Патология гемостаза

Система гемостаза включает 3 взаимосвязанных компонента:

1)сосудистою систему,

2)тромбоциты,

3)плазменные и тканевые факторы свертывания.

Жидкое состояние крови обеспечивает 2 механизма противосвертывающей системы.

Первая - представлена физиологическими антикоагулянтами Антитромбин III, гепарин (Антитромбин - II), белки С,S и.т.д.

Вторая - активизирующаяся при повышении концентрации тромбина и фибрина -фибринолитическая система (плазминовая), ПДФ (Антитромбин - I) - продукт деградации фибрина и фибриногена.

Многообразные расстройства системы гемостаза проявляются в двух основных формах: 1)Повышенной кровоточивости

2)Повышенного тромбообразования.

Различные формы кровоточивости объединяемые общим понятием геморрагические диатезы, укладываются в три основные этио-патологические группы:

1)нарушение целостности сосудистой стенки

2)снижение количества или функции тромбоцитов

3)нарушение плазменных механизмов свертывания крови.

В нормальных условиях в сосудах с неповрежденным эндотелием - тромборезистентность обеспечивается:

1)Синтезом антикоагулянтов и ингибиторов адгезии и агрегации тромбоцитов;

2)Способностью эндотелиальных клеток захватывать, элиминировать из сосудистого русла прокоагулянты.

Эндотелий синтезирует мощные антикоагулянты:

-АТ III [ингибирует тромбин и ряд активных ферментов свертывания (IХа,Ха,ХIIа)] - обеспечивает до 85% мощности всего антикоагуляционного потенциала;

-активатор плазминогена вырабатываемого при повышении отношения фибрин/фибриноген;

-Ингибитор адгезии и агрегации тромбоцитов;

-РgI2 простациклин;

-NO-оксид азота.

-Тромбомодулин - рецепторный гликопротеин который способствует инактивации тромбина путем его захвата и внутриклеточной деградации. (адсорбция а затем эндоцитоз + пиноцитоз.)

Однако при сильных и длительных раздражениях сосудистой стенки эндотелиоциты увеличивают синтез прокоагулянтов. Это происходит при хронической гипоксии сосудов, альтерации эндотелия в том числе и иммунными комплексами, эндо- и экзотоксинами бактериальной флоры, вирусами. Усиливается синтез тканевого тромбопластина, ослабляется образование РgI2. В области артериальных бляшек оседают ЛОНП что приводит к усилению выброса ингибитора плазминогена РАI-I (Plasminogen activator ingibitor - I).

Важную роль в активации адгезивно - агрегационных свойств тромбоцитов играет субэндотелиальный слой, который в нормальных условиях не доступен для тромбоцитов и плазменных факторов свертывания. При повреждении эндотелия эти слои оголяются и процесс ТСГ и коагуляции гемостаза инициируется белками субэндотелиальных слоев коллагена ф.Виллебранда, фибронектином и.т.д

Геморагические диатезы. вызванные дефектом сосудистой стенки. (Вазопатии) В основе патогенеза лежит общий механизм, связанный с первичной альтерацией сосудистой стенки на фоне нормального содержания тромбоцитов.

1. Нарушение целостности сосудистой стенки при ряде инфекционных, заболеваний.

Основные механизмы: Прямое повреждение эндотелиальных клеток вирусами, а субэндотелиальных слоев бактериологическими токсинами: Гр-. микрофлора, стафило- менинго- стрептококи, вирусами: ВИЧ, герпеса, гриппа, краснухи, кори, коклюша, оспы и.т.д.

2. Авитаминозы С и Р.

Авитаминоз С: развивается нарушение гидроксилирования АМК-пролина и лизина, необходимых для синтеза коллагена базальной мембраны субэндотелиального слоев, которые и подвергаются деструкции при цинге.

Авитаминоз Р: характеризуется дефектом Рутина, биофлавиноидов, катехинов, что вызывает недостаточное ингибирование гиалуронидазы, а следовательно дестабилизацию основного вещества соединительной ткани. В основе лежит хрупкость ломкость и повышенная проницаемость микрососудов. Клиническая картина Авитаминозов С и Р проявляется в кровоточивости десен и др. слизистых оболочек(С) и геморрагическим выпотом в суставы (Р).

3. Поражение опорной структуры сосудистой стенки при избытке ГК,АКТГ которые тормозят белковый синтез, в том числе соединительнотканных белков сосудов. При болезни Иценко-Кушинга, лекарственном избытке ГК,АКТГ.

4. Системное повреждение сосудистой стенки микроциркуляторного русла иммунными комплексами [Б-нь Шенлейн - Геноха, капилярно - токсическая пурпура, геморагический васкулит ].

