Современные принципы ведения родов

Принципы ведения родов сводятся к следующему:

1. Оценить степень риска беременной накануне родов.

2. Осуществить выбор стационара для родоразрешения.

3. Выбрать адекватный метод родоразрешения.

4. Мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода.

5. Ведение партограммы.

6. Обезболивание родов.

7. Бережное оказание пособия в родах.

8. Профилактика кровотечения в родах.

9. Оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременно оказать помощь.

10. Скрининговая оценка плода при рождении (фенилкетонурия, гипотериоз, кистозный фиброз, галактоземия, недостаточность глюкозо-6-фосфата).

11. Раннее прикладывание ребенка к груди.

По определению ВОЗ «Нормальные роды – это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов, ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 недель, и после родов мать и ребенок находятся в удовлетворительном состоянии».

Роды на дому явление социально-экономическое, а не медицинское. На сегодняшний день более безопасным для матери и ребенка является проведение родов в стационаре.

«Ребенка рожают не врачи, не акушерка, не администраторы, не изобретатели монитора и других механизмов или лекарств, а его рожает мать. Для этого женщина должна мобилизовать все свои силы, что требует от нее полной отдачи. Все службы должны помнить об этом и быть готовы помочь ей справиться с этим глубоко социальным, биологическим актом», - Эксперты ВОЗ.

Важно избрать метод родоразрешения.

Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения.

Ведение первого периода родов.

Крайне важно установить при первом осмотре начало родов, что порой бывает трудно. Признаками начала родов являются:

v Наличие регулярных болезненных схваток (боли внизу живота, пояснице).

v Сглаживание и раскрытие шейки матки.

v Подтекание околоплодных вод?

v Кровянистые выделения?

Что касается дородового излития вод при доношенной беременности, то зарубежные авторы из-за боязни развития инфекции рекомендуют воздерживаться от вагинальных исследований и не вводить а/б в течение 48 часов. Если роды не разовьются спонтанно в течение этого периода, показано родовозбуждение окситоцином (Шуте М.Ф., Оттервангер Н.Р.. 1996).

При дородовом излитии околоплодных вод мы являемся сторонниками проведения родовозбуждения через 3-6 часов, с учетом степени зрелости шейки матки.

Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение роженицы.

Вагинальное исследование является одним из основным методом исследования в процессе родов, выявление начала родов, контроль родовой деятельности, продвижение предлежащей части, раскрытие маточного зева, состояние плодного пузыря, биомеханизм родов, оценка функциональная таза. Однако количество вагинальных исследований строго ограничено. Первое – при поступлении, второе – при излитии околоплодных вод. Все остальные должны иметь показания.

Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/час, в активной фазе (открытие от 3 до 8 см) – 1,5-2 см/час у первородящих, 2-2,5 у повторнородящих.

В норме в активной фазе родовой деятельности проходит 4 схватки за 10 минут.

Необходимо помнить о методах обезболивания родов. Психопрофилактика, кислород, медикаментозное обезболивание.

Ведение второго периода родов.

Роды в нашей стране и развитых зарубежных странах принимаются на специальной кровати в положении женщины на спине, с ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенных в стороны.
При стремительных и быстрых родах, при синдроме нижней полой вене роды принимаются на боку.

В настоящее время большинство являются сторонниками ведения второго периода родов с защитой промежности. При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее, необходимо помнить, что прежде всего при защите промежности необходимо уменьшить ее давление на головку плода, чтобы она не являлась существенным препятствием для рождения.

Рассечение промежности в родах нельзя трактовать как плохой показатель оказания акушерской помощи. Очень важно произвести своевременно эпизио- или перинеотомию, то есть до нарушения целостности мышц и фасций промежности и травматизации плода. Рассекать промежность следует тогда, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно, и появилось напряжение промежности.

Наблюдения показывают, что если принимающий роды всегда будет помнить о том, что целью оказываемого им пособия является не только сохранение промежности, но и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода, результаты для матери и плода будут значительно лучше.

Важно правильно восстановить целость промежности.

Весьма ответственный момент – рождение плечиков, особенно при крупном плоде и при узком тазе, когда имеется опасность дистоции плечиков.

При возникновении дистоции плечиков необходимо следовать следующей схеме действий, переходя от менее сложных приемов к более сложным:

v Необходим ассистент, анестезиолог, неонатолог.

v Показано проведение срединнолатеральной эпизиотомиии.

v Захват головки обеими руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу и умеренное давление ассистента над лоном до тех пор, пока под лоно не подойдет плечико на границе верхней и средней трети. Затем головка поднимается кпереди и рождается заднее плечико.

v Максимальное сгибание бедер женщины в тазобедренных суставах и отведение их в сторону живота, умеренное давление ассистента над лоном при рождении плечевого пояса.

v При отсутствии успеха, акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону груди и кзади, переводит в косой размер (уменьшает размер плечиков), что способствует рождению плечевого пояса.

v Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико.

v Если переднее плечико при этом не освобождается, то поворотом на 1800 оно переводится в заднее и извлекается.

v При мертвом плоде производят клейдотомию.

Длительность второго период родов часто определяют не от момента полного раскрытия шейки матки, а от начала потуг, что является неправельным.

Эксперты ВОЗ считают, что если у первородящих второй период продолжается более 2-х часов, а у повторнородящих более 1 часа и возможность спонтанных родов в предполагаемое время небольшая, то следует подумать об окончании родов.

Ведение третьего периода родов – выжидательное!

Самый ответственный период родов для врача!

Частота послеродового кровотечения возрастает в силу увеличения предрасполагающих факторов: ОАА, многоводие, аномалии родовой деятельности, оперативные роды и др. рациональное ведение третьего периода родов влияет на частоту осложнений и величину кровопотери.

Установлено, что рутинное введение окситонических средств может увеличить риск задержки плаценты.

Одномоментное введение в/в окситоцина противопоказано у женщин при большой кровопотери, так как может вызвать резкое падение артериального давления.

По данным ВОЗ послеродовым кровотечение называется кровопотеря, превышающая 500 мл.

Активное ведение третьего периода родов показано при повышенном риске кровотечения и у женщин с наличием осложнений (анемия).

Стимуляция соском так же является активным ведение третьего периода родов.

После рождения последа следует убедиться в его целостности.

При нормальных родах более физиологичным является позднее клеммирование пуповины (т.е. после прекращения пульсации).

При асфиксии новорожденного трансфузия крови к плоду уменьшается и возрастает венозный отток. У больных с сахарным диабетом из-за опасности васкулярного тромбоза у плода, при резус-сенсибилизации и недоношенной беременности, чтобы уменьшить поступление биллирубина, показано клеммирование сразу же после рождения ребенка.

Забота о новорожденном после рождения:

1. Оценить его состояние.

2. Ранний контакт между матерью и новорожденным «кожа к коже», психологически стимулирует мать и ребенка, кожа ребенка колонизируется бактериями матери, а не медперсонала.

3. Раннее прикладывание к груди должно быть осуществлено в течение первого часа после родов.

Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств (возраст, ОАА, экстрагенитальные заболевание, характера родовой деятельности, биомеханизма родов и т.д.). В настоящее время отмечается ускорение родов. Во всех родовспомогательных учреждениях ведется управление родами (активно-выжидательная тактика). Это заключается в применении спазмолитиков, обезболивающих, своевременное по показаниям использование утеротонических средств.

Средняя продолжительность родов у первородящих женщин равна 11-12 часов, у повторнодящих 7-8 часов.

Стремительные роды у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих менее 2 часов, быстрые роды соответственно – 6-4 часа и 2-4 часа.

Дата добавления: 2015-05-10