наконец, к этой же группе относится не менее трудная проба, при которой больному предлагается положить свою кисть на стол в положении ≪игры на рояле≫ и выполнять последовательно движения I—II и I—V пальцами. Больной с мозговым поражением и особенно с поражением передних отделов мозга чаще всего оказывается не в состоянии денервировать начавшийся ряд движений и продолжает перебирать пальцами в порядке I, II, III или I, II, V, не образуя сложной кинетической мелодии, включающей торможение начавшегося ряда и возвращение к первому движению.

Существенным дополнением к трем описанным выше пробам является включение в них речевой команды самого больного. Если непосредственное выполнение этих проб не удается, исследующий может предложить больному давать себе самому речевую команду (например, ≪кулак≫, ≪ребро≫, ≪ладонь≫ и т. д. или ≪первый≫, ≪второй≪, ≪первый≫, ≪пятый≫) и выполнять соответствующие движения. Если у больного с поражением премоторных систем такое усиление речевой регуляции действия может дать существенный эффект, то у многих больных с ≪лобным синдромом≫ – нет.

Значительную помощь при исследовании динамической организации движения оказывают графические пробы, при которых больному предлагают рисовать узор, составленный из двух сменяющихся звеньев.

Все предлагаемые пробы направлены на анализ отдельных условий построения двигательного акта (его кинестетической, зрительно-пространственной и динамической организации). Однако для ориентировки в особенностях праксиса можно применять комплексные пробы, хорошо известные в неврологической клинике и состоящие в исследовании того, как больной выполняет предметные движения (застегивание пуговицы, шнуровка ботинка и т.п.). эти наблюдения позволяют ориентироваться в состоянии сложных двигательных актов больного и дают возможность увидеть, как проявляются описанные выше дефекты при сложных предметных действиях.

Специальное значение имеют широко распространенные в неврологической клинике пробы на действие в воображаемой ситуации. Больному предлагают произвести действие с отсутствующими предметами (например, показать, как наливают и размешивают чай, крутят кофейную мельницу, шьют иголкой или режут ножницами); эти пробы, как и пробы на выполнение символических действий (поманить пальцем, погрозить и т.п.), являются очень чувствительными пробами на сохранность сложных форм праксиса, но ввиду их комплексного характера о топическом значении наблюдаемых дефектов судить трудно.

Дата добавления: 2015-05-09