Морфолгические элементы сыпи

Цикл SPDCA

Цикл PDCA

циклически повторяющийся процесс принятия решения, используемый в управлении качеством. Также известен как Deming Cycle, Shewhart cycle

Также известен как принцип Деминга-Шухарта, но Деминг предпочитал PDSA (Plan-Do-Study-Act) у Шухарта (Plan-Do-Сheck-Act)

12. CMM – Capability Maturity Model— модель зрелости возможностей

модель зрелости возможностей создания ПО: эволюционная модель развития способности компании разрабатывать программное обеспечение.

13. Пять взглядов на качество продукции????

19. Риск - сочетание вероятности и последствий наступления неблагоприятных событий.

· риски случайных ошибок исполнителя;

· риски недостаточной квалификации исполнителя;

· риски отсутствия у исполнителя достаточной информации;

· риск отсутствия у исполнителя необходимых ресурсов (или их ненадлежащее состояние);

· риски отсутствия у исполнителя достаточного времени для выполнения работы;

· риски отсутствия входов процесса, их несоответствия или несвоевременного получения;

· риски несогласования действий разных исполнителей.

Объективными признаками заболевания кожи служат морфологические элементы сыпи, являющиеся клиническим проявлением патологического процесса.

Различают первичные и вторичные морфологические элементы. Пер­вичные элементы возникают на неизмененной коже, а вторичные — обра­зуются из первичных в процессе развития последних.

Первичные морфологические элементы. К первичным элементам отно­сятся пятно, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок, или пустула, узелок, или папула, бугорок, узел.

Пятно (macula) — ограниченное изменение окраски кожи без наруше­ния ее рельефа и консистенции (рис. 3.1). Пятна различаются по величине, очертаниям и окраске. Выделяют воспалительные и невоспалительные пятна.

Воспалительные пятна представляют собой результат расшире­ния кровеносных сосудов дермы и имеют розовый или ярко-красный цвет (артериальная гиперемия). Синюшный оттенок пятна возникает при дли­тельном существовании элемента и обусловлен венозным застоем. Воспа­лительные пятна исчезают при надавливании на них предметным стеклом (диаскопия) и появляются вновь после прекращения давления. Воспали­тельные пятна небольших размеров (от 2—3 мм до 2 см) называют розеолой, а крупные пятна (от 2—3 см и более) — эритемой.

Невоспалительныепятна обусловлены новообразованием кро­веносных сосудов, кровоизлиянием, изменением количества пигмента и введением в кожу красителей.

Новообразование кро­веносных сосудов в коже приводит к формирова­нию гемангиом или теле-ангиэктазий. Пятна в зоне расположения указанных изменений также изменя­ют свой цвет под влияни­ем диаскопии, но не склонны к спонтанному разрешению.

Пятна, возникающие вследствие кровоизлия­ния, именуют геморраги­ческими. Они обусловле­ны выходом эритроцитов из кровеносных сосудов в окружающие ткани вследствие травмы или при увеличении проницаемости сосудистой стенки. Точечные геморрагии называют петехиями, множест­венные мелкие геморрагические пятна — пурпурой, а кровоизлияния боль­шой величины (более 2 см) — экхимозами. При диаскопии геморрагические пятна не исчезают. Окраска геморрагии со временем изменяется. Вначале они имеют ярко-красный цвет, а затем становятся синими, зелеными, жел­тыми, светло-бурыми, темно-бурыми. Через 1—2 нед такие пятна, как пра­вило, исчезают бесследно.

Пигментные пятна обусловлены изменением содержания пигмен­та в коже. Различают гиперпигментированные и депигментированные пятна.

Гиперпигментированные пятна вызваны увеличением количества пигмен­та в коже и могут быть врожденными (пигментные невусы) или приобре­тенными (веснушки, хлоазма). Нередко гиперпигментированные пятна воз­никают вторично как результат разрешения поверхностных воспалитель­ных процессов. Цвет гиперпигментированных пятен колеблется от светло-желтого до коричневого и даже черного.

