Методы лечения приобретенных пороков сердца

АЛЛОГРАФТЫ.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ.

В РНПЦ разработаны и применяются в клинике две модификации двухстворчатых искусственных клапанов сердца: ПЛАНИКС-Т и ПЛАНИКС-Э. Отличие конструкции последней версии отечественного двухстворчатого искусственного клапана сердца от предыдущей модели состоят в том, что корпус протеза покрыт окисью титана, обеспечивающем высокую износоустойчивость и биологическую инертность. Большая высота поворотного механизма предотвращает заклинивание створок тканями сердца и позволила увеличить угол открытия створок до 90⁰.

Створки протеза сформированы из биологических тканей: ксеноаортальный клапан, клапан из перикарда. Используются два типа биопротезов: каркасные (биологическая ткань фиксирована на жестком или гибком каркасе) и бескаркасные.

Современным направлением в хирургическом лечении поражений клапанного аппарата является использование криоконсервированных аллографтов. Появление в последние годы современной криогенной техники позволило создать условия для длительного сохранения жизнеспособности биологических объектов, что обеспечивает их нормальную функцию в организме после имплантации.

/////////////***********////////////

Тактика лечения приобретенных пороков сердца:

· Лечение основного заболевания, вызвавшего формирование порока, по общим правилам.

· Лечение сердечной недостаточности по общим правилам с учетом вида и степени тяжести порока.

· Купирование и предупреждение нарушений сердечного ритма. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов высокого риска.

· Профилактика инфекционного эндокардита по общим правилам, поскольку больные с пороками сердца относятся к категории риска.

· Коррекция пороков сердца - хирургическая и эндоваскулярная.

Основные виды операций на клапанах сердца при приобретенных пороках:

· Реконструктивные клапаносохраняющие: - открытая вальвулопластика (комиссуротомия, хордопластика, собственно вальвулопластика, аннул о пластика); - баллонная вальвулопластика митрального и аортального клапанов.

· Протезирование клапанов сердца механическими и/или биологическими протезами.

Показания к оперативному лечению при приобретенных пороках сердца: результаты хирургического лечения пороков сердца зависят от правильного отбора больных на операцию, хорошей предоперационной подготовки и последующего послеоперационного наблюдения пациентов.

Показания к митральной комиссуротомии:

· аускультативная симптоматика, свидетельствующая о сохранении подвижности митральных створок - хорошо выслушиваемый I тон и тон открытия митрального клапана;

· отсутствие митральной регургитации;

· отсутствие или незначительно выраженный кальциноз митрального клапана;

· отсутствие значительных подклапанных изменений (возможность выполнения реконструктивных операций с восстановлением клапана и подклапанного аппарата);

· отсутствие комиссуротомии в анамнезе;

· наличие тромбов в левом предсердии не является противопоказанием к операции;

· иные клапанные поражения и ИБС не являются противопоказанием;

Противопоказания к митральной комиссуротомии:

· преобладание в сочетанном митральном пороке митральной недостаточности;

· выраженный кальциноз митрального клапана;

· сочетание митрального порока с выраженной аортальной недостаточностью;

· недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозному лечению (IV ФК);

· инфекционный эндокардит;

· текущий ревмокардит с высокой активностью воспалительного процесса.

Показания к протезированию митрального клапана:

· выраженный кальциноз МК по данным ЭхоКГ;

· сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой);

· легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии;

· значительные изменения со стороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ.

Митральная недостаточность. На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:

· пластика хорд; сохраненные хорды митрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;

· увеличение площади задней створки ксенозаплатой;

· аннулопластика.

Показания к операции при митральной недостаточности:

· ФИ < 0,50 (0,60); КСР ЛЖ>45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHAII-IV.

· Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия.

· НК III - IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% - при оперативном).

· НКI-II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия).

· Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мышц.

Операция не показана: НК I - IIФК, незначительное увеличение ЛЖ по данным Rg, ЭхоКГ - консервативное лечение.

Показания к операции при аортальном стенозе:

· наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность)- показание к ургентному хирургическому вмешательству;

· выраженная гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.;

· отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%);

· отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см, значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана - имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой;

Таким образом, основными показаниями являются:

· тяжелый аортальный стеноз, проявляющийся клинически;

· тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ; гипотензией при физической нагрузке; желудочковой тахикардией; ГЛЖ.

Нет единого мнения о том, показано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией ЛЖ. большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательной наблюдение.

Операция не показана:

· возраст старше 85 лет, тяжелая недостаточность;

· кровообращения сопутствующая патология (ИБС, ХОБЛ, неврологические заболевания);

· пациенты с градиентом давления на аортальном клапане менее 25 мм рт. ст. - нуждаются в консервативном наблюдении (выживаемость в течение года 97%);

· градиент давления 25 - 75 мм рт. Ст - также могут наблюдаться консервативно в течение года

Предоперационная коронароангиография необходима:

· возраст старше 45 лет

· возраст старше 35 лет, наличие стенокардии

· семейная предрасположенность к атеросклерозу

Показания к операции при изолированной аортальной недостаточности:

· Больные с клинической симптоматикой с нормальной (>50%) и сниженной (0,49-0,18%) ФВ ЛЖ.

· Больные без клинической симптоматики со сниженной ФВ ЛЖ.

· Больные без клинической симптоматики с нормальной систолической функцией ЛЖ: - при наличии ИБС или другой клапанной патологии требующей операции; - при тяжелой дилатации ЛЖ (КДР ЛЖ> 70 мм или КСР ЛЖ > 55 мм).

///////////*******///////////

Дата добавления: 2015-05-10