Основные направления по локализации или ликвидации эпидемического очага направлены на все три звена эпидемического процесса

Эпидемический очаг при антропонозных инфекциях – это место (территория), где находится источник инфекции, с окружающими его объектами внешней среды, которые могут служить факторами передачи и соприкасавшимися (контактными) лицами. Эпидемический очаг характеризуется определенными социальными и природными условиями, а также временными и территориальными границами.

Цель эпидемиологического обследования очага – выявление причин и условий возникновения и распространения заболеваний в конкретном очаге. Реализация цели обследования эпидемического очага осуществляется путем решения следующих задач:

· Выявления источника инфекции;

· Выявления факторов передачи и установление конкретных путей передачи;

· Точного и полного выявления круга контактных восприимчивых лиц;

· Выявления роли социальных и природных условий в возникновении данного эпидемического очага и выяснение, возможной их роли в возникновении новых эпидемических очагов;

· Установления территориальных и временных границ существования эпидемического очага.

Границы эпидемического очага могут зависеть от механизма передачи возбудителя и действующих в очаге путей и факторов передачи, активности (мобильности) источника инфекции с учетом периодов заразительности заболевания, санитарной характеристики эпидемического очага, особенно с учетом факторов риска заражения. Территориальные границы определяются (квартира, дом, населенный пункт и т.д.). Определение временных границ эпидемического очага позволяет более полно определить круг лиц контактировавших с источником инфекции и факторами передачи. Отправными точками для определения временных характеристик эпидемического очага являются сведения: о дате начала заболевания источника инфекции (с учетом длительности выделения возбудителя в период инкубации), дате изоляции источника инфекции, дате проведения заключительной дезинфекции. Время существования эпидемического очага зависит от продолжительности инкубационного периода конкретной инфекции и формы изоляции источника инфекции – его госпитализации или изоляции на дому. За эпидемическим очагом устанавливается медицинское наблюдение. Срок наблюдения равен максимальному инкубационному периоду болезни, с момента госпитализации или изоляции последнего больного из очага и проведения заключительной дезинфекции. Если больной (источник инфекции) госпитализирован, то мероприятия в очаге проводят в течение срока равного максимальному инкубационному периоду с момента госпитализации и даты проведения заключительной дезинфекции. Если больной изолирован на дому, то мероприятия в очаге также проводятся с учетом максимального инкубационного периода исчисляемого от последнего дня заразного периода. При наблюдении и обследовании соприкасавшихся (контактных) ставится цель: выявить среди них источников инфекции, которые могут быть в виде уже заболевших, т.е. находится на той или иной стадии развития заболевания. Для выявления таковых используется диагностическая техника, применяемая для постановки клинического диагноза: опрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования.

В соответствии со структурой эпидемического процесса выделяют три группы мероприятий, направленных на все три звена эпидемического процесса (источник инфекции, механизм, пути передачи возбудителя и соприкасавшиеся).

По результатам обследования эпидемического очага эпидемиологом ставится эпидемиологический диагноз, он должен содержать следующую информацию:

· Сведения о больном (источнике инфекции) – Ф.И.О., возраст, пол, профессия, отношение к декретированным группам (да, нет), адрес;

· Данные о предполагаемом периоде заражения больного (источника инфекции). Указывается возможное место заражения, условия, обстоятельство и кто мог быть источником инфекции для него, от кого заразился;

· Формулировка клинического диагноза;

· Сведения о возможных факторах и путях передачи через которые возможно дальнейшее распространение конкретного заразного начала окружающим лицам (родным, близким, друзьям, соседям, сослуживцам и т.д.).

· Сведения о возможной роли социальных и природных условий в возникновении данного эпидемического очага и возможной их роли в дальнейшей реализации инфекционных агентов;

· Сведения о круге контактных восприимчивых лиц _ Ф.И.О., возраст, пол, профессия (отношение к декретированным группам), адрес, перенесенные инфекционные заболевания вообще и в том числе по конкретной нозологической форме, зарегистрированной в эпидемическом очаге;

· Сведения о территориальных и временных границах очага.