Ведущим механизмом явл. образование Ig (наиболее часто А,G,М) против микробных АГ (наиболее часто стрептококковая группа детский возраст - скарлатина, ангина). Образовавшиеся комплексы в процессе циркуляции осаждаются на сосудистой стенке клубочков почек, кожи, суставов, брюшной полости. Альтерирующим эффектом на сосудистою стенку обладают ИК в сочетании с комплиментом который повреждает эндотелий, проникает в базальную мембрану вызывая повышение проницаемости, микроотек, выход фибриногена, диапедез эритроцитов и лейкоцитов. Кровотечения могут сочетаться с микротромбозом, усугубляющим воспаление переваскулярных тканей. Развивающиеся иммунные васкулиты, проявляются в виде папул, в середине которых могут быть некротические очажки. В отличии от тромбоцитопенических нарушений характеризуются нерельефными геморагическими пятнами.

5. Наследственные телеангиоэктазии: геморагический ангиоматоз - б-нь Рандю-Ослера, наследственное семейное заболевание, характеризующееся истончением и недостаточным развитием субэндотелиальных слоев и неполной эндотелиальной мелко сосудистой формой л -... в,травм. м-...е ангиомы частые носовые кровотечения.

Роль тромбоцитов в гемостазе

Тромбоциты образуются в результате отшнуровки участков цитоплазмы от мегакариоцитов (размер 50-80 мкм) Из одного Мг, в течении 1-2 сут., образуется до 77000 тромбоцитов размер - 2-5 мкм, Содержание в крови 150-400 х 10**9 шт./л. Циркулируют в кровотоке 8-10 суток, затем до 15% - поглощается эндотелиальными клетками., а 85% - фагоцитируется селезеночными макрофагами. Тромбоциты обладают гемостатическими, вазотрофическими, регенераторными и защитными функциями. Тромбоциты имеют три типа гранул содержащих тромб. фактор свертывания, ростковые факторы (для эндотелия, фибробластов, и гл. мышечных клеток сосудов.), БАВ (КА, серотонин) - играют важную роль в метаболизме эндотелия, АДФ, АТФ, бактерицидные субстанции.

На поверхности - имеются многообразные рецепторы: адренорецепторы, к колагену, к ТхА2, к ф. Вилибранда, к АДФ и др.

Адгезия опосредована рецепторами к коллагену, [ГП Iа - IIа], ф. В.,[ГП II а - IIIа,ГПIа-IХа].

Агрегация опосредована рецепторами к КА, АхФ, Фибронектину,ТхА2,к ф.В. поверхности субэндотелиального слоя и тромбоцитах.

Рецепторы к Ig, активных против стафилококков. Тромбоциты, при контакте с поврежденной поверхностью сосуда, обладают способностью к адгезии и агрегации, способностью сокращаться, изменять свою форму и экзоцитировать тр. факторы, активировать свертывание

(тромбопластин) - серотонин. - тромбостенин(ретрактоэнзим). Образуется первичная тромбоцитарная пробка, затем активизируется свертывание и армирование тромбоцитов, эритроцитов. лейк. нитями фибрина.

Геморрагические диатезы характеризующиеся снижением числа тромбоцитов.

Очень опасно снижение < 40 - 35 х 10**9 шт./л.

1. Тромбопении вызванные нарушением тромбообразования (Аплазия КМ, В12-ф-деф. анемия, лейкозы, цитостатика, ВИЧ-повреждает Т-хелперы → дефицит ИЛ-3,облучение.)

2. Тромбопении иммунного генеза. Обр. Ig,чаще Ig1-3, - разрушающих тромбоциты плазмы и МФКМ.

Группы:Изо-транс-гетеро-аутоиммунные тромбопении.

1)Изоимм. → переливание иногрупной крови.

2)Трансимм. → Аутоантитела от матери страдающей аутоимм. тр-пенией передается плоду.

3)Гетероимм. → Измененные АТ в результате действия микробов, вирусов, лекарств дают образование АТ.

4)Аутоимм. → Обр. ауто АТ против собственных Тр и МГ.

3. Тромбопении, вызванные повышенным разрушением Тр. макроф. Селезенки (гемангиомы, спленомегалии)

4. Тромбопении как следствие повышенного потребления (1-фаза → гиперкоагуляция, ДВС синдром) - задержка в фибриновых нитях.

Общим механизмом указанных диаппидезов является снижение трофического обеспечения тромбоцитами эндотелиальных клеток и суб эндотелиальных слоев. Тр. обл. вазотрофическими и регенираторными свойствами, принося в эндотелий и.глублежащие слои КА, факторы роста, стимулируя энергообеспечение и замещение стареющего эндотелия. В сутки из одного мкл плазмы эндотелием потребляется до 35000 Тр. При тробцитопениях развиваются дистрофии сосудистой стенки. Эндотелий начинает пропускать через цитоплазму или межэндотелиальные промежутки эритроциты →

развивается диапидез Эр. Эр, транспортируясь эндотелиально могут активно отодвигать ядра эндо. к переферии, либо ломать ядра пополам. Кровоточивостъ при тробцитопениях связанна, как с повышенной ломкостью капилляров, так и с их повышенной проницаемостью.

Клиника: поражения сосудов микроциркуляторного русла, геморрагические пятна, петехиально-синяковый тип кровоточивости.

