Город Сургут, проспект Ленина, 1

НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический)

медицинский осмотр (обследование) за свой счет

Направляется в ______________________________________________________________________

1.Ф.И.О. __________________________________________________________________________

3. Поступающий на работу/работающий/ обучающийся (нужное подчеркнуть)

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется: согласно Приказа Минздравсоцразвития

Руководитель центра производственной практики МИ СурГУ Бурмасова А.В.

на проведение периодических медицинских осмотров

№	Наименование услуг	Кол-во	№	Наименование услуг	Кол-во
	Девушки		Юноши
	Услуги с участием врачей-специалистов		Услуги с участием врачей-специалистов
1.1.	Профилактический прием врача-терапевта		1.1.	Профилактический прием врача-терапевта
1.2.	Профилактический прием врача-психиатра		1.2.	Профилактический прием врача-психиатра
1.3.	Профилактический прием врача-нарколога		1.3.	Профилактический прием врача-нарколога
1.4.	Профилактический прием дерматовенеролога		1.4.	Профилактический прием дерматовенеролога
1.5.	Профилактический прием стоматолога		1.5.	Профилактический прием стоматолога
1.6.	Профилактический прием оториноларинголога		1.6.	Профилактический прием оториноларинголога
1.7	Профилактический прием инфекционист	по показаниям	1.7.	Профилактический прием инфекциониста	по показаниям
1.8.	Профилактический прием врача-гинеколога		-	-	-
	Лабораторные и функциональные исследования		Лабораторные и функциональные исследования
2.1.	Клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)		2.1.	Клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)
2.2.	Клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка)		2.2.	Клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка)
2.3.	Электрокардиография		2.3.	Электрокардиография
2.4.	Цифровая флюорография или рентгенография легких в 2-х проекциях (прямая и правая боковая)		2.4.	Цифровая флюорография или рентгенография легких в 2-х проекциях (прямая и правая боковая)
2.5.	Биохимический скрининг (содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина)		2.5.	Биохимический скрининг (содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина)
2.6.	Проведение бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследования		2.6.	Мазки на гонорею
2.7.	Исследование крови на сифилис		2.7.	Исследование крови на сифилис
2.8	Исследования на гельминтозы		2.9	Исследования на гельминтозы
	Прочие лечебно-диагностические услуги		Прочие лечебно-диагностические услуги
3.1	Оформление паспорта здоровья (санитарной книжки)		3.1	Оформление паспорта здоровья (санитарной книжки)
3.2.	Оформление заключения врачебной комиссии (о допуске к работе в ЛПУ)		3.2.	Оформление заключения врачебной комиссии (о допуске к работе в ЛПУ)

За счет личных средств, проводятся следующее обследования:

№	Наименование услуг	Кол-во	№	Наименование услуг	Кол-во
	Девушки		Юноши
4.1	Исследования на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое обследование на брюшной тиф	первично и далее по показаниям	4.1	Исследования на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое обследование на брюшной тиф	первично и далее по показаниям
4.2	Анализ крови на ВИЧ	4.2	Анализ крови на ВИЧ
4.3	Анализ крови на вирусные гепатиты В и С	4.3	Анализ крови на вирусные гепатиты В и С
4.4	Отметка о прививках от вирусного гепатита В	Первые 3 шт., далее по 1 прививке в 10 лет	4.4	Отметка о прививках от вирусного гепатита В	Первые 3 шт., далее по 1 прививке в 10 лет
4.5	Мазок из зева и носа на наличие патогенного стафилококка	1 раз в 6 месяцев	4.5	Мазок из зева и носа на наличие патогенного стафилококка	1 раз в 6 месяцев