I. Мероприятия, направленные на источник инфекции:

- Раннее, полное выявление источников инфекции;

- Ранняя диагностика инфекционного заболевания;

- Учет и регистрация источников инфекции в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (ООМД) и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»;

- Изоляция при необходимости на дому или в ООМД по клиническим и эпидемиологическим показаниям;

- Лечение по возможности до полного выздоровления;

- Бактериологический, вирусологический, серологический контроль по необходимости за освобождением от возбудителя;

- Гигиеническое воспитание;

- Диспансерное наблюдение за переболевшими, больными хронической формой, носителями и инфицированными;

II. Мероприятия, направленные на прерывание путей передачи:

- текущая и заключительная дезинфекция. При

необходимости дезинсекция и дератизация;

- Запрещение использовать продукты, воду, одежду и другие предметы, заподозренные как фактор передачи возбудителя;

- Отбор проб из эпидемиологически значимых объектов внешней среды для лабораторного исследования;

III. Мероприятия в отношении соприкасавшихся с источником инфекции (контактные):

- Активное полное выявление и учет;

- При необходимости изоляция на дому или в лечебном учреждении;

- Медицинское наблюдение;

- Лабораторное и инструментальное обследование (бактериологическое, серологическое, аллергологическое, биохимическое, рентгенологическое, паразитологическое и т.д.)

- При необходимости специфическая профилактика;

- При необходимости неспецифическая профилактика (химио- и антибиотикопрофилактика);

- Гигиеническое воспитание и санитарное просвещение;

- Группа мероприятий, направленных на 1 звено эпидемического процесса осуществляется врачами лечебного профиля. Главная задача этих мероприятий – уменьшить опасность больного как источника инфекции и снизить риск заражения от него окружающих. Важнейшим из этих мероприятий является диагностика заболевания. Последующая цепь противоэпидемических мероприятий начинает функционировать только после постановки диагноза инфекционного заболевания. Т.о., своевременное начало противоэпидемической работы в очаге зависит от диагностической работы врача – клинициста, в частности от рационального сочетания клинической и этиологической диагностики. Врач, диагностировавший или заподозривший инфекционное заболевание, регистрирует случай болезни с помощью унифицированного документа – «Экстренного извещения» (См. приложение 1). Информация оперативно (чаще всего по телефону) передается в эпидемиологическое бюро города, а затем уже в территориальные органы противоэпидемической службы. Такая система работает в крупных городах, например: Москва, Санкт-Петербург, Уфа и т.д.(См. приложение 2) В городах со средней численностью населения и в районах регистрация случаев инфекционных болезней осуществляется непосредственно в ЛПУ и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»;

- Регистрация проводится в журналах ф. №60 (См. Приложение 3). Система регистрации инфекционных больных решает 2 задачи: 1) Медицинские учреждения своевременно приступают к выполнению противоэпидемических мероприятий в конкретном эпидемическом очаге; 2) органы здравоохранения, в том числе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»;

получают информацию об эпидемиологическом состоянии обслуживаемой территории. Указанное, делает возможным проводить в полном объеме анализ заболеваемости и надзор за инфекционными заболеваниями на территории, следовательно, разрабатывать стратегию профилактических мероприятий.

Задачей мероприятий, направленных на второе звено эпидемического процесса, является снижение риска заражений людей, которые были в контакте с источником инфекции и могли через те или иные факторы передачи инфицироваться

Третье направление противоэпидемической работы в очагах (относительно 111 звена эпидемического процесса) – это выполнение комплекса мероприятий с целью предупредить заболевания контактных с помощью мер специфической или экстренной профилактики. А также снизить эпидемиологическую опасность контактных путем раннего выявления среди них источников инфекции. Эти мероприятия позволяют уменьшить длительность существования очага и предупредить возможность распространения инфекции за пределы эпидемического очага. Мероприятия в отношении контактных в эпидемическом очаге начинают с выявления их персонального состава. Из числа всех контактных выделяют наиболее эпидемиологически значимую группу: медицинские работники, работники ДДУ и школ, работники пищевых предприятий. Такие лица кроме всех прочих мероприятий могут быть отстранены от работы, учебы, посещения ДДУ по эпидемическим показаниям. При карантинных инфекциях (инфекции, на которые распространяются международные медико-санитарные правила) контактные изолируются не на дому, а в специальные стационары или отделения инфекционной больницы (провизорная госпитализация). Работу с контактными лицами проводят врачи, другие медицинские работники территориальных поликлиник, семейные врачи и врачи эпидемиологи.