Качественные изменения тромбоцитов-Тромбоцитарнонаследственные заболевания. - на фоне нормального их содержания.

1)нарушение адгезии - дефицит ГП Iа -IIа - с коллаг

-дефицит ГП Iа -IХа - с ФВ (Б-нь Бернара - Сулое)

2) нарушение агрегации - дефицит ГП Па -Ша - нарушение взаимодействия АД Ф, ФВ, тромбопластина.

3)Нарушение реакции освобождения - дефицит гранул, торможение выделения аденил. соед. серотон....

4)нарушение ретракции - при тробостении глан... -четании дефекта IIа - IIIа и дефицит АТФ дорможение → агрегация и ретракция.

При нарушении адгезивно-агрегационных свойств тр. Значительно снижается поставка в эндотелий и субэндотелиальные слои базальной мембраны факторов роста для фибробластов гл. мышечных элементов, развивается дистрофия эндотелиальных клеток и сосуды становится высокопроницаемыми.

Коагуляционный гемостаз и его патологии.

Ведущая роль в коагуляционном гемостазе принадлежит взаимодействию плазменных белков со свойствами кофакторов и сериновых протеаз. Причем во время взаимодействия они активируются катализируя последующие реакции Основное место синтеза - гепатоциты.

Вит. К завис. синт.-I,II,IХ,Х факторов.

Имеется два каскада свертывания внутренний и внешний. Внутренний начинается с активации XII фактора контакта (Хагеман) Черезвычайно лабильная молекула - активируемая повер. чувствительными Атбл, эндот.

АГ-АТ,снижением РО2 и тд. Ф-р Хагемана - центр. Функц. сист. Хагемана → активатор протеаз в результате акт. сверт; противосв. кининовой системы комплементов. Актив. ф-р Хагемана запускает изофермент - ферм. аутокаталитическую каскадную сист. свертывания крови - трех стадийное образование плазменного тромбопластина, тромбина, Фибрина - далее ретракцию и фибринолиз.

Внешний каскад - активируется при повреждении тканей богатых тканевым тромбопластином например слизистой оболочек мочеполовой системы (матка), ЖКТ, легкие, нервные ткани,........................ эндотелий. Очень быстро активируется X ф-р и образуется тромбопластин, далее процесс идет также как во внутреннем пути (общий путь).

Патология коагуляционного гемостаза

Геморрагические диатезы вызванные патологией плазменных факторов.

1 Дистромбин → а) Наследственные дефициты протромбинового комплекса.

- ↓ VII ф → гипопроконвертинэмия (парагемофилия) - торможение и внешних и внутренних каскадов.

- ↓ Х ф → Б-нь Стюарта Прауэра.

- ↓ III ф → гипопротромбинемия

- ↓ V ф гипоакцелеринемия

б)Приобретенный дефицит или депрессия факторов протромбинового комплекса.

-осложнения гепатитов и др. заболеваний печени.

- авитаминоз К (это жирорастворимый в-н) дефицит желчных кислот.

в)Обструкция желчевыводящих путей - калькулезный холецистит

растительн. форма К1(листья, плоды, ягоды)-опухоль головки ри....

бактериальн. форма К2-дисбактериоз кишечника как результат антибиотокотерапии.

К- кофактор микросомального окисления – проэнтероцитарная мальабсорбция фермента γ- карбоксилаза - осуществляющего карбоксилирование +

СО2 - остатков глутаминовой кислоты в γ- положении → при этом

активируется синтез II, VII, IХ и X фауторов,Рс,S - γ - карбоксильные остатки связ.IV - Са в том числе и на поверхности тромбоцитов.

2 Дисфибриногенемии → - заболевание печени

-при активной ДВС - фазн гипо

3 ДВС-синдром - сначала резкая активация факторов внешнего и внутреннего каскадов, затем коагулопатияпотребления ↓ си...

4 ↓ XIII ф-ра патол. печени и тромбоцитов

5 Гемофилии - врожденная недостаточность VII, IX,ХI, крайне редко XII. Сцепленные с полом гемоф. А,В - гены локализованные в X хромосоме наследуются как рецессивный признак - транс- тери (пернос) у болеют мужчины.

6 АТ к VIII ф-ру (при лечении гемофилии) патол. антикоагулянты. Гематомн. тин кроветворения.

VIII ф-р термолабилен → переливание до и вовремя и после операции.(период Т ½-24 часа.

7)Болезнь Виллебранда - характеризуется недостаточностью макромолекул комплекса фВ, аутосомно наследуемый дефицит.

- Одновременный деф-т и дефект ф. адгезии и аггрегации и легкая гемофилия А - недостаток коагуляционного гемостаза.

Нарушение взаимодействия стенок сосуда с Тр → ломкость сосудов, кровоизлияния в,кровотечения после травмы. так называемые легк. гемофилия А или ангиогемофилия – снижение коагуляционной акт. VIII фактора.

Дата добавления: 2015-05-10