Клапанные пороки сердца

Стеноз левого АВ отверстия	Митральная недостаточность (митральная регургитация)	Стеноз устья аорты	Недостаточность аортальных клапанов	Недостаточность 3-хстворчатого клапана
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
1.РЛ 2.Вирусы 3.врождённые стенозы 4.системные заболевания-СКВ (изолированные состояния - крайне редко), также очень редко сужение АВ отверстия миксомой или тромбом СТЕНОЗ ЛЕВОГО АВ ОТВЕРСТИЯ (1 барьер) (S=4-6 см^2, критич.-1,5 см^2) èр в ЛПèретрогр. é р в лёг. венах (<60 мм рт ст)è рефлекс Китаева - рефл. сужение артериолèакт. лёг. гипертензия (é р до 120-200 мм рт ст)èгипертрофия и стеноз ЛА (2 барьер) è гипертрофия, а затем дилятация правых отделов сердца	I. Органическое поражение митрального аппарата (клапаны, хорды, папиллярные мышцы) - РЛ, ИЭ, ат-з, СКВ и пр. II. Функциональное -”- 1.Острая митральная нед-сть í î разрыв хорд дисфункция папиллярных мышц -ИМ -ИМ -ИЭ -амилоидоз -РЛ -системные -идиоп. васкулиты разрывы (муж. - физ. нагрузка жен. - беременность) 2.Хроническая митральная нед-сть -РЛ -атеросклероз -ПМК -ГКМП (=ИГСС) -тупая травма обл. сердца -разрыв сухожильных хорд 3-го порядка (см выше) неполное смыкание створок èрегургитация в ЛПèé количества крови в ЛПè-”- в ЛЖèтоногенная дилятация и гипертрофия ЛЖèé р в ЛПè ретрогр.é р в лёгочных венах=пассивная лёгочная гипертензия è гипертрофия, а затем дилятация правых отд.	1.РЛ 2.Атеросклероз 3.ИЭ 4.ГКМП (=ИГСС) Диаметр устья аорты в N=3 см^2, ê S на 50% - появляется градиент давления А.КЛАПАННЫЙ РЛ, ИЭ, ат-з, РЛ, бикуспидальный клапан Б.НАДКЛАПАННЫЙ (сужение циркулярными тяжами дистальнее устья коронарных артерий) - врождённый (бикусп. клапан коарктация аорты) - атеросклероз -поствоспалительный фиброкальциноз (аортиты) В.ПОДКЛАПАННЫЙ -ИГСС èГЛЖ (длит. время) è миогенная дилятация èмитрализация порока		Чаще отн. недостаточность, без поражения клапанов Редко - РЛ, ИЭ неполное смыкание створок èрегургитация крови в ПП èдилятация ПП èéр в полых венах èзастой в большом круге + ГПЖ èослабление его сокращений èê кол-ва крови в малом круге è ê застоя в малом круге

Стеноз левого АВ отверстия

Митральная недостаточность (митральная регургитация)

Стеноз устья аорты

Недостаточность аортальных клапанов

Недостаточность 3-хстворчатого клапана

ЖАЛОБЫ

с-мы л.-ж. нед-стиè их ê + с-мы пр.-ж. нед-сти в т.ч. -é ЧСС -r ритма, особенно МА èТЭ по больш. кругу -кардиалгии -кровохарканье

с-мы л.-ж. нед-сти (меньше выражены, “не в полном наборе”) è пр.-ж. нед-сть

с-мы л.-ж. нед-сти è с-мы пр.-ж. нед-сти (поздно) + особенности, связанные с ê МОС обмороки, особенно при физической нагрузке предобморочные сост-ия головокружения ч. дурноты утомляемость стенокардитический с-м

чаще мужчины с-мы л.-ж. нед-сти è с-мы пр.-ж. нед-сти + особенности, связанные с пульсацией сосудов ощущение пульсации в разл. органах обмороки и предобморочные. состояния сердцебиения утомляемость стенокардитический с-м *НК развивается раньше, течение тяжелее, чем при стенозе устья аорты

с-мы пр.-ж. нед-сти

ОСМОТР

facies mitralis с-м Ортнера (охриплость голоса из-за давления ЛП на n. reccurens) анизокория хрупкое телосложение (если возникает в детстве)

выраженный акроцианоз, вплоть до развития facies mitralis

бледность (ê МОС) è акроцианоз (л.-ж. нед-сть)

бледность “homo pulsans” пляска каротид с-м Мюссе (покачивание головой в ритм “пляске каротид”- положить листок бумаги на голову) капиллярный пульс Квинке надавливание на ноготь потирание кожи лба движение мягкого нёба и язычка пульсация зрачка - с-м Ландольфи

акроцианоз желтоватый оттенок кожи (застой в печени) набухание шейных вен Å венный пульс

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Стеноз левого АВ отверстия	Митральная недостаточность (митральная регургитация)	Стеноз устья аорты	Недостаточность аортальных клапанов	Недостаточность 3-хстворчатого клапана
	сердечный горб (если с детства) (за счёт пр. отделов сердца) верхушка верх. толчок N/ê диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье) - лучше на левом боку, на выдохе с-м 2 молоточков (1 ладонь на верхушку-é I тон, др. - на ЛА - é II тон) è эпигастр.пульсация и серд.толчок	сердечный горб (если с детства) (за счёт левых отделов сердца) верхушка верх.толчок é и разлитой, смещён влево, реже вниз ê эпигастр.пульсация и серд. толчок	Верхушка верх.толчок вначале не смещён, é, концентрирован è влево и вниз аорта систолическое дрожание (лучше на выдохе)	верхушка верх.толчок разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный, резко смещён влево и вниз пульсация в яремной ямке	сердечный толчок и эпигастральная пульсация истинная пульсация печени (волна регургитации из ПЖ в ПП передаётся на полые вены и печень) с-м качелей (пр. рука - в пр. подреберьи, левая - на серд. толчке: в S - выбухает печень и втягивается серд. толчок, в D- наоборот)