При проведении эпидемиологического обследования эпидемического очага пользуются определенными методическими приемами. (См. приложение 4).

3. Вид занятия: практическое занятие

4. Продолжительность занятия: 4 часов

5. Оснащение: таблицы, кодограммы

6. Содержание занятия:

7.1 Контроль исходных знаний и умений:

Ответьте на поставленные вопросы письменно в рабочей тетради:

1. При инфекциях дыхательных путей перечислите наиболее значимые социальные факторы.

2. При кишечных инфекциях перечислите наиболее значимые социальные факторы.

3. При кровяных инфекциях перечислите наиболее значимые социальные факторы.

4. Перечислите и дайте определения основным формам проявления эпидемического процесса по интенсивности.

5. По временному признаку, какие бывают эпидемии.

6. По территориальному признаку, какие бывают эпидемии.

7. Наиболее типичными острыми эпидемиями бывают эпидемии, развивающиеся при ……………… заражении.

8. При развитии острой эпидемии первый случай заболевания, как правило, появляется по истечению ………………., последний - ………….

9. При развитии острой эпидемии наибольшее количество заболеваний приходится на ……….. инкубационный период

10. Заболевания, возникшие за пределами колебаний инкубационного периода, - результат…………….

11. Перечислите, какие эпидемии различают по механизму их развития.

12. Целью противоэпидемических мероприятий является__________________

__________и_______________очага инфекционного заболевания.

13. Целью профилактических мероприятий

является______________________формирования очагов инфекционных заболеваний.

14. Укажите основные разделы работы кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ).

7.2 Разбор с преподавателем узловых вопросов темы.

7.3 Демонстрация преподавателем кодограмм с материалами по теме,

в том числе структура дез. станции, защитная одежда при проведении противоэпидемических мероприятий (противочумный костюм).

7.4 Самостоятельная работа студента под контролем преподавателя. Работа письменно в рабочей тетради.

Решите ситуационные задачи:

• (1) В группе техникума в период с 12-17 апреля зарегистрировано 6 случаев псевдотуберкулеза. Эпидемиологическим обследованием установлено, что все заболевшие вместе с группой в первых числах апреля работали в овощехранилище и употребляли в пищу сырую морковь. Учащиеся заметили в овощехранилище большое количество грызунов.

К какой группе инфекционных заболеваний относится псевдотуберкулез? Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в целях воздействия на различные звенья эпидемического процесса.

• (2) На прием к врачу пришел гражданин К. 42-х лет с жалобами на боли в животе, тошноту, жидкий учащенный стул с примесью слизи. С помощью объективных методов исследования в дистальном отделе толстого кишечника обнаружены очаги воспаления. Врач поставил диагноз «Острое кишечное заболевание» и забрал материал для бактериологического исследования. От госпитализации больной отказался.

Прокомментируйте сложившуюся ситуацию. Какие дополнительные данные необходимы, чтобы окончательно решить вопрос о госпитализации больного. Укажите, какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге? Опишите комплекс предполагаемых мероприятий.