Депигментированные пятна возникают при уменьшении количества пиг­мента или его полном исчезновении и также могут быть врожденными (альбинизм) и приобретенными (витилиго). Кроме того, депигментирован­ные пятна нередко развиваются в очагах склеродермии, склероатрофиче-ского лихена, в области формирования рубцов, а также в местах разрешив­шихся поражений кожи при других дерматозах. Волосы в зоне депигмента­ции, как правило, также Волдырь (urtica) — островоспалительный бесполостной элемент, пред­ставляющий собой возвышающееся над уровнем кожи ограниченное плот­ное образование, в основе которого лежит отек верхних отделов сосочково-го слоя дермы (рис. 3.2). Отек сосочкового слоя возникает в результате ост­ро возникающего расширения капилляров и увеличения проницаемости стенок, вследствие чего вначале волдыри имеют розовато-красную окраску Вскоре наблюдается побледнение элементов, обусловленное сдавленнее кровеносных сосудов экссудатом. При этом волдырь окружен розовой ка­емкой. Величина уртикарных элементов разнообразна — от 3—5 мм до 10-15см и более.Поверхность их ровная, гладкая; очертания округлые либо овальные, однако при искусственной стимуляции образования волдыря, например при дермографизме она может быть полосовидной. Характерное свойств*волдырей — эфемерность, длительность существования элемента колеблется от
5—10 мин до нескольких часов. В ряде случаев возможно сохранение волдырей более продолжительный период времени.

Пузырек (vesicula) — ог­раниченное полостное об­разование, возникшее в результате скопления меж­ду эпидермисом и дермой или между отдельными слоями эпидермиса серозно- гемаррогической жидкости. Возникновению пу­зырьков предшествуют из­менения клеток эпидерми­са, выражающиеся в увеличении их размеров, округлении и развитии вакуольной или баллонизирующейдегенерации.

Связь между клетками эпидермиса разрывается, формируется межклеточ­ный отек (спонгиоз).

Внешне пузырек представляет собой небольшое (2—5 мм), слегка возвы­шающееся над уровнем кожи, округлое полушаровидное образование. В пузырьке различают полость, заполненную прозрачным, мутноватым или геморрагическим содержимым, покрышку и дно. При большом количестве сгруппированных пузырьков за счет их тесного расположения могут фор­мироваться крупные многокамерные элементы. При нарушении целости покрышки возникает поверхностный дефект кожи, покрывающийся засо­хшим содержимым. лишены пигмента.

Изменение окраски может возникнуть и в результате отложения в коже красящих веществ (каротин) или искусственного введения их в кожу (та­туировка).

Пузырь (bulla) — ограниченное полостное образование, отличающееся от пузырька бульшими размерами (от 0,5 см и более).

Пузырь выступает над уровнем кожи, имеет резкие границы, округлые или овальные очертания. Вместе с тем очертания пузырей могут повторять контуры и размеры экзогенного раздражителя (при ожоге). Так же как и пузырек, пузырь имеет покрышку, дно и полость. Покрышка бывает напря­женной или дряблой. Полость может располагаться поверхностно, под ро­говым слоем (субкорнеальный пузырь), в толще шиповатого слоя (интраэпидермальный пузырь) или между эпидермисом и дермой (субэпидермальный пузырь). Содер­жимое пузырей бывает се­розным, геморрагиче­ским или гнойным. Интраэпидермальные пузыри формируются вследствие дегенеративных измене­ний клеток эпидермиса (баллонирующая и рети­кулярная дегенерация), в результате чего происхо­дит нарушение связи ме­жду ними (акантолиз).

Субэпидермальные пузы­ри возникают вследствие утраты связи между эпи­дермисом и дермой за счет отека сосочковой час­ти дермы и нарушения структуры базальной мем­браны. Скопившийся экс­судат отслаивает эпидер­мис от дермы (эпидермолиз).

При разрешении пу­зырь либо вскрывается с образованием поверхност­ного дефекта кожи эрозии, либо его содержимое ссыхается в корку, которая со временем отпадает, неоставляя следов.

Гнойничок, или пустула (pustula),— полостное об­разование, заполненное гнойным содержимым. Полость гной­ничка формируется в эпидермисе в результате гибели клеток последнего. Основной причиной возникновения пустулы служат патогенные микроор­ганизмы.

