Нарушение неречевых функций

Имея дело с больным, перенесшим инсульт, нельзя не заметить, что, как правило, движения и речь — не единственные функции, которых «коснулась» болезнь. Часто можно наблюдать, что больной не только стал плохо двигаться, говорить, читать, писать, но и не может в достаточной мере ориентироваться в пространстве, узнавать время по часам, не способен нарисовать простейший план хорошо ему известного пути, своей комнаты и т.п. Многие больные теряют способность считать: даже простые арифметические действия становятся недоступными. Некоторые из них перестают «ощущать» части своего тела, особенно трудно оказывается показать и назвать пальцы рук.

Недоступна этим больным и конструктивная деятельность. У них распадается представление о форме, размере, расположении деталей предмета или фигуры в пространстве. Они не могут опознать или начертить геометрическую фигуру, собрать какую-либо конструкцию из деталей. Часть больных перестает узнавать или путает рисунки предметов. Например, сковороду могут принять за шляпу, апельсин — за футбольный мяч и т.д. Такие больные, как правило, не замечают, что у предмета на специальном «неправильном» рисунке отсутствуют существенные детали, без которых этого предмета в действительности не бывает. Например, больной не видит, что у кошки нет усов, у велосипеда — руля, у двери — ручки, у рыбы отсутствуют жабры, плавники.

Такое тяжелое расстройство узнавания зрительных изображений обычно встречается у больных с расположением очагов поражения не в одном, а в двух полушариях (как в левом, так и в правом) или же только в правом. Выше мы уже отмечали, что левое полушарие является главным (доминантным) в отношении речи и логических функций, а правое — в отношении неречевых (образных). Одной из этих неречевых функций и является зрительное опознавание предметов: а) реальных или реалистически изображенных (рисованных); б) художественно изображенных. Следовательно, нарушение узнавания предметов и их рисованных изображений — это в основном «правополушарный» симптом.

Однако узнавание предметов, изображенных по-другому, в частности схематически, представляет наибольшую трудность для больных с очагами поражения в левом полушарии мозга. К таким изображениям относятся стилизованные рисунки (теневые, контурные, специально «зашумленные», т.е. проступающие из-под посторонних, наложенных на них штрихов, точек и т.п.). Даже в том случае, когда больные с правополушарными очагами распознают нарисованные предметы, они далеко не всегда расшифровывают их символические значения. Больные же с очагами поражения, расположенными в левом полушарии, напротив, как правило, в состоянии связать рисованный символ с тем понятием, которое он изображает.

К «правополушарным» симптомам относится также нарушение слухового восприятия неречевых звуков, таких как крики животных, гудок паровоза, звон колокольчика, стук в дверь, звонок телефона и пр. Сюда же относится (в качестве наиболее сложного проявления расстройств слухового восприятия) потеря способности узнавать и воспроизводить знакомые музыкальные мелодии. Такое нарушение носит название амузии. В подавляющем большинстве случаев очаг поражения располагается в одном из полушарий, поэтому сочетание расстройств речи и неречевых «правополушарных» расстройств типа амузии, нарушений зрительного узнавания предметов и пр. встречается редко. Чаще преобладают либо речевые (левополушарные), либо неречевые (правополушарные) нарушения. Таким образом, больные с грубой афазией могут прекрасно узнавать музыкальные мелодии и воспроизводить их голосом. Иногда хорошо знакомые мелодии любимых песен или оперных арий «оживляют» в памяти больного слова. Музыка начинает «помогать» в восстановлении речи.

Учитывая различия в специализации полушарий («речевое» и «музыкальное»), перестает удивлять и становится понятным тот факт, что больные, которые не в состоянии произнести ни одного слова, неожиданно правильно поют мелодии.

К другим последствиям «правополушарных» очагов поражения относятся нарушения в узнавании лиц. Некоторые больные перестают узнавать даже друзей, родных, особенно на фотографиях, а также не опознают на портретах широко известных людей (Пушкин, Ленин, Гагарин и т.д.).

Правополушарные нарушения так же, как и левополушарные, весьма разнообразны. Однако в целом они менее значимы для человека, не столь грубо и трагично «выбивают» его из привычной жизни. Конечно, плохо, когда не узнаешь предмет на картинке или любимую прежде песню, но это все же совсем не то, что не понимать речь или же не уметь выразить словами свою насущную потребность, желание.