• (3) В младшей группе ДДУ зарегистрирован случай эпидемического паротита. Девочка госпитализирована. Помимо нее в семье есть еще 2 ребенка: 12 лет и 1 год 7 месяцев, ранее паротитом не болевшие. Уточните, какие дополнительные сведения необходимы для установления границ очага.
• (4) Больной Г. 53 года 2 месяца назад вернулся из мест лишения свободы, страдает активным туберкулезом в течение 17 лет, в настоящее время обострение процесса. БК выделяет не постоянно, живет в однокомнатной квартире с женой. Гигиенические правила соблюдает. Напишите подробный план проведения противоэпидемических мероприятий в эпид. очаге. Определите срок наблюдения за эпидемическим очагом.
• (5) Педиатр поставил диагноз вирусного гепатита А в первый день желтухи девочке 3-х лет, которая посещает детский сад. Девочка госпитализирована. Семья: мать – экономист завода, дочь 6 лет, посещает детский сад, 2 месяца назад ей введен нормальный иммуноглобулин по контакту в группе с больным ВГА, брат – 10 лет, 10 дней назад уехал в оздоровительный лагерь. Выясните причину заболевания. Проведите противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге.
• (6) 17 ноября в доме ребенка был помещен в изолятор Саша 3-х лет. У ребенка была однократная рвота и повысилась температура до 37,5 С. По словам воспитателя ребенок не совсем здоров с 15 ноября. 22 ноября у ребенка появилась желтуха. Врач педиатр поставил диагноз «Вирусный гепатит А» 22 ноября. С 25 октября детей обслуживала медсестра, которая совмещала работу в детской больнице и со 2 ноября она ушла на больничный по поводу ОРЗ. Дом ребенка расположен в типовом помещении, группы изолированы. В группе еще 20 детей. Укажите возможный источник инфекции. Напишите подробный план проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.

Выполните тестовые задания на отдельных листах.

Выберите правильный ответ:

1. Время существования эпидемического очага зависит от:

а) продолжительности заразного периода

б) продолжительности заразного периода и срока инкубации

в) продолжительности заразного периода, срока инкубации, госпитализации больного или лечения его на дому

г) продолжительности заразного периода, срока инкубации, механизма передачи возбудителя

2. Границы эпидемического очага зависят от:

а) пути распространения инфекции

б) пути распространения инфекции и санитарной характеристики очага

в) пути распространения инфекции и санитарной характеристики очага и активности источника инфекции

г) пути распространения инфекции и санитарной характеристики очага, активности источника инфекции, срока инкубационного периода

3. Границы эпидемического очага влияют на:

а) объем противоэпидемических мероприятий

б) длительность проведения противоэпидемических мероприятий

в) срочность проведения противоэпидемических мероприятий

4. Время существования эпидермического очага влияет на:

а) объем противоэпидемических мероприятий

б) длительность проведения противоэпидемических мероприятий

в) срочность проведения противоэпидемических мероприятий

5. К срочным противоэпидемическим мероприятиям относятся:

a) регистрация заболевания

б) регистрация заболевания, госпитализация больного

в) регистрация заболевания, госпитализация больного, заключительная дезинфекция

г) регистрация заболевания, госпитализация больного, заключительная дезинфекция, работа с контактными лицами

6. Мероприятия, направленные на источник инфекции:

a) выявление

б) выявление и изоляция

в) выявление, изоляция и санация

г) выявление, изоляция, санация и специфическая профилактика

7.Форма изоляции больного брюшным тифом:

а) строго обязательная госпитализация

б) изоляция на дому, госпитализация только по клиническим показаниям

в) изоляция на дому, госпитализация только по клиническим или эпидемическим показаниям

г) изоляция на дому

8.Форма изоляции больного холерой:

а) строго обязательная госпитализация

б) изоляция на дому, госпитализация только по клиническим показаниям

в) изоляция на дому, госпитализация только по клиническим или эпидемическим показаниям

г) изоляция на дому

9.Форма изоляции больного гемморрагической лихорадкой лихорадкой Эбола или Марбург:

а) строго обязательная госпитализация

б) изоляция на дому, госпитализация только по клиническим показаниям

в) изоляция на дому, госпитализация только по клиническим или эпидемическим показаниям

г) изоляция на дому

10.Форма изоляции больного острым диарейным заболеванием:

а) строго обязательная госпитализация

б) изоляция на дому, госпитализация только по клиническим показаниям

в) изоляция на дому, госпитализация только по клиническим или эпидемическим показаниям

