При отеке лёгких ». !

Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии

Жировая эмболия развивается при попадании в венозный кровоток капель свободного жира. Чаще всего это возникает при переломе трубчатых костей (болынеберцовая кость, бедро), но известны случаи, когда жировая эмболия случалась после полостных и даже неполостных операций (например, после пластических вмешательств в челюстно-лицевой хирур­гии и косметических операций). Массивная жировая эмболия поражает сосуды малого круг (иногда её не распознают и ста­вят диагноз посттравматической пневмонии), а также сосуды головного мозга. .,....•

Клиническая картина жировой эмболии, помимо прочих проявлений (кожные и конъюнктивальные петехии, свобод-• ный жир в моче и др.), характеризуется потерей сознания, чаще всего внезапной, и выраженной одышкой с резким уча­щением дыхания. Основным методом респираторной поддерж­ки является ИВЛ, методы ВВЛ в остром периоде непригодны.

Показания к ИВЛ:

— потеря или грубые нарушения сознания; ¹ — учащение дыхания более 30 в минуту, нарастающее уве­личение МОД, дыхание с участием вспомогательных мышц. ' _;

Если у больного имеются другие симптомы, дающие веские основания подозревать жировую эмболию, каждый из приве­денных пунктов является безусловным показанием к началу ИВЛ.

Особенности проведения ИВЛ при массивной жировой эмболии. В начальном периоде показано применение струй­ной ВЧ ИВЛ. Как показали прижизненные биомикроскопи­ческие исследования М.А.Выжигиной и М.В.Лукьянова (1996), при ВЧ ИВЛ происходит размельчение жировых эмбо-лов в легочных капиллярах, что способствует восстановлению легочной микроциркуляции. ВЧ ИВЛ целесообразно прово­дить с частотой 100—120 в минуту и рабочим давлением, до­статочным для полного подавления самостоятельного дыха­ния (не в режиме ВВЛ).

При отсутствии ВЧ-респиратора ИВЛ следует проводить, как при РДСВ (см. выше).

»**>• л.', 1»\>ло«' >y^f -- <л'*Ы,',v-23.4. Респираторная поддержка >\,» -,,<.., • -,.

Острый отек лёгких — грозное осложнение, всегда быстро приводящее к глубокой артериальной гипоксемии. Помощь больному должна быть оказана немедленно.

При первых же признаках развития отека лёгких наряду с общепринятыми терапевтическими средствами показано при­менение методов ВВЛ. Их основные задачи — повышение внут-рилегочного давления, снижение преднагрузки правого желудочка и устранение гипоксемии. Целесообразно использо­вание СДППД или поддержки давлением через носовую или ро-тоносовую маску с созданием ПДКВ не ниже 7—8 см вод.ст. Высокая эффективность получена при применении струйной ВЧ ИВЛ во вспомогательном режиме через транстрахеальный катетер. Формирование положительного внутрилегочного дав­ления при увеличении частоты вентиляции и отношения вдох:

выдох обеспечивает улучшение проходимости дыхательных путей, раскрытие блокированных отечной жидкостью альвеол, поддержание их в расправленном состоянии, что позволяет уменьшить внутрилегочное шунтирование крови и повысить артериальную оксигенацию. При проведении ВЧ ИВЛ целесо­образно увеличивать рабочее давление до 3—3,5 кгс/см², часто­ту вентиляции до 150—200 циклов в минуту и отношение вдох: выдох до 1: 1,5, что повышает «внутреннее» ПДКВ и спо­собствует купированию отека (см. главу 7). Следует отметить, что ВЧ ИВЛ оказалась эффективной не только при острой лево-желудочковой сердечной недостаточности, но и при некардио-генном отеке лёгких. Показания к ИВЛ:

— неэффективность всех предшествующих лечебных меро­приятий, включая различные методы ВВЛ;

— прогрессирующие нарушения сознания.

При быстром нарастании отека, появлении пены изо рта и носовых ходов, не следует тратить время на применение ВВЛ, необходимо немедленно произвести интубацию трахеи и начи­нать ИВЛ. Исключение может быть сделано только для чрес-катетерной ВЧ ИВЛ, которая, как мы убедились на практике, в некоторых наблюдениях способна быстро устранить клини­ческие проявления отека лёгких, даже при крайне тяжелом состоянии больного. Однако если в силу разных причин для введения катетера в трахею требуется больше времени, чем для интубации трахеи, предпочтение должно быть отдано пос­ледней.

Особенности проведения ИВЛ при отеке лёгких. Показа­на ИВЛ с ПДКВ 8—10 см вод.ст. и выше и FiO2 = 1,0; целесо­образно также использовать инспираторную паузу и отноше­ние вдох: выдох 1: 1. В первые минуты обычно приходится проводить ИВЛ с большим МОД (до 20 л/мин) и частотой 22— 24 циклов в минуту. По мере улучшения состояния больного и купирования отека удается снизить МОД и Гф2 и уменьшить частоту вентиляции. После интубации трахеи целесообразно также применить струйную ВЧ ИВЛ через инжектор. При этом можно рекомендовать следующие параметры: рабочее давление 1,9—2,5 кгс/см², частота вентиляции 150—240 цик­лов в минуту, отношение вдох: выдох 1: 1,5—1: 1 (для со­здания достаточно высокого «внутреннего» ПДКВ). Не следует аспирировать пену из дыхательных путей, при этом, как пра­вило, усиливается отек.

Обычно аускультативная картина в лёгких меняется бук­вально после нескольких циклов традиционной ИВЛ или не­скольких десятков секунд проведения ВЧ ИВЛ: исчезают влажные хрипы, дыхание начинает проводиться во все отде-

лы, состояние больного заметно улучшается, розовеют кож­ные покровы, повышается РаО2- Однако это не означает, что *этек лёгких полностью ликвидирован. Отмена или быстрое снижение уровня ПДКВ очень часто ведет к повторному появ­лению пены в дыхательных путях и ухудшению состояния больного.

Серьезной проблемой является состояние гемодинамики, особенно при сочетании отека лёгких с малым сердечным вы­бросом и артериальной гипотонией. Необходим строгий мони­торинг функций сердечно-сосудистой системы, особенно при ПДКВ выше 12—15 см вод.ст. и частоте вентиляции при ВЧ ИВЛ более 120 циклов в минуту. Если эти приемы вызывают снижение сердечного выброса и артериального давления, по­казана дозированная инфузия допамина или добутрекса, как описано выше.

Одним из критериев, позволяющих судить о возможности снизить ПДКВ, наряду с аускультативной картиной является центральное венозное давление. Если уменьшение ПДКВ не сопровождается снижением центрального венозного давления, лучше не спешить с уменьшением ПДКВ, а тем более с его от­меной. Другим важным показателем является C_eff. Постепен­ное повышение растяжимости при одних и тех же параметрах ИВЛ свидетельствует о ликвидации отека лёгких или по край­ней мере о его значительном регрессе.

В процессе прекращения ИВЛ целесообразно использовать методы ВВЛ, в первую очередь — поддержку давлением, а затем, перед экстубацией трахеи, — СДППД. Меньше необхо­димости в ППВЛ, так как после отека лёгких гиповентиляци-онный синдром практически не возникает, если только в остром периоде больному не вводили большие дозы седатив-ных препаратов.

Дата добавления: 2015-05-29