В связи с этим нарушения движений и речи, обусловленные поражением левого полушария, считаются самыми серьезными и тяжелыми последствиями инсульта. Они являются чаще всего главными причинами перевода больных на инвалидность. Устранение этих расстройств — важнейшая задача реабилитации, направленной на устранение последствий инсульта или травмы мозга.

Глава IV
ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧЕВОЙ ФУНКЦИИ

Почему возможно восстановление способности говорить
и что такое «компенсация»?

Во всем мире ученые и практические специалисты разрабатывают пути реабилитации больных с последствиями инсульта и травмы мозга. Создаются сложные комплексы лечебно-восстановительных мероприятий, осуществление которых требует высокой квалификации специалистов (врачей, психологов, педагогов, среднего и младшего медицинского персонала).

Процесс реабилитации, направленный на компенсацию имеющихся у больного нарушений, является длительным. Несмотря на интенсивное совершенствование реабилитации в специализированных учреждениях здравоохранения, правильный уход за больным дома, оказание ему умелой помощи остается одним из важнейших условий в достижении положительного результата лечения в целом. Основная роль в этом виде помощи на всех этапах заболевания принадлежит родным и близким больного. Именно они под руководством специалистов могут сделать то, что никому кроме них не под силу. Больной может полностью довериться близкому человеку, несмотря на болезнь, почувствовать себя нужным семье. И напротив, неосторожное, необдуманное поведение родных, даже без дурных намерений, может нанести тяжелую психическую травму больному, в значительной мере помешать его выздоровлению и адаптации к жизни.

Родственники больного, если они не имеют соответствующего образования, не могут самостоятельно решать вопросы лечения и специального обучения. Им необходимо уяснить себе рамки своего участия в нем, т.е. быть ориентированными в том, какая именно роль принадлежит им в общих усилиях по оказанию максимальной помощи больному.

В последующих разделах мы постараемся дать представление родным и близким больного с последствиями инсульта или травмы мозга о том, какой вклад они могут внести в процесс реабилитации.

Вполне естественно, что каждый больной стремится выздороветь. Отсутствие этого желания — отклонение от нормы, вызывающее серьезную тревогу и необходимость специального психотерапевтического вмешательства, но, к сожалению, оно не решает проблемы полностью. Вернемся к тому, что перечисленные выше функции нарушаются в результате образования в определенных областях мозга очагов поражения. Иначе говоря, функции пропадают, выпадают или расстраиваются, потому что гибнут клетки мозга, благодаря которым эти функции осуществляются. Как же в таком случае нарушенные функции могут компенсироваться, т.е. восполняться, восстанавливаться.

Известно, что нервные клетки не оживают и не рождаются взамен погибших. Это правильно, однако нельзя забывать, что далеко не всегда погибают все клетки пораженной области мозга. Непострадавшие участки мозга могут быть заторможены благодаря защитной реакции мозга, чтобы «поломка» не распространилась и на них. Со временем это торможение «отступает», и соответствующие клетки мозга начинают постепенно функционировать. Кроме того, наш мозг обладает удивительной способностью: он умеет перестраиваться. Участки мозга, предназначенные для определенного вида деятельности, в случае необходимости начинают «овладевать смежной специальностью» и выполнять не только свою работу, но и «чужую». Сначала они это делают медленно, с большим количеством «сбоев», поисков и пр., но затем постепенно достигают достаточно высокого уровня умения, т.е. происходит процесс компенсации. Таким образом, компенсация пострадавших функций происходит за счет здоровых, не захваченных болезнью областей мозга.

Что же такое здоровый мозг? Во-первых, это тот мозг, клетки которого продолжают оставаться живыми, во-вторых, это мозг без выраженных явлений склероза, без патологии сосудов или приобретенной сосудистой недостаточности в результате системных сердечно-сосудистых заболеваний.

Компенсация может происходить за счет здоровых участков пораженного полушария или за счет непораженного противоположного полушария. Это зависит от биологического состояния структур мозга; от того, насколько у данного больного левое пораженное полушарие доминантно, т.е. насколько жестко та или иная нарушенная функция привязана именно к этому полушарию; насколько полно и прочно было владение больным пострадавшей функцией.