г) изоляция на дому

11.Форма изоляции больного корью:

а) строго обязательная госпитализация

б) изоляция на дому, госпитализация только по клиническим показаниям

в) изоляция на дому, госпитализация только по клиническим или эпидемическим показаниям

г) изоляция на дому

12.Провизорная госпитализация больного назначается в случаях лихорадки неясной природы в течении:

а) 3 дней

б) 5 дней

в) 7 дней

13.Обязательной госпитализации подлежит:

а) больной токсической формой дифтерии

б) больной любой клинической формой дифтерии

в) больной любой клинической и бессимптомной формами дифтерии

14.Мероприятия направленные на пути распространения инфекции в очаге:

а) изъятие предполагаемого фактора передачи

б) изъятие предполагаемого фактора передачи, дезинфекция

в) дезинсекция и дезинфекция

15.В очаге сыпного тифа проводится:

а) дезинсекция

б) дезинфекция

в) дезинсекция и дезинфекция

16. В очагах контагиозных геморрагических лихорадок мероприятия в отношении путей распространения включают:

а) дезинсекция

б) дезинфекция

в) дезинсекция и дезинфекция

г) дезинфекцию и использование защитной одежды

17. В очагах холеры в отношении контактных лиц применяется изоляция:

а) в госпитале для контактных

б) на дому с отстранением от работы, учебы, посещения детского учреждения

в) изоляция не применяется

18. В очагах ВГА в отношении контактных лиц применяется изоляция:

а) в госпитале для контактных

б) на дому с отстранением от работы, учебы, посещения детского учреждения

в) на дому только для некоторых категорий лиц

г) изоляция не применяется

19. В очагах кори в отношении контактных лиц применяется изоляция:

а) в госпитале для контактных

б) на дому с отстранением от работы, учебы, посещения детского учреждения

в) на дому только для некоторых категорий лиц

г) изоляция не применяется

20. В очагах дифтерии в отношении контактных лиц применяется изоляция:

а) в госпитале для контактных

б) на дому с отстранением от работы, учебы, посещения детского учреждения

в) на дому только для некоторых категорий лиц

г) изоляция не применяется

21. В очагах острых диарейных заболеваний в отношении контактных лиц применяется изоляция:

а) в госпитале для контактных

б) на дому с отстранением от работы, учебы, посещения детского учреждения

в) на дому только для некоторых категорий лиц

г) изоляция не применяется

22. В очагах кори в отношении контактных лиц проводится специфическая профилактика путем введения:

а) специфической сыворотки

б) гамма-глобулина

в) гамма-глобулина и живой вакцины

г) живой вакцины и анатоксина

д) анатоксина

23. В очагах дифтерии в отношении контактных лиц проводится специфическая профилактика путем введения:

а) гамма-глобулина

б) специфической сыворотки

в) бактериофага

г) анатоксина

д) вакцины

24. В очагах дифтерии в отношении контактных лиц проводится специфическая профилактика путем введения:

а) гамма-глобулина

б) бактериофага

в) полисахаридной вакцины

г) анатоксина

25. В очагах полимиелита в отношении контактных лиц проводится специфическая профилактика путем введения:

а) гамма-глобулина

б) специфической сыворотки

в) бактериофага

г) живой полимиелитной вакцины

д) инактивированной полиомиелитной вакцины.

26. В очагах скарлатины противоэпидемиологические мероприятия распространяются на следующие категории соприкасавшихся:

а) всех детей

б) всех взрослых

в) взрослых, работающих в дошкольных детских учреждениях, первых классах школ, в хирургических и родильных отделениях, на молочных кухнях

27. В очагах краснухи противоэпидемиологические мероприятия распространяются на следующие категории соприкасавшихся:

а) всех детей

б) детей, не болевших краснухой и непривитых

в) беременных

28. В очагах лихорадки Эбола и геморрагической лихорадки Марбург противоэпидемиологические мероприятия распространяются на следующие категории соприкасавшихся:

а) всех детей

б) всех взрослых

в) взрослых отдельных профессий

Литература

Основная литература:

1. Зуева Л.П.. Эпидемиология: учебник / Л. П. Зуева, Р. Х. Яфаев. - СПб.: Фолиант, 2005. - 752 с.

