Обструктивная дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность - это патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов, приводящего к снижению функциональных возможностей организма.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих окислительно-восстановительные процессы в организме. Оно состоит из двух этапов: поступления кислорода извне и утилизации кислорода клетками. Соответственно такому пониманию дыхание разделяют на внешнее и внутреннее.

Внешнее дыхание включает в себя поступление кислорода из атмосферы в кровь легочных капилляров и выделение углекислого газа в атмосферу. Процесс внешнего дыхания обеспечивают главным образом легкие, где осуществляется перенос кислорода в кровь и углекислоты из крови. Периодическая смена газа в легких осуществляется механическим аппаратом вентиляции, в котором участвуют диафрагма и мышцы грудной клетки. Причем важнейшим условием адекватной легочной вентиляции является достаточная проходимость дыхательных путей. Внутреннее дыхание представляет собой внутриклеточные процессы биологического окисления с участием многочисленных ферментных систем.

При дыхательной недостаточности в течение длительного времени газовый состав крови может обеспечиваться включением следующих компенсаторно-приспособительных механизмов:

1) увеличением минутного объема дыхания за счет увеличения глубины и частоты дыхания,

2) ускорением кровотока за счет учащения сердечных сокращений и увеличения сердечного выброса,

3) увеличением кислородной емкости крови за счет повышения количества эритроцитов.

4) повышенным выделением углекислоты и недоокисленных продуктов почками.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Дыхательную недостаточность разделяют на первичную, связанную с непосредственно поражением аппарата дыхания и вторичную, в основе которой лежат болезни и травмы других органов и систем. Согласно ныне действующей классификации Б.Е.Вотчала первичная дыхательная недостаточность по происхождению и механизму развития подразделяется на париетальную и бронхолегочную.

Париетальная дыхательная недостаточность обусловлена нарушением функции нервно-мышечного аппарата дыхания и включает в себя 3 основных типа: 1) центрогенную, обусловленную нарушением центральной регуляции дыхания; 2) нервно-мышечную, связанную с нарушением функционирования нервно-мышечного аппарата дыхания; 3) торако-диафрагмальную, обусловленную нарушением дыхательной экскурсии диафрагмы.

Бронхолегочная дыхательная недостаточность обусловлена поражением легких и подразделяется на 4 формы: обструктивную, рестриктивную, диффузионную и смешанную

Обструктивная форма обусловлена нарушением бронхиальной проходимости в результате сужения просвета мелких бронхов и, особенно, бронхиол при бронхоспазме (бронхиальная астма, астматический обструктивный бронхит и бронхиолит), воспалительного отека стенок бронхов при бронхитах и аллергических реакциях, скопления в бронхах вязкой тягучей слизи или слизисто-гнойной мокроты, рубцовой деформация бронхов, развития эндобронхиальных опухолей и сдавления бронхов извне увеличенными лимфатическими узлами и опухолями.

Рестриктивная или ограничительная форма связана с уменьшением дыхательной поверхности легких и/или способности легкого к увеличению полезного объема. Ее причинами являются: уплотнение легочной ткани любого происхождения (пневмонии, туберкулез, опухоли легких, пневмосклероз и пневмофиброз), скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс и экссудативный плеврит), пневмоторакс, массивные плевральные и плевродиафрагмальные наслоения.

Диффузионную форму, обусловленную снижением диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны, часто называют альвеолярно-капиллярным блоком. Причины этой формы дыхательной недостаточности следующие: 1) отечность альвеолярно-капиллярной стенки, 2) увеличение слоя жидкости на поверхности альвеол и интерстициальной жидкости между альвеолярным эпителием и стенкой капилляра при отеке легких, 3) уплотнение и огрубение коллагена и развитие соединительной ткани в интерстиции легкого при бериллиозе, болезни Хаммера-Рича, продуктивном альвеолите, 4) уменьшение числа капилляров, оплетающих альвеолы (эмфизема) или их воспаление (васкулит).

Смешанная форма дыхательной недостаточности развивается при любом сочетании перечисленных вариантов.

КЛИНИКА. В клинике по характеру течения различают хроническую и острую дыхательную недостаточность.

При хронической дыхательной недостаточности длительно существующие нарушения газообмена сопровождаются активацией адаптационно-приспособительных механизмов, которые могут компенсировать течение заболевания. При остром развитии дыхательной недостаточности эти механизмы обычно не успевают включиться.