Поскольку речь у человека является одной из главных функций и ее компенсация наиболее важна для достижения максимально полного результата реабилитации, остановимся на различиях в типах компенсации именно речевой функции.

Принято считать, что левое полушарие у правшей, которых подавляющее большинство, в наибольшей степени доминантно по речи. У левшей распределение речевой функции по полушариям несколько иное, но их не так много, чтобы останавливаться здесь на этих отличиях подробно. Кроме правшей и левшей, существуют еще «двурукие» люди, или, иначе, амбидекстры, которые владеют обеими руками приблизительно в одинаковой степени. У этих людей речевая функция распределяется на два полушария: какие-то речевые операции осуществляются левым, а какие-то — правым полушарием. Какой именно объем речевой деятельности за каким из полушарий закреплен, определить крайне трудно. У разных амбидекстров распределение речи по полушариям различно, строго индивидуально.

К настоящему времени известно, что продукция правого полушария носит упроченный характер и отличается тем, что является «готовой», как, например, распространенные автоматизмы, речевые штампы. Некоторые из этих штампов являются речевыми рядами (один, два, три...; понедельник, вторник, среда...); общеупотребительными «этикетными» выражениями («здравствуйте», «извините»), эмоциональными возгласами («ну, как же так?», «эх, черт возьми» и пр.). Другие речевые штампы индивидуальны и связаны с прежней речевой практикой (профессиональные выражения, слова-поговорки, усвоенные в детстве от родителей, и т. п.).

В противоположность этому так называемая левополушарная речь выступает не в виде готовых упроченных формул, а активно строится говорящим соответственно ситуации. Механизмы речи, обеспечиваемые левым полушарием, позволяют выбирать нужные слова, объединять их в те предложения, которые наилучшим образом отвечают конкретным задачам общения. Говорящему необходимо учитывать ситуацию (речь в быту или на работе, в научном докладе или в художественном произведении резко отлична по многим показателям).

Кроме того, «левополушарная» и «правополушарная» речь отличаются друг от друга степенью произвольности, управляемости. Речь правого полушария характеризуется непроизвольностью. Контроль за ней осуществляется левым полушарием. В этом состоит межполушарное взаимодействие в речевой деятельности. Если левое полушарие не выполняет роль контролера, то «правополушарная» речь становится неуправляемой. Больной не может сказать что-либо по своему желанию, он находится во власти непонятных ему сил, которые то заставляют его говорить, то не позволяют повторить только что сказанное и препятствуют тому, чтобы заметить и исправить ошибки в речи.

В том, что правое полушарие действует автоматически и непроизвольно, а левое работает по принципу самоуправления, т.е. конструктивно и произвольно, и состоит главное различие в характере осуществляемой ими речевой деятельности. Это различие чрезвычайно важно учитывать.

Те больные, у которых компенсация происходит в основном за счет здоровых отделов левого полушария, идут по пути накопления произвольно управляемой речи. Они усваивают сначала одни звуки и слова, затем — другие, строят сначала простые фразы, затем — более сложные, активно и сознательно исправляют свои ошибки. Те же больные, у которых компенсация осуществляется путем включения непораженного, как правило, правого полушария, могут сказать целые тирады каких-либо упроченных фраз, пословиц и в то же время не суметь повторить даже простого слова. Они не в состоянии что-либо отбросить, выбрать, исправить, а говорят то, что получается. Если компенсация речевой функции протекает преимущественно путем «прорыва» и накопления непроизвольной, как бы нечаянной речи, ее нельзя ограничивать, раньше времени исправлять ошибки. Необходимо дать больному возможность свободно реализовать остаточную речь.

Следует добавить, что чисто левополушарный или чисто правополушарный путь компенсации на практике встречается редко. В основном мы имеем дело со смешанным типом, когда участвуют оба полушария, хотя какое-то из них является ведущим. Понимание различий в основных типах компенсации позволяет объяснить, почему больной иногда может сказать что-нибудь сложное, а иногда не может произнести совсем простое, почему он не в состоянии повторить то, что сказал. Такая осведомленность убережет вас от ложных выводов о том, что больной упрямится, не хочет сосредоточиться или не вполне серьезно относится к занятиям. Такие замечания родственников больного приходится слышать, и нередко. Кроме того, понимание родственниками закономерностей восстановления нарушенных функций у данного больного способствует более правильному и, следовательно, продуктивному их участию в процессе обучения.