2. Мельниченко П.И. Военная гигиена и военная эпидемиология: учебник для студ. мед. вузов / П. И. Мельниченко, П. И. Огарков, Ю. В. Лизунов. - М.: Медицина, 2005. - 400 с.

Мельниченко, П.И. Военная гигиена и военная эпидемиология [Электронный ресурс]: учебник / П.И. Мельниченко, П.И. Огарков, Ю.В. Лизунов. - М.: Медицина, 2006. - 400 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN5225048498.html.

3. Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней: учеб. пособие / под ред. В. И. Покровского, Н. И. Брико. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2005. - 800 с.

Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней [Электронный ресурс]: учеб. пособие / под ред. В. И. Покровского, Н. И. Брико. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 800 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN5970400386.html

4. Шкарин В.В. Дезинфектология: рук-во для студ. медвузов и врачей / В. В. Шкарин, М. Ш. Шафеев. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. - 368 с.

5. Власов В.В. Эпидемиология: учеб. пособие для вузов / В. В. Власов. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. - 462 с.

Власов, В. В. Эпидемиология [Электронный ресурс]: учеб. пособие для вузов / В. В. Власов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN5970402656.html

Дополнительная литература для МПФ.

1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология.- Москва 1989.-418с.

2. Зуева Л.П., Еремин С.Р., Асланов Б.И. Эпидемиологическая диагностика.- Санкт-Петербург 2009.-310с.

3. Акимкин, Василий Геннадьевич. Организация деятельности врача-эпидемиолога лечебно-профилактического учреждения [Текст]: монография / В.Г. Акимкин, 2005. - 271 с.

4. Барышников Е.Н. Медицинская паразитология.- Москва «Владос Пресс» 2005.-144с.

5. Биглхол Р., Бонита Р., Кьельстрём Т. Основы эпидемиологии.- Женева 1994.-260с.

6. Власов В.В. Эпидемиология.- Москва 2004.-464с.

7. Гринольх Т. Основы доказательной медицины.- Москва 2004.-240 с.

8. Гришанова Г.И., Нечаев В.В. Противоэпидемический режим стационаров. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных (госпитальных) инфекций.- Санкт-Петербург 2009.-54с.

9. Ефимов Г.Е., Кайданек Т.В. Правовые и организационные основы противоэпидемических мероприятий в очагах инфекционных заболеваний: Учебное пособие.-Уфа: Издательство ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава» 2010.-156с.

10. Йохан Гисеке. Современная эпидемиология инфекционных болезней.- Европа 2004.-278с.

11. Организационно-правовые основы деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) [Текст]: учеб. пособие / ред. В. З. Кучеренко, 2011. - 167 с.

12. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в ХХ веке.- Москва 2003.-666с.

13. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии.- Москва 2001.-562с.

14. Шкарин В.В., Благонравова А.С. Термины и определения в эпидемиологии.- Нижний Новгород 2010.-302с.

15. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. Краткий курс эпидемиологии.- Москва 2005.-172с.

Приложение 3

Журнал регистрации инфекционных заболеваний. Учетная форма № 60

№ п/п	Дата и час сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещенияя; кто передал, кто принял	Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение	Ф.И.О. Больного	Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения)

Подробный домашний адрес	Наименование места работы, ДДУ, группа, класс, дата последнего посещения	Дата заболевания

Диагноз и дата его установления	Дата, место госпита- лизации	Дата первич- ного обращения	Измененный, (уточненный) диагноз Дата его установления	Дата эпид. обследования. Ф.И.О. обследовавшего

Сообщено о заболеваниях в СЭС по месту постоянного жительства, детское учреждение, по месту учебы, работы и др.	Лабораторное обследование и его результат	Примечание

Приложение 1

Учетная форма № 058

Учреждение___________________________________

Дата добавления: 2015-05-26