Синдром желтухи

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по пропедевтике внутренних болезней

(для студентов 2-3 курсов)

Тема занятия: Методика исследования больных с заболеваниями гепатобилиарной

системы. Основные клинико-лабораторные синдромы

Продолжительность занятия: 4 часа.

Вид занятия: практическое занятие.

Вид занятия: практическое занятие.

Цель занятия: освоить методы исследования больных с заболеваниями гепатобилиарного

тракта, диагностику основных синдромов.

Место занятия: учебная комната кафедры, гастроэнтерологическое отделение

ЦК МСЧ.

Оснащение занятия: тесты, таблицы, учебные фильмы, пациенты гастроэнтерологичес-

кого отделения, анализы, тесты для контроля исходного уровня

подготовки

Студент должен знать:

1. Синдром подпеченной желтухи, причины, симптомы

2. Синдром паренхиматозной желтухи причины, симптомы.

3. Синдром надпеченочной желтухи причины, симптомы

4. Синдром портальной гипертензии причины, симптомы

5. Синдром холестаза, причины, симптомы

6. Синдром печеночно-клеточной недостаточности, причины, симптомы. Печеночная кома

7. Синдром цитолиза.

8. Лабораторные методы диагностики.

9.Инструментальные методы диагностики при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

Студент должен уметь:

1. Интерпретировать лабораторные показатели при заболеваниях печени и желчевыводящих

путей

2. Дифференцировать основные синдромы при заболеваниях печени

Методические рекомендации:

Основные клинико-лабораторные синдромы:

Желтушное окрашивание кожи и слизистых, обусловленное высоким содержанием в тканях и крови билирубина и его фракций. Желтуха может возникать быстро в течение нескольких часов, или медленно нарастать. Желтуха может возникать при многих заболеваниях печени, желчевыводящих путей, а также болезней крови, других внутренних органов, когда нарушается билирубиновый обмен.

Ряд клинических состояний, сопровождающихся желтухой носят врожденный характер. Истинная желтуха развивается в результате трех основных причин:

- чрезмерного разрушения эритроцитов (гемолитическая, надпеченочная)

- нарушении улавливания клетками печени свободного билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой (паренхиматозная, печеночная желтуха)

- наличия препятствия к выведению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь(механическая, подпеченочная, обтурационная желтуха).

Разбираются виды желтух, проводится дифференциальная диагностика:

а) механическая (подпечёночная), вследствие частичной или полной непроходимости общих желчных протоков, сдавленных извне или закупоренных камнем, опухолью. Выше препятствия повышается давление внутри протоков. В результате междольковые желчные капилляры растягиваются и желчь диффундирует в печеночные клетки, поступает в лимфатические пространства и кровь.

Цвет кожи и слизистых - жёлтый с зеленоватым оттенком.

В крови повышается содержание общего билирубина за счёт прямой фракции (не связанной с глюкуроновой кислотой).

В кале отсутствует стеркобилин, цвет кала напоминает цвет глины, цвет мочи тёмно-коричневый вследствие попадания билирубина через почки.

Клинические симптомы – желтушность кожи и слизистых оболочек, кожный зуд, усиливающийся в ночные часы, симптомы поражения желчевыводящих путей(прежде всего пузырные симптомы), брадикардия.

б) паренхиматозная (печёночная), развивается вследствие поражения клеток печени (циррозы, гепатиты) различной этиологии (лекарственная, токсическая, вирусная).

Кожные покровы и слизистые желтушные, увеличение размеров печени и селезёнки, беспокоит кожный зуд, но в меньшей степени, чем при подпеченочной желтухе, выявляются симптомы поражения печени.

В крови повышается содержание общего билирубина за счёт как прямой так и непрямой фракции, цвет кала светлее, чем у здорового, вследствие уменьшения стеркобилина, в моче появляется прямой билирубин, изменяющий цвет на более тёмный. Изменяются показатели крови, отражающие поражение печеночной паренхимы увеличиваются трансаминазы (АЛТ, АСТ), холестерин, фибриноген, снижается протромбин.