Для того чтобы определить виды квалифицированной специализированной помощи и правильно построить процесс восстановительного обучения, необходима точная диагностика речевого расстройства, выявление его структуры, общих закономерностей и индивидуальных особенностей. Эту диагностику осуществляют логопеды и специалисты-нейропсихологи (не просто психологи, а психологи, изучающие мозг и нарушения его деятельности).

Прежде чем проводить первичное обследование больного, нейропсихолог или логопед собирает подробный анамнез, т.е. данные о причинах болезни, ее характере, течении, видах помощи, которые уже были оказаны больному, изучает историю болезни, опрашивает родственников больного, а если это возможно, то и его самого. Нейропсихолог интересуется характером больного, особенностями поведения до заболевания, его профессией, склонностями, увлечениями. Он выясняет также обстановку в семье пациента до болезни и после, старается получить сведения о том, какую роль играл больной в семье до болезни и какая роль ему принадлежит в настоящий момент. Очень важно представить себе и ту установку, которую имеют члены семьи и сам больной относительно будущего, как они оценивают реальные возможности возвращения больного в жизнь.

Все это помогает сделать правильный прогноз, определить линию поведения с больным и объем необходимых и возможных направлений восстановительной работы.

На основании результатов тщательного нейропсихологического обследования больного выносится диагноз, в котором указаны:

• Какие высшие психические функции и как нарушены у больного.

• Какова форма речевого расстройства (афазия или дизартрия, вид афазии или дизартрии).

• Каковы особенности интеллектуально-эмоциональной сферы больного.

• Какова примерная мозговая локализация (топика) очага поражения.

• Преобладающий тип компенсации по каждой из нарушенных функций.

Соответственно этим данным нейропсихолог совместно с логопедом составляет программу восстановительного обучения.

В процессе работы с больным нейропсихолог в специализированном стационаре или поликлинике несколько раз проводит дополнительные обследования для контроля за темпами и качеством восстановления, а также в целях коррекции программ восстановительного обучения соответственно новому этапу.

Непосредственно восстановлением речевой функции занимается логопед. В переводе «логопед» означает «педагог по речи». Однако работа в области реабилитации требует от логопеда знаний не только по общей и специальной педагогике, но и по ряду смежных дисциплин: психологии, неврологии, лингвистике и др. Кроме того, логопед-афазиолог[6] должен быть высококультурным и эрудированным человеком. Среди больных есть люди различного интеллектуального уровня, включая очень высокий. Логопед же не может успешно работать, не завоевав сразу, с первых занятий, авторитет у больного. В профессиональные качества логопеда должно входить умение располагать к себе людей, устанавливать предельно доверительные отношения.

Выбор наиболее эффективных методов работы, определение их дозировок и рамок использования — это чисто профессиональная задача, решать которую может только специалист по восстановлению речи. Родственники же больного не могут по собственному разумению ни назначать больному лекарства, ни выбирать методы логопедической работы. Их обязанность — осознанно, аккуратно выполнять указания логопеда, помогать больному готовить задание к следующему занятию, стимулируя его к активной речевой деятельности.

Существует мнение, что неправильно подобранными лекарствами можно навредить больному, а неправильно подобранные методы логопедической работы якобы безвредны. Это неверно. Применение неподходящих логопедических приемов может привести к серьезным отрицательным последствиям. Одно из них состоит в том, что больной разуверится в успешности обучения вообще, и его активность резко снизится вплоть до полного отказа от занятий. Другие последствия выступают в виде помех, тормозов для дальнейшей работы. Так, например, видя, что больной в состоянии повторять за кем-нибудь слова, и радуясь этой появившейся возможности, родственники начинают усиленно побуждать его к доступной повторной речи, не требуя от него собственных слов, самостоятельной речи. Чрезмерные старания в этом направлении могут привести к тому, что у больного разовьется иждивенческий подход к речи, он не будет настроен на мобилизацию собственных ресурсов. Приведенный пример только один из многочисленных примеров неправильного подхода к логопедической работе из-за непонимания ее сущности и серьезности. Можно привести много примеров, которые убеждают в том, что логопедические методы, их выбор и применение — дело чрезвычайно сложное и тонкое.