ПЕРКУССИЯ

вверх è вправо

влевоèвверхèвправо

влево расширение тупости сосудистого пучка

Влево и вниз Расширение тупости сосудистого пучка

вправо

АУСКУЛЬТАЦИЯ

верхушка é I тона (хлопающий) (из-за недонаполнения ЛЖ) è II тонè ТОМК (щелчок = snap)è мезодиастолический шум с пресистолическим* é (max на левом боку, на выдохе после физ. нагр.) å=митральная мелодия= ритм перепела *исчезает при МА ЛА- акцент и расщепление II тона -диастолический (f) шум Грехема-Стилла (нед-сть клапанов ЛА)

верхушка ê I тона (отсутствует период замкнутых клапанов) è систолический шум убывающего х-ра, max на левом боку на выдохе после физ. нагрузки, проводится в подмыш. обл., реже - é, к основанию сердца, примыкает к I тону, тембр от мягкого до грубогоèII тон èIII тон (позже ТОМК) -диаст. (f) шум Кумбса (отн. митр. стеноз) ЛА- акцент II тона

верхушка I тон N/ê (ГЛЖ) Аорта ê II тона *(склерозир. клапаны хуже колеблются + ê р в Ао) è I тонè систолический шум - грубый, max в 5 точке проводится на сосуды шеи, é в горизонт. положении на выдохе на правом боку, пансистолический, ромбовидный *é II тона - ат-з и L

верхушка ê I тона (отсутствует период замкнутых клапанов) èII тонèдиаст. (f) шум Флинта, III тон Аорта ê II тон (-”-)* è протодиастолический шум убывающий, мягкий, дующий max в V точке, примыкает ко II тону, проводится по левому краю грудины на верхушку é на выдохе в гориз. положении, коленно-локтевом и сидя с наклоном вперёд +сист.(f) шум Корригана *é II тона - атеросклероз и L

4 точка ê I тона è систолический шум, проводящийся вправо, é на вдохе (с-м Риверро-Корвалло) ЛА - ê/abs акцента II тона

ФКГ

é II тон-Q(ТОМК)-0,08-0,12” é Q-I тон

II - III тон (> 0,12”)

АД

N/ê АДс (ê МОС) м.б. застойная АГ с é АДд

N

ê АДс и АДps

é АДс ê АДд è é АДps, вплоть до феномена бесконечного тона

N é ЦВД

Стеноз левого АВ отверстия

Митральная недостаточность (митральная регургитация)

Стеноз устья аорты

Недостаточность аортальных клапанов

Недостаточность 3-хстворчатого клапана

ПУЛЬС

малый (ê МОС) м.б. МА, в т.ч. и с дефицитом Ps Pulsus differens- Ps на левой лучевой артерии слабее и отстаёт от Ps на правой, т.к. ЛП давит на подключичную арт. - с-м Попова-Савельева

малый, медленный, редкий (parvus, tardus, rarus)

высокий, скорый, частый (altus, celer, magnus) бедренная артерия - двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье-Виноградова

ЭКГ

ГЛПèГППèГПЖ МА (признаки перегрузки предсердий исчезают)

ГЛЖ и ГЛП

ГЛЖ блокада левой ножки п. Гиса ишемия

ГЛЖ блокады ишемия

ГПП и ГПЖ МА

Эхо-КГ

- ê S митр. отверстия (критич. – 1-1,5 см^2) - é трансмитральный диастолический градиент давления (критич. >20 мм рт ст) - время уменьшения –«- вдвое - прямоугольное (а не М-обр.) движение пер. створки МК из-за - ê скорости раннего диастолического прикрытия –«-- - однонаправленное движение обоих створок МК - ê диаст. расхождения митр. створок (N=2,3-2,7 см) -ê амплитуды движения передней створки МК -é ЛП (2,4-4,0 см)

- Митральная регургитация (турбулентные потоки в S) - é полости ЛЖ (N КДР=4,9-5,4 см, КСР=3,5-4,2 см) - é ЛП (2,4-4,0 см) - é экскурсии движения задней стенки ЛЖ (0,8-1,4 см) - é амплитуды и скорости движения передней створки МК сепарация створок в систолу - фиброз/кальциноз передней створки МК

- ê S аорт. отверстия (критич. <0,75 см^2) - ê расхождения створок < 1,6 см - трансаортальный систолический градиент давления (критич. >50 мм рт ст) - ГЛЖ (N задняя стенка=0,6-1,1 см, МЖП=0,6-0,8 см)

- é полость ЛЖ (N КДР=4,9-5,4 см, КСР=3,5-4,2 см) - é экскурсии движения задней стенки ЛЖ (N 0,8-1,4 см) - é экскурсии движения МЖП (N 0,4-0,6 см) - é корня Ао до 3-3,5 см - вибрация створок МК в диастолу - аортальная регургитация

- é полости ПЖ (1,2-2,4 см) - трикуспидальная регургитация

ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ

МАè ТЭ по большому кругу ИЭ

те же, но реже

длительный период компенсации смерть от НК, ИМ, ОНМК, ИЭ: через 3-5 лет после появления стенокардии или обмороков, через 1 год после НК

НК развивается раньше, менее благоприятный порок, смерть через 2-4-6 лет от появления 1-х симптомов

Дата добавления: 2015-05-10