в) гемолитическая (надпечёночная), развивается в результате чрезмерного разрушения эритроцитов (врождённые и приобретённые анемии, отравления)

Лимонно-жёлтый цвет кожи, кожный зуд отсутствует. При объективном исследовании - увеличение селезёнки. В анализе крови повышается общий билирубин за счёт непрямой фракции, кал имеет тёмно-коричневый цвет вследствие большого содержания стеркобилина, цвет мочи соломенно-жёлтый, вследствие наличия уробилина и отсутствия билирубина. Исследование анализа крови выявляет симптомы анемии.

Синдром портальной гипертензии -стойкое повышение давления в воротной вене. Возникает вследствие нарушения оттока крови из воротной вены в результате сдавления извне (опухоль, лимфоузлы в воротах печени, метастазах), тромбозах воротной вены и ее ветвей, облитерации внутрипеченойчных разветвлений воротной вены. Усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость, часто сопровождается снижением онкотического давления. Развивается асцит. Срок развития асцита зависит от числа портокавальных анастамозов. Расширяется венозная сеть на передней брюшной стенке - «голова медузы», пищеводе, желудке, кишечнике. Выявляется увеличение селезенки (спленомегалия). Синдром встречается при циррозах, раке печени, поджелудочной железы, тромбозе воротной вены, печеночных вен.

Гепатолиенальный синдром одновременное увеличение печени и селезенки, значительное увеличение селезенки часто сопровождается повышением ее функции- гиперспленизм, что связано с образованием антитромбоцитарных, антиэритроцитарных, антилейкоцитарных антител.

Встречается при циррозах, гепатитах различной этиологии, интоксикациях, болезнях крови, почек.

Синдром печёночно-клеточной недостаточности – выраженный некроз, дистрофия гепатоцитов, сопровождающийся значительными нарушениями всех функций печени, проявляется симптомами нарушения дезинтоксикационной функции печени с развитием энцефалопатий и комы, нарушением синтетической функции (снижается уровень альбумина, факторов свёртывания крови, холестерина), нарушением метаболизма гормонов, нарушением пищеварительной функции.

Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность. Стадийность нарастания симптомов наиболее наглядно прослеживается при прогрессировании хронической печеночной недостаточности. Разбираются причины развития печеночной недостаточности, симптоматика печеночной энцефалопатии и комы. Под печеночной энцефалопатией понимают комплекс церебральных и психических нарушений, изменяется интеллект- снижается память, логическое мышление, постепенно нарастает апатия, депрессия, изменяется поведение, пациенты становятся раздражительными и даже агрессивными, постепенно нарушаются нервно-мышечные функции в виде тремора, дизартрии, нистагма. По мере прогрессирования процесса развивается сопорозное состояние с дезориентацией в пространстве, ригидностью мышц, неадекватной реакцией на раздражители. Развивается печеночная кома вследствие сброса нейротоксинов кишечного происхождения по портосистемным шунтам и нарушению функций печеночной паренхимы.

Встречается при циррозах печени различной этиологии, токсических гепатитах, раке печени.

Синдром цитолиза - изменение лабораторных показателей, свидетельствующее о разрушении клеток печёночной ткани. Повышается уровень трансаминаз - АЛТ,АСТ. (разбираются показатели уровня трансаминаз, их соотношение).

Развивается при гепатитах различной этиологии, циррозах, раке печени.

Синдром холестаза - внутрипечёночный и внепечёночный.

Клинические симптомы:

-упорный кожный зуд,

-желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы,

-потемнение мочи,

-просветление кала

Лабораторные признаки:

-повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы

-гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот

-гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямого билирубина)

-повышение в крови уровня желчных кислот - дезоксихолевой и холевой

-в моче появляются желчные пигменты (билирубин)

-в кале стеркобилин снижается или исчезает.