Попытаемся в общих чертах охарактеризовать сущность логопедической работы при разных формах афазии и дизартрии. Конечно, приводимые нами сведения не претендуют на описание методики восстановления речевой функции. Мы считаем, что родственники должны не изучать методы специальной работы с больным, а ориентироваться в них, чтобы осознанно, не вслепую помогать больному в выполнении заданий, а также при организации речевого режима. Нам приходится сталкиваться с тем, что одни родственники чрезмерно оберегают больного от речи, опасаясь, что ошибки, которые он допускает в разговоре, будут оказывать травмирующее воздействие. Другие же родственники, напротив, требуют от больного речевой активности тогда, когда он не в состоянии общаться с помощью речи, нанося ему из лучших побуждений серьезную психотравму. Эти факты красноречиво свидетельствуют о том, как велика роль родственников в процессе восстановления речи, а также их ответственность за конечный результат этого процесса.

Теперь перейдем к более частным вопросам логопедической работы. Напомним, что они излагаются для того, чтобы родственники больного имели возможность ориентироваться в материале и методах, используемых логопедом, а не для того, чтобы они брали на себя его функции.

Восстановление речевой функции у «безречевых» больных

К «безречевым» больным относят таких больных, у которых речь отсутствует полностью. Они ничего не могут сказать или написать и в результате этого оказываются не способными к общению с окружающими.

В таких случаях основные усилия направлены на растормаживание речи, на получение хоть каких-нибудь звуков и слов. Это растормаживание проводится с помощью особенно упроченных речевых отрезков, которые легче, чем другие, оживают в памяти и приводят в движение язык как бы автоматически[7]. У подавляющего большинства больных даже с очень грубой афазией в памяти сохраняются наиболее упроченные до заболевания слова и обороты речи. Они могут быть извлечены из нее путем напоминания о них. Например, больного просят посчитать до 10, вспомнить дни недели, месяцы и т.д. Автоматизированные речевые ряды, эмоциональные слова, обиходные выражения, восклицания, появившиеся у больного в результате растормаживания речи, иногда выполняют роль «спускового крючка». Их произнесение как бы открывает путь для других слов, и речь начинает восстанавливаться. Сначала больного просят произносить упроченные слова вместе с обучающим, потом — повторять за ним, а затем — говорить самостоятельно. Пословицы и поговорки больного просят договаривать, например: «Тише едешь, дальше... (будешь)»; «Хороша Маша, да не... (наша)»; «Не имей сто рублей, а имей сто... (друзей)» и т.д. Растормаживающее действие оказывает также пение хорошо знакомых песен со словами. Как известно, у каждого поколения есть свои любимые песни, поэтому следует учитывать это обстоятельство, как и то, какие песни близки больным индивидуально. Аналогично этому используются заученные с детства или юности стихи, какие-либо отрывки прозы, а также беседы на особенно интересующие больного темы: лечение, семья, работа и т.д. Конечно, прежде чем предложить больному тему для беседы, необходимо выяснить, не тяжела ли она для него психологически, не травмирует ли его. В целях растормаживания речи применяются приемы звукоподражания. Например, больному предлагается подражать крикам животных, имитировать природные звуки (шум ветра, звуки, издаваемые каплями дождя, крики птиц и пр.). Полезно также побуждение больного к произнесению слов и выражений, окрашенных эмоционально или очень часто повторяемых при общении («здравствуйте», «спасибо», «извините», «как дела?» и пр.), а также к произнесению междометий и восклицаний («ах!», «ой-ё-ёёй!», «фу, ты», «черт!» и т.д.). Очень важно, чтобы больной не просто повторял эти слова, выражения и восклицания за кем-нибудь, а говорил бы их «от себя», в ситуации. Возможно даже специальное обыгрывание таких ситуаций. Например, можно условиться с больным, чтобы он вел себя так, как будто к нему пришел гость, и самому сыграть роль этого гостя.

Часто для растормаживания речи используются жесты. Дело в том, что у взрослых людей жест очень прочно и тесно связан со словом. Например, жест «до свидания» (помахать рукой) так и просит словесного сопровождения. Так же изображаются жестами и другие обороты речи (например, «Иди сюда!», «Нельзя!», «Я тебе покажу!» и т.п.).