Пустула представляет собой возвышающееся над уровнем кожи полуша­ровидное или уплощенное образование величиной 1—5 мм в диаметре, ок­руженное узким венчиком гиперемии. Содержимое пустулы может быть бе­ловато-желтым, желтым или зеленоватым. В зависимости от глубины рас­положения выделяют поверхностные и глубокие пустулы.

Поверхностную пустулу, содержимое которой быстро ссыхается в короч­ки, называют фликтеной. Такие пустулы характерны для импетиго. Пусту­лу, приуроченную к волосяному фолликулу, именуют фолликулитом. Фол­ликулиты разделяют на поверхностные, при которых пустула локализуется в эпидермальных отделах волосяного фолликула, и глубокие, захватываю­щие дермальную часть последнего. Нефолликулярную глубокую пустулу, которая развивается в дерме, называют эктимой. При расположении пустул вокруг сальных желез развиваются акне.

Узелок, или папула (papula),— бесполостное образование, выступающее над уровнем кожи и разрешающееся без формирования рубца. Патологиче­ские изменения при папу­ле локализуются в эпидер­мисе и/или в поверхност­ных слоях дермы.

Величина папулы ко­леблется от 1—2 мм до 1 см. Папулы размером 1— 1,5 мм называют милиарными, 2—3 мм — лентикулярными. Элементы разме­ром больше 1 см называ­ются бляшками. Очертания папул округлые или поли­гональные, форма может быть полушаровидной,плоской или конической.

Полушаровидная папула формируется в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечены верх­ние отделы дермы; эпи­дермис при этом остается интактным (дермалъная па­пула). В формировании плоских папул участвуют эпидермис, подвергаю­щийся утолщению, и/или дерма {эпидермальная и эпидермо-дермальная папу­ла). Остроконечные папулы образуются за счет локали­зации патологического процесса вокруг воронки

волосяного фолликула {фолликулярная папула). Окраска папул может варьи­ровать от цвета нормальной кожи, розовато-красного, желтовато-бурого, синюшного до насыщенно-коричневого. Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками. При ряде дерматозов папулы отличают­ся тенденцией к периферическому росту и слиянию.

Выделяют воспалительные и невоспалительные папулы. В основе разви­тия воспалительных папул лежат инфильтрат в сосочковом слое дермы, ди-латация сосудов и ограниченный отек. При диаскопии таких папул их ок­раска обычно бледнеет. Воспалительные папулы наблюдаются при многих заболеваниях кожи (псориазе, экземе, красном плоском лишае и др.).

Невоспалительные папулы обусловлены разрастанием эпидермиса (обык­новенная бородавка), дермы или отложением в последней разнообразных продуктов обмена (кальций, холестерин, амилоид и др.)

Бугорок (tuberculum) — бесполостное образование, формирующееся в ре­зультате развития в дерме воспалительной реакции по типу инфекционной гранулемы.

Бугорок представляет собой элемент диаметром от 2—3 мм до 1 см, ок­раска которого колеблется от розовато- или буровато-красного до синюш­ного цвета. Бугорок обычно имеет четкие границы, возвышается над уров­нем окружающей кожи или ощущается при ее пальпации, консистенция плотная или тестоватая. Бугорки располагаются, как правило, на ограни­ченных участках кожного покрова и в одних случаях имеют тенденцию к группировке, как, например, при сифилисе, а в других — к слиянию, как, например, при туберкулезе кожи. Эволюция бугорков двоякая: они распа­даются с образованием язвенных дефектов, оставляющих после себя рубцы, либо разрешаются с формированием постэруптивной атрофии.

Узел ( nodus) — ограниченное образование округлой или овоидной фор­мы, расположенное в глубоких отделах дермы и подкожной жировой клет­чатке. Узлы возвышаются над уровнем окружающей кожи или оп­ределяются в ее толще при пальпации. При этом они могут быть подвиж­ными или спаянными с кожей, а их консистенция — плотной или мягкой. Кожа над узлами может быть не изменена или ее окраска колеблется от блед­но-розового до багрово-синюшного цвета. Узлы могут быть результатом ог­раниченного неспецифического воспаления (узловатая эритема, панику-лит), специфических воспалительных реакций (третичный сифилис, тубер­кулез) или опухолевого процесса, как доброкачественного (фиброма, липома), так и злокачественно­го (саркома) характера. Ис­ход узлов обусловлен ха­рактером заболевания — в одних случаях они разре­шаются бесследно, в дру­гих — подвергаются изъ­язвлению с последующим рубцеванием, в третьих — регрессируют, оставляя по­сле себя западение участка кожи и/или ее атрофию.