Развивается при циррозах, особенно выражен при билиарном циррозе печени, холестатическом гепатите, токсических поражениях печени, желчекаменной болезни, холангитах.

Синдром мезенхимального воспаления –

-повышение температуры, артралгия, лимфаднопатия (увеличение периферических лимфоузлов, безболезненность их, без изменения консистенции и подвижности).

-изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой); диспротеинэмия

-появление неспецифических маркеров воспаления - повышение СОЭ, увеличение серомукоида, появление С- реактивного белка,

-повышение уровня IgG, IgM, IgA,

-повышение в крови неспецифических антител - к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, появление LE-клеток, изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, причем:

-повышение концентрации IgM характерно для первичного билиарного цирроза, повышение концентрации IgG характерно для активного хронического гепатита,
повышение концентрации IgA характерно для алкогольного поражения печени.

Разбираются функционально-лабораторные методы исследования печени:

Пигментная функции печени:

- Желчь, вырабатываемая печеночными клетками, содержит билирубин, холестерин. Для количественного определения билирубина предложено много способов- метод Ван ден Берга, Ендрашека и другие. В основе метода Ван ден Берга лежит колориметрирование сыворотки, окрашенной после прибавления к ней диазореактива и спирта.

- Качественная реакция на билирубин производится с прибавлением смеси диазореактива Эрлиха к сыворотке крови, такая диазореакция на билирубин называется непрямой. При механической желтухе и паренхиматозной прибавление диазореактива к сыворотке дает сразу окрашивание в красный цвет, такая реакция носит название прямой.

Белковая функция печени: печень играет большую роль в белковом обмене, в ней образуются альбумины, глобулины, которые синтезируются также и в РЭС.

При хронических заболеваниях печени наблюдается уменьшение количества альбуминов, повышение глобулинов. Изменяются белково-осадочные пробы тимоловая, сулемовая, указывающие на преобладание грубодисперстных белков.

Выделительная функция печени, в частности с бромсульфалеином, при поражении печени отмечается задержка этой краски в большей степени.

Антитоксическая функция печени - печень является одним из главных обезвреживающих органов, проба с бензойнокислым натрием.

Лабораторные методы диагностики при заболеваниях гепатобилиарной системы:

-изменения в общем анализе крови- исключение симптомов анемии, воспаления.

-исследование ферментов сыворотки крови: трансаминаз (АЛТ, АСТ их соотношение), альдолазы, щелочной фосфатазы, эти показатели имеют дифференциально- диагностическое значение и свидетельствуют об активности воспалительного процесса, выраженности холестаза.Исследование тимоловой, сулемовой пробы, белковые фракции, фибриноген, сахар.

-коагулограмма-факторы свертывания крови.

-иммунограмма.

-уровень меди, железа в сыворотке крови.

-исследование маркеров вирусов гепатитов НСV, HBV, HBD.

-дуоденальное зондирование, с целью изучения порций желчи, микроскопии, бактериального посева желчи.

Инструментальные методы диагностики при заболеваниях печени и желчевыводящих путей:

- рентгенологические - пероральная холецистография (позволяет установить форму, величину желчного пузыря, наличие камней), внутривенная холецистохолангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография(контраст вводят во время эндоскопии)

- радионуклидные методы, с помощью радиоактивных изотопов, с помощью сканнера получают сканограммы или сцинтиграммы печени, селезенки, желчного пузыря и протоков.

-ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, позволяет оценить размеры, структуру, положение, состояние паренхимы печени, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря и протоков.

-эндоскопия пищевода, желудка -выявление симптомов гастропатии, варикозного расширения вен.

-компьютерная томография, ЯМР томография используется для дифференциальной диагностики объемных образований печени, диффузных поражений, болезней накопления железа.

-биопсия печени для определения индекса гистологической активности, стадии заболеваний печени, выраженность фиброза и с целью дифференциальной диагностики заболеваний печени.

Методические рекомендации составил ________________________

Дата добавления: 2015-05-10