Кроме жестов для вызова слов используются и особые рисованные знаки (пиктограммы), подобные тем, которые применяются как дорожные и для международной коммуникации. Набор таких знаков и методика их использования в работе с больными были разработаны в Центре патологии речи. На основании 10-летней логопедической практики сделан вывод об их высокой эффективности. С помощью таких знаков можно без слов что-либо сообщить. Например, больной, желая сказать, что он хочет пить, может нарисовать стакан с водой Или выбрать этот рисунок из числа готовых, предъявленных ему в виде набора карточек. Выбирая ряд таких карточек и выкладывая их друг за другом, больной может без слов «сказать» даже целую фразу. Так, фраза «Я люблю яблоко» будет выглядеть так:

Знаком обычно обозначается человек, знак легко осмыслить как «люблю». Таким образом, знаковая фраза становится понятной. Набор пиктограмм, предъявляемых больным, можно пополнять знаками социальной, международной коммуникации, дорожными знаками (скрещенные ложка и вилка — здесь можно пообедать; перечеркнутая сигарета — нельзя курить и пр.).

Часто в процессе пользования такими знаками больные начинают говорить соответствующие им слова. Опасения, что они привыкнут обходиться без слов и совсем не захотят их сказать, несостоятельны. Оперирование знаком или жестом «оживляет» слово, каждый взрослый человек как бы переводит жест на слово, как переводятся слова с одного языка на другой. Слова еще более активно приходят больному на язык, если тот, кто занимается с ним, постепенно параллельно со знаком или жестом произносит за больного слово. За счет этого создаются благоприятные условия для включения не одного, а сразу двух, а то и трех каналов восприятия: зрительного, слухового, а для жеста — и тактильного. Иначе говоря, больной слышит слово; видит его знаковое изображение; видит его написание; видит, как движутся губы, язык; видит жест и чувствует, как действует его собственная рука, выполняющая жест.

Ниже приводится материал для упражнений с использованием пиктограмм[8]:

Рассмотрите рисунки, запомните, что они обозначают:

Рассмотрите рисунки. Прочитайте предложения, которые они обозначают:

С помощью рисунков Вы можете успокоить Вашего собеседника, попросить его повторить то, что он сказал:

Покажите с помощью рисунков, что Вам нужна ЛОЖКА, ВИЛКА, НОЖ, ОЧКИ, ТРУБКА, что Вы ХОТИТЕ КУРИТЬ:

Найдите рисунок, на котором условно обозначено: МЕЖДУ, В, ИЗ, НАД, СПРАВА, СЛЕВА, ВНИЗ, ВВЕРХ:

Попросите кого-нибудь с помощью рисунков ЗАБИТЬ ГВОЗДЬ, НАРУБИТЬ ДРОВ, РАСПИЛИТЬ ПОЛЕНО, ПРИШИТЬ ПУГОВИЦУ, СПЕТЬ, ПРОПЛЫТЬ:

Расскажите с помощью рисунков, что Вы ВСТРЕТИЛИСЬ С ДРУГОМ, что Вы ПРИНЯЛИ ДУШ:

Сообщите с помощью рисунков, что Вам надо ПОДНЯТЬСЯ ВВЕРХ, СПУСТИТЬСЯ ВНИЗ:

Сообщите, что Вы хотите ЧИТАТЬ, ПИСАТЬ:

Спросите, ГДЕ ТУАЛЕТ; сообщите, что Вы хотите ОДЕТЬСЯ или РАЗДЕТЬСЯ (ориентируясь на направления стрелки):

Сообщите с помощью пиктограммы, что Вы хотите ПОЗВОНИТЬ кому-нибудь, ПОГЛАДИТЬ одежду:

Сообщите с помощью рисунков, что Вам нужно ПОМЕРИТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, ПРИНЯТЬ ЛЕКАРСТВО, ПОПРОЩАТЬСЯ С ДРУГОМ:

Таким образом, способов растормаживания речи довольно много, но выбирать их для каждого больного необходимо индивидуально по многим причинам, обсуждение которых слишком осложнило бы данный текст. Родственникам больного следует довериться специалисту в выборе наиболее эффективного для данного больного пути растормаживания речи.

Дата добавления: 2015-05-09