Наиболее постоянным и ведущим признаком и, соответственно, приоритетной проблемой дыхательной недостаточности является одышка - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, проявляющееся субъективным ощущением недостатка воздуха или затруднения дыхания. Следует иметь в виду, что одышка как субъективное ощущение возникает только тогда, когда аппарат вентиляции уже не способен обеспечить адекватный газообмен, то есть наступила декомпенсация.

На ранних этапах развития дыхательной недостаточности при включении компенсаторно-приспособительных механизмов субъективные ощущения могут отсутствовать. При этом наблюдаются такие симптомы как ТАХИПНОЭ - учащение дыхания и ГИПЕРПНОЭ – гипервентиляция легких. При тахипноэ и гиперпноэ могут отсутствовать ощущения дискомфорта и удушья.

Степень выраженности одышки отражает степень дыхательной недостаточности. По классификации А.К.Дембо, предложенной еще в 1954 году и используемой в настоящее время выделяют 3 степени дыхательной недостаточности:

1 степень - одышка при привычной (умеренной) физической нагрузке.

2 степень - одышка при незначительной нагрузке.

3 степень - одышка в покое.

При диагностике дыхательной недостаточности широко используются пробы Штанге - задержка дыхания на высоте вдоха и проба Генча - задержка дыхания на высоте выдоха. Нижние границы нормы этих проб 40 и 20 сек, соответственно.

Другим обязательным и универсальным признаком дыхательной недостаточности является цианоз - синюшное окрашивание кожных покровов. При этом по внешнему виду и характеру одышки выделяют два типа больных с дыхательной недостаточностью. Это так называемые розовые пыхтящие (pink puffers) и синие раздутые (blue bloated).

К первому типу обычно относятся астеники, у которых работа дыхательных мышц повышена и одышка резко выражена. Благодаря резкому повышению дыхательной экскурсии и увеличению объема легочной вентиляции у таких больных газовый состав крови длительно поддерживается на удовлетворительном уровне и цианоз отсутствует.

Ко второму типу относятся гиперстеники с раздутой эмфизематозной грудной клеткой. У таких больных активность дыхательных мышц понижена и одышка, следовательно, менее выражена.

Это обусловлено как ограничением дыхательной экскурсии раздутой грудной клетки, так и сниженной чувствительностью дыхательного центра. В результате развивается гипоксемия с цианозом. Это более тяжелый тип дыхательной недостаточности, хотя внешний вид одышки у "синих" больных менее выражен, чем у "розовых" больных.

Отдельные типы бронхолегочной дыхательной недостаточности существенно различаются клиническими проявлениями.

Основными проблемами больных с обструктивной дыхательной недостаточностью являются экспираторная одышка и приступообразный коклюшеподобный непродуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой. Весьма характерно усиление этих симптомов при переходе из тепла на холод.

При аускультации легких у таких больных выявляется удлиненный выдох и сухие хрипы, усиливающиеся или появляющиеся при форсированном дыхании. В более поздних стадиях присоединяются симптомы обструктивной эмфиземы легких. Пикфлуометрия обнаруживает уменьшение объемной скорости движения воздуха на выдохе, а спирография - снижение максимальной вентиляции легких, снижение форсированной жизненной емкости легких и индекса Тиффно-Вотчала при незначительном снижении жизненной емкости легких.

Рестриктивная дыхательная недостаточность характеризуется инспираторной одышкой. Объективные ее признаки определяются характером основного заболевания, а функциональные исследования обнаруживают снижение ЖЕЛ, дыхательного объема, максимальной легочной вентиляции при неизмененной скорости движения на вдохе и выдохе. Индекс Вотчала-Тиффно нормальный или даже увеличенный.

Клиническими особенностями диффузионной недостаточности является одышка смешанного характера и цианоз, возникающий даже при небольшой физической нагрузке. Показатели функции внешнего дыхания не изменены.

Смешанная дыхательная недостаточность представляет собой комбинацию вышеперечисленных форм дыхательной недостаточности и наблюдается обычно при хронических сочетанных заболеваниях бронхолегочной системы. Так, у болных с обструктивным заболеванием и эмфиземой сочетаются обструктивные, рестриктивные и диффузионные нарушения. При этом в каждом конкретном клиническом случае всегда следует выявить определяющую форму дыхательной недостаточности.

Дата добавления: 2015-05-10