Родоразрешение больных с пороками сердца

Больные должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных специализированного акушерского стационара за 2-3 недели до родов.

При отсутствии сердечной слабости или при минимальных её проявлениях родоразрешение проводится через естественный родовой путь с применением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническую терапию и выключение потуг во втором периоде родов путём наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям.

Исходы родов в данной группе больных по В.Н. Серову (1997):

- кесарево сечение - 5%,

- перинатальная смертность – 25%о,

- пороки развития – 1,3%,

- гипотрофия (СЗВРП) – 32%,

- материнская смертность – 0%.

Следовательно роды у больных с пороками сердца с сердечной недостаточностью 0-1 степени не представляют серьёзной угрозы для жизни матери, в то время как исходы для новорождённых менее благоприятны.

Родоразрешение больных с пороками сердца с сердечной недостаточностью П-А, П-Б и Ш степени сопряжено с большим риском для матери и плода. Поэтому таких больных надлежит госпитализировать в 35 недель, для:

- установления оптимального срока родоразрешения,

- выбора метода родоразрешения,

- планирования объёма лечения в послеродовом периоде.

У беременных с декомпенсированными пороками сердца проводят:

- антиревматическую терапию (полусинтетические пенициллины),

- кардиотоническую терапию,

- десенсибилизирующую терапию,

- умеренную дегидратационную терапию,

- общеукрепляющую терапию.

С целью коррекции гемореологических нарушений применяют антиагреганты и под контроле коагулограммы антикоагулянты (гепарин, фенилин).

С целью профилактики РДС у новорождённого используют метионин, витамины, фолиевую кислоту, глюкокортикоиды.

Выбор срока родоразрешения строго индивидуален, он определяется состоянием больной и плода и играет большую роль в исходе родов:

- роды в срок, редко спонтанные, чаще после родовозбуждения в 37-38 недель беременности, осуществляются в тех случаях, когда в процессе предродовой подготовки удаётся значительно улучшить гемодинамические показатели, приблизив их к 1 степени сердечной недостаточности, а состояние плода при этом удовлетворительное. При адекватной коррекции удаётся успешно завершить беременность в срок у 76,3% больных.(В.Н.Серов,1997).

Однако у 22% больных степень органических поражений клапанного аппарата и мышцы сердца, длительность декомпенсации, а также увеличение срока беременности с присущими ему перегрузками на сердечно-сосудистую системы не позволяют добиться улучшения состояния. В связи с этим им проводится досрочное родоразрешение в сроки беременности от 28 до 36 недель.

Показания к досрочному родоразрешению:

- отсутствие положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12-14 дней,

- нарастание или наличие стойкой лёгочной гипертензии,

- стабилизация гемодинамических показателей после отёка лёгких или тромбоэмболии в течении 2 недель,

- активный ревматизм.

Ввиду тяжелой декомпенсации в сроки до 28 недель может возникать необходимость прерывания беременности путём малого кесарева сечения (по В.Н. Серову - у 1,7% больных.).

Наиболее ответственную задача представляет выбор оптимального метода родоразрешения у больных с выраженной сердечной недостаточностью, выбор метода должен определяться в сочетании с акушерской ситуацией.

Родоразрешение через естественный родовой путь как при спонтанном начале родов, так и при родовозбуждении с амниотомией, осуществляется при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной акушерской ситуации:

– нормальных размерах таза,

– средних размерах плода,

– правильном его положении,

– возрасте первородящей не старше 28 лет,

– неосложненном акушерском анамнезе.

Подготовка к родам проводится в течение 3-7 дней, в зависимости от степени готовности организма к родам (введением БЭК, спазмолитиков, комплексной кардиальной терапии).

Роды ведут, при обеспечении следящей аппаратурой, бригада: акушер, анестезиолог, терапевт, лучше с подключичным катетером-для контроля за ЦВД.

1 период родов:

- динамические наблюдение за состоянием матери и плода,

- адекватное обезболивание,

- кардиальная терапия.

П период родов:

- наложение акушерских щипцов.

Ш период родов и ранний послеродовый период:

- профилактика кровотечения,

- ввиду оперативного характера родоразрешения – ручное отделение плаценты и выделение последа.

Показания для кесарева сечения у больных с декомпенсированными пороками сердца

(в плановом порядке):

- комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов,

- митральный стеноз П-Ш стадии развития,

- клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности,

- артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности,

- бактериальный эндокардит,

- паравальвулярная фистула,

- многоклапанные протезы сенрдца,

- осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца,

- рестеноз,

- реканализация,

- травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии,

- отёк лёгких, перенесенный во время беременности,

- коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции.

При акушерских показаниях необходимость кесарева сечения очевидна (узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение плода, возраст первородящей, ОАА). Могут возникать и ургентные показания для операции кесарева сечения (ПОНРП, предлежание плаценты, острая гипоксия плода и др.).

Кесарево сечение противопоказано у больных с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, при циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках синего типа, крайней степени лёгочной гипертензии. Таким больных беременность противопоказана, а родоразрешение лучше проводить в условиях гипербарической оксигенации – барокамера. Прогноз обычно неблагоприятный.

При подготовке к оперативному родоразрешению особое внимание нужно уделить коррекции нарушений гемостаза, особенно в группе больных с клапанными протезами.

Исходы родов у больных с пороками сердца с сердечной недостаточностью П-Ш степени:

- кесарево сечение – 52,5%,

- материнская летальность - 3,8%,

- перинатальная смертность – 38%о.

Применение метода интенсивного родоразрешения с определённой подготовкой, выбором срока и метода родоразрешения, анестезиологического пособия с ИВЛ, более широкого применения кесарева сечения по данным В.Н. Серова (1989) позволило значительно улучшить исходы родов у больных пороками сердца с сердечной недостаточность П-Ш степени:

- увеличилась частота досрочного родоразрешения,

- возросла частота кесарева сечения,

- снизилась частота наложения акушерских щипцов,

- снизилась перинатальная смертность,

- уменьшилась частота отёка лёгких (в 4 раза),

- уменьшилась частота тромбоэмболии (в 11 раз),

- материнская летальность снизилась более чем в 3 раза

Дата добавления: 2015-05-10