Опросник качества жизни SF-36

ИНСТРУКЦИЯ: этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.

1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:

• Отличное
• Очень хорошее
• Хорошее
• Посредственное
• Плохое

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?

o Значительно лучше, чем год назад

o Несколько лучше, чем год назад

o Примерно такое же, как год назад

o Несколько хуже, чем год назад

o Гораздо хуже, чем год назад

Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

3. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта?

• Да, значительно ограничивает
• Да, немного ограничивает
• Нет, совсем не ограничивает

б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды

• Да, значительно ограничивает
• Да, немного ограничивает
• Нет, совсем не ограничивает

в. Поднять и нести сумку с продуктами

• Да, значительно ограничивает
• Да, немного ограничивает
• Нет, совсем не ограничивает

г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов

• Да, значительно ограничивает
• Да, немного ограничивает
• Нет, совсем не ограничивает

д. Подняться пешком по лестнице на один пролет

• Да, значительно ограничивает
• Да, немного ограничивает
• Нет, совсем не ограничивает

е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки

• Да, значительно ограничивает
• Да, немного ограничивает
• Нет, совсем не ограничивает

ж. Пройти расстояние более одного километра

• Да, значительно ограничивает
• Да, немного ограничивает
• Нет, совсем не ограничивает

з. Пройти расстояние в несколько кварталов

• Да, значительно ограничивает
• Да, немного ограничивает
• Нет, совсем не ограничивает

и. Пройти расстояние в один квартал

• Да, значительно ограничивает
• Да, немного ограничивает
• Нет, совсем не ограничивает

к. Самостоятельно вымыться, одеться

• Да, значительно ограничивает
• Да, немного ограничивает
• Нет, совсем не ограничивает

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего

а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

• Да
• Нет

б. Выполнили меньше, чем хотели

• Да
• Нет

в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности

• Да
• Нет

г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий)

• Да
• Нет

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего

а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

• Да
• Нет

б. Выполнили меньше, чем хотели

• Да
• Нет

в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно

• Да
• Нет

6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

• Совсем не мешало
• Немного
• Умеренно
• Сильно
• Очень сильно

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали последние 4 недели?

• Совсем не испытывал(а)
• Очень слабую
• Слабую
• Умеренную
• Сильную
• Очень сильную

8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?

• Совсем не мешало
• Немного
• Умеренно
• Сильно
• Очень сильно

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. Как часто в течение последних 4 недель...

а. Вы чувствовали себя бодрым(ой)?

• Все время
• Большую часть времени
• Часто
• Иногда
• Редко
• Ни разу

б. Вы сильно нервничали?

• Все время
• Большую часть времени
• Часто
• Иногда
• Редко
• Ни разу

в. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным(ой), что ничто не могло Вас взбодрить?

• Все время
• Большую часть времени
• Часто
• Иногда
• Редко
• Ни разу

г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным(ой)?

• Все время
• Большую часть времени
• Часто
• Иногда
• Редко
• Ни разу

д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии?

• Все время
• Большую часть времени
• Часто
• Иногда
• Редко
• Ни разу

е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)?

• Все время
• Большую часть времени
• Часто
• Иногда
• Редко
• Ни разу

ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)?

• Все время
• Большую часть времени
• Часто
• Иногда
• Редко
• Ни разу

з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)?

• Все время
• Большую часть времени
• Часто
• Иногда
• Редко
• Ни разу

и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)?

• Все время
• Большую часть времени
• Часто
• Иногда
• Редко
• Ни разу

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)?

• Все время
• Большую часть времени
• Часто
• Иногда
• Редко
• Ни разу

11. Насколько ВЕРНО или НЕВЕРНО представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?

а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие

• Определенно верно
• В основном верно
• Не знаю
• В основном не верно
• Определенно неверно

б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых

• Определенно верно
• В основном верно
• Не знаю
• В основном не верно
• Определенно неверно

в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

• Определенно верно
• В основном верно
• Не знаю
• В основном не верно
• Определенно неверно

г. У меня отличное здоровье

• Определенно верно
• В основном верно
• Не знаю
• В основном не верно
• Определенно неверно

Дата добавления: 2015-05-10