К вторичным элементам относятся чешуйка, корка, эро­зия, язва, трещина, рубец, вегетации, лихенификация.

Чешуйка (squama) — пластинка отторгшегося рогового слоя эпидермиса Шелушение как физиологический процесс происходит постоянно. Чешуйки при этом невооруженным глазом не видны. При патологических состояниях кожи, в частности при дерматозах, сопровождающихся усиле­нием рогообразования, отторгающиеся роговые пластинки скапливаются на поверхности кожи, что обусловливает процесс шелушения. В зависимо­сти от размеров чешуйки разделяют на очень мелкие (отрубевидное шелуше­ние), мелкие (мелкопластинчатое шелушение) и крупные (крупнопластинча­тое шелушение). Цвет чешуек может быть белым, желтым, серым, бурым и даже черным и зависит от примеси кожного сала, экссудата, пигмента. Че­шуйки на поверхности очага могут располагаться рыхло, легко удаляясь, или плотно прилегать, в результате чего при попытке соскабливания порой отмечается болезненность (симптом Бенье—Мещерского). Наслоение сухих чешуек, плотно прилегающих к поверхности кожи, называют кератозом.

Корка (crusta) — результат засыхания на коже отделяемого мокнущей поверхности (серозного экссудата, гноя, крови)

Свежие корки рыхлые, легко удаляются с поверхности очага, более ста­рые — плотные и сухие. Цвет корок зависит от типа отделяемого, подверг­шегося высыханию. Так, при высыхании серозного отделяемого их цвет блед­но-желтый, серовато-жел­тый или медово-желтый, гнойного — желтый или зеленовато-желтый, кро­вянистого — красно-бу­рый, бурый или черно-бу­рый. Цвет, размеры и очертания корок могут свидетельствовать о харак­тере вызвавших их образо­вание первичных патоло­гических изменений.

Корки могут быть тон­кими, толстыми, рыхлыми, плотными, слоистыми. Массивные слоистые кор­ки, имеющие устрицеподобный вид, называют ру­пиями.

. Эрозия ( erosio) — по­верхностный дефект кожи,глубина которого не дос­тигает дермы.Эрозии образуются в ре­зультате вскрытия пузырь­ков и пузырей, а также по­верхностных пустул, вследствие чего очертания эрозий обычно повторяют очертания первичных эле­ментов. После вскрытия пузырьков эрозии мелкие,нередко с каплей серозной жидкости на поверхности.После разрушения пузы­рей по краю эрозии можно обнаружить обрывки эпи­дермиса, представляющие собой остатки покрышки
пузыря. Дно эрозии блед­но или ярко красного цвета, влажное, нередко
покрыто корками. Эрозии могут возникнуть также вследствие мацерации или трения кожи. При распо­ложении на поверхности папул эрозии возвышают­ся над поверхностью окру­жающей кожи. Заживают эрозии, не оставляя стой­ких изменений.

Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, при котором происходит нарушение це­лости эпидермиса, дермы и нередко подлежащих тканей.В отличие от ран язвы являются результатом па­тологических изменений, повлекших некроз глубо­ких отделов дермы. При­чиной возникновения язв могут быть разнообразные патологические про­цессы: гнойное воспаление {глубокие пустулы), продуктивное и, в частно­сти, специфическое воспаление {туберкулезные бугорки, сифилитическая гумма).

