Показания для оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой аортальной регургитацией

Тактика ведения

Аускультация

Оптимальное положение — стоя или сидя, при наклоне вперед, на выдохе. Диастолический убывающий шум, следующий сразу за II тоном (в точке Боткина и 2 межреберье справа от грудины). По мере прогрессирования порока I и II тоны ослабевают (при сифилисе —II тон над аортой усилен). Патологический III тон или IV тон. Мезодиастолический низкочастотный шум в области митрального клапана (шум Флинта) — дифференцируют с сопутствующим митральным стенозом. При аускультации над бедренными артериями — двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье.

Фонокардиография. Высокочастотный диастолический шум убывающей формы, начинается непосредственно от 2 тона с эпицентром в точке Боткина. Систолический шум на аорте. Снижение амплитуды 1 тона на верхушке. Снижение амплитуды 2 тона на аорте.

ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка, гипертрофия левого предсердия.

Рентгенография грудной клетки: Увеличение 4 дуги по левому контуру (за счет ЛЖ), восходящая аорта расширена.

Одномерная ЭхоКГ при аортальной недостаточности (диастолическое дрожание передней створки митрального клапана; выявляется лишь когда регургитирующая струя крови направлена в сторону передней створки МК.

Более точное исследование при допплер-эхокардиографии: определение степени аортальной недостаточности по данным доплеровского исследования регургитирующего диастолического потока крови через аортальный клапан. По Т1/2 (время полуспада диастолического градиента давлений в аорте и левом желудочке)

Класс показаний	Рекомендации АСС/АНА (1998)	Рекомендации ЕКО (2002) (только для асимптомных пациентов)
I	- ХСН III-IV ФК - ХСН II ФК с прогрессирующей дилатацией ЛЖ, сниженной ФВ или сниженной толерантностью к физической нагрузке - Стенокардия III-IV ФК - ФВ 25-49% -пациенты, подвергающиеся оперативному вмешательству на коронарных артериях, аорте или других клапанах сердца	-КДР ЛЖ>70 мм - КСР ЛЖ>55 мм или >25 мм/м2 площади поверхности тела   - Расширение восходящей аорты > 55 мм
II	- Изолированная симптоматика, соответствующая ХСН IIФК по NYHA   - Асимптомные пациенты с КДР ЛЖ> 75 мм или КСР ЛЖ> 55 мм - ФВ <25% (IIa) - Асимптомные пациенты с КДР ЛЖ 70-75 мм или КСР ЛЖ 50-55 мм (IIb) - Асимптомные пациенты с нормальной ФВ в покое (>50%), но снижающейся при нагрузке по данным радионуклидной вентрикулографии.	- Быстрое увеличение диаметра ЛЖ   - Двустворчатый аортальный клапан или синдром Марфана с диаметром аорты> 50 мм
III	Не следует оперировать асимптомных пациентов с нормальной систолической функцией ЛЖ в покое (ФВ>50%) и невыраженной далатацией ЛЖ (КДР<70 мм, КСР <50мм)

Класс 1 — имеются доказательства или общее соглашение, что вмешательство полезно.

Класс II — доказательные данные или мнения экспертов расходятся. IIa - больше показаний для оперативного вмешательства; IIb — эффективность хирургического вмешательства установлена в меньшей степени.

10-летняя послеоперационная выживаемость составляет 70% при ФВ≥50%, 56% при ФВ=35-49% и только 41% при ФВ<35% [

Дата добавления: 2015-05-10