Размеры, очертания и глубина язв могут быть различными. Так, остро возникающие язвы, как правило, имеют небольшие размеры, а хронические — отличаются обширностью поражения. Края язвы бы­вают подрытыми, отвесны­ми и блюдцеобразными. Подрытые края нависают над дном дефекта, отвес­ные края в виде валика возвышаются над уровнем кожи, а блюдцеобразные — постепенно переходят в дно. Кроме того, края язвы по консистенции могут быть мягкими, плотными или омозолелыми. Дно язвенного дефекта может быть гладким или неровным, при этом неров­ность усиливается в результате формирования грануляций или вегетации. Обычно дно язвы покрыто серозным, гнойным или кровянистым отделяе­мым, которое впоследствии высыхает с образованием соответствующего вида корок. Воспалительная инфильтрация может развиваться вокруг яз­венного дефекта (распад злокачественных опухолей) или в основании дна (твердый шанкр). Заживая, язва оставляет после себя рубец.

Трещина (fissurae, rhagades) — дефект кожи в виде ее линейного разрыва. Формирование трещин возможно вследствие растяжения сухой кожи с явлениями гиперкератоза или при утрате эластичности кожи в ре­зультате хронической воспалительной инфильтрации. Чаще трещины воз­никают в местах естественных складок кожи (углы рта, перианальная об­ласть и др.). Различают поверхностные трещины, располагающиеся в пре­делах эпидермиса, и глубокие, достигающие глубоких отделов дермы. По­верхностные трещины, как правило, не сопровождаются выраженной сим­птоматикой и заживают бесследно. Глубокие трещины отличаются болез­ненностью и легко кровоточат. После их заживления остаются рубцы.

Рубец (cicatrix) — новообразованная соединительная ткань, возникшая
на месте глубоких дефек­тов кожи, сопровождав­шихся разрушением дермы
(изъязвления, порезы,ожоги, трещины, распа­дающиеся или разрешаю­щиеся бугорки). Поначалу рубцы имеют розовую окраску, а в даль­нейшем становятся белы­ми. Поверхность их глад­кая, ровная вследствие ис­чезновения характерного кожного рисунка, а также гибели волосяных фолли­кулов, сальных и потовых желез. Изредка присутствуют телеангиэктазии.

Возможно формирование неровных рубцов с карма­нами и мостиками (рубец при колликвативном ту­беркулезе кожи). В результате потери эластичности кожа в области рубца не не собирается в складку консистенция, как правило, плотная. Внешне рубецобычносоответствуеточертаниям предшествующего поражения. Различютплоские, атрофическиеи гипертрофические руб­цы. Плоские рубцы распо­лагаются на одном уровне с окружающей кожей, атрофические — ниже ее уровня, а гипертрофические — выше. Гипертрофические рубцы значитель­ной толщины, выходящие за границы предшествующего повреждения, на­зывают келоидными.

При отсутствии предшествующего нарушения целости кожи возможно формирование рубцовой атрофии, обусловленное разрешением воспали­тельной реакции в дерме (красная волчанка, туберкулез, сифилис).

Вегетации (vegetationes) — ворсинчатые образования, представленные разрастанием сосочков кожи и утолщением шиповатого слоя. Вегетации представляют собой сгруппированные сосочковые выросты, придающие пораженному участку кожи неровный бугристый вид и напо­минающие цветную капусту при интенсивном разрастании. Поверхность вегетации может быть сухая, гиперкератотическая, сероватого цвета или же, напротив, эрозированная, мокнущая, розовой или красной окраски.

Вегетации могут возникнуть на поверхности папул, особенно при их ме­ханическом раздражении, в местах локализации эрозий и язв, особенно в естественных складках.

Лихенификация (lichenificatio) — изменение кожи в виде ее утолщения, уплотнения и резкой выраженности кожного рисунка. Кожа в зоне лихенификации отли­чается сухостью, плотно­стью. Поверхность ее ше­роховатая, нередко покры­та отрубевидными чешуй­ками. Окраска очагов ли­хенификации варьирует от бледно-розового до си­нюшно-красного цвета. В основе развития этого эле­мента лежит хроническое воспаление кожи с сопут­ствующими изменениями эпидермиса — гиперкера­тозом и акантозом.

Лихенификация может возникнуть первично как результат длительного механического раздражения кожи при зуде, вторич­но на базе хронического воспалительного инфильтрата (псориаз, экзема) либо является следствием обоих этих процессов (атопический дерматит).

Дата добавления: 2015-05-10