Жітілеу жайылмалы гломерулонефрит

Жітілеу жайылмалы гломерулонефрит ауыр үдемелі түрде өтеді және 0,5-2 жыл ішінде науқастың өліміне әкеледі. Бұл дерттің бұлай өтуін иммундық серпілістердің қатты артып кетуімен байланыстырады.

Ол жіті гломерулонефрит сияқты (кейде одан да қарқынды) басталады. Бұл гломерулонефритке қатты ісіну, айқын әлбуминурия (10-30 г/л-ге дейін), гипопротенинемия (45-35 г/л-ге дейін) және гиперхолестеринемия (6-10 г/л-ге дейін) дамуы тән. Көрсетілген әйгіленімдер липоидтық нефроздық синдромның көріністеріне жатады. Осылармен бір мезгілде гематурия мен олигурия байқалады. Бұл кезде үдемелі түрде бүйректің несеп сүзу қызметі әлсірейді. Дерттің бірінші күнінен бастап, уремия дамуына әкелетін, гиперазотемия ұлғаяды. Нефриттің бұл түрінде артериалық гипертензия өте ауыр болады және көздің түбінде - торлы қабыққа қан құйылуы, көру жүйкесінің табақшасы ісінуі сияқты өзгерістерге әкеледі.

Емдеу негіздері. Гломерулонефриттің бұл түрін емдеу үшін иммунодепрессанттар (6-меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан) қолданылады. Олар сүйек кемігінде лейкопоэзді тежейтін болғандықтан бұл дәрілерді тағайындағанда қан құрамын мұқият қадағалап тұру қажет. Иммунодепрессанттарды кортикостероидтық гормондардың аз мөлшер-лерімен (тәулігіне 25-30 мг) бірге тағайындау пайдалы. Бұл дәрілер өзара бір-бірінің жағымсыз әсерлерін кемітеді. Содан иммунодепрессанттардың әсерінен ауыр лейкопения байқалмайды.

Ісінуді және артериалық гипертензияны кеміту үшін гипотиазид, допегит, резерпин, клофелин қолданылады. Бұл кезде артериалық қысым қатты төмендеп кетпеуін қадағалау қажет. Өйткені ол бүйректе несеп сүзілуін бұзуы мүмкін. Бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі үдеп гиперазотемия дамыса көктамырға глюкозаның 20%-дық ерітіндісінен 80-100 мл мөлшерінде енгізіп, артынан 300-500 мл оның 5%-дық ерітіндісін тамызғымен енгізу қажет. Жүрек қызметі жеткіліксіздігінің белгілері пайда болғанда жүрек гликозидтері мен зәрайдатқылар тағайындалады.

Гломерулонефриттің бұл түрінде гемодиализ онша нәтижелі болмайды және бүйректі ауыстырып қондыру операциясын жасау пайдасыз болады.

Сүлде жайылмалы гломерулонефрит

Сүлде жайылмалы гломерулонефрит – бүйрек шумақтарының сүлде қабынуы нәтижесінде қабынған шумақтар біртіндеп тіршілігін жоғалтып дәнекер тінге ауысуы. Бұл кезде бүйрек тінінде (нефрон өзекшелерінде де) дәнекер тін өсіп-өнуіне әкелетін, қабыну және некроз дамиды. Сүлде гломерулонефрит дамуына 10-20% жағдайда жіті гломерулонефрит әкелсе, қалған жағдайларда ол жасырын түрде, біртіндеп баяу пайда болады.

Патогенезі. Бұл дерт қанда айналып жүрген иммундық кешендер бүйрек шумақтарына өтіп, оларда қабыну туындататын аутоиммундық ауруға жатады. Содан оның өтуі ұдайы үдемелі түрде болады.

Сүлде жайылмалы гломерулонефриттің төрт түрін ажыратады:

√ гипертензиялық (20%) түрі – артериалық қысым с.б.б. 180/100-200/120 мм-ге жетеді және ол ұзақ көтерілуімен көрінеді; бұл кезде несептің өзгерістері әлсіздеу айқындалады, солжақ қарыншаның гипертрофиясы дамиды, қолқа үстінен тыңдағанда II-ші үннің екпіні естіледі.

√ нефроздық (20%)түрі - тәулігіне несеппен 10-20 г.-дай нәруыздар шығарылуымен, гипоәлбуминемиямен, дененің ісінуімен, гидроторакс, асцит, анасарка дамуымен байқалады;

√ келтірілген түрлердің біріккен түрі - әрі артериалық гипертензиямен, әрі нефроздық синдромның әйгіленімдер болуымен және ұдайы үдемелі өтуімен көрінеді;

√ жасырын немесе зәрлік түрі – ең жиі кездесетін түрі. Бұл түрінде өзгерістер тек несепте микрогематурия және шамалы (өте аз) протеинурия болуы ғана байқалады. Ол ұзақ, 15 жылдан астам, баяу өтеді. Бұл кезде дененің ісінуі болмайды және артериалық қысым шамалы ғана көтеріледі. Бүйрек қызметі 10-25 жылға дейін қалыпты сақталады, бірақ оның ұдайы үдеуінен артынан бүйрек қызметінің сүлде жеткіліксіздігі дамиды.

Кейбір ғалымдар бұл дерттің бесінші гематуриялық түрінде ажыратады. Бұл кезде сүлде гломерулонефрит несепте қан болуымен ғана көрінеді. Оның басқа әйгіленімдері онша айқын болмайды.

Дерт бірде ушығып, бірде оңалып ұзақ өтеді. Ремиссия кезінде науқас ешқандай шағым айтпайды, бірақ артериалық гипертензия мен несепте өзгерістер сақталады. Суық тию, жұқпалар, ішімдік қабылдау дерттің ушығуына әкеледі. Бұл кезде клиникалық әйгіленімдері жіті гломерулонефрит кезіндегідей болады. Қандай да болмасын сүлде гломерулонефрит соңында бүйректің салдарлық бүрісіп қалуына (нефросклероз дамуына) әкеледі. Содан уремиялық синдром дамиды.

Сатылары:

1-ші теңгерілген сатысында бүйрек қызметі қалыпты сақталады, бірақ дерттің ұдайы үдемелі түрде өтуінен артынан бүйректе тыртық тіннің құрылуына байланысты оның қызметтері де бұзылады. Бүйректің несепті қоюландыру қабілеті жоғалады, изостенурия дамиды. Зимницкий тәсілімен несепті зерттегенде оның меншікті тығыздығы өзгермеуі бүйрек қызметінің сүлде жеткіліксіздігі басталуын көрсетеді.

2-ші теңгерілмеген сатысында бүйректің азоттық өнімдерді сыртқа шығару қызметінің жеткіліксіздігі дамиды. Әдетте артериалық гипертензия жоғары деңгейде байқалады, ісіну шамалы болады. Бұл сатысында гипо- және изостенурия, полиурия дамиды. Қанда зәрнәсіл, креатинин т.б. көбеюі уремия дамуына әкеледі. Организмнің уыттануынан әлсіздік, бас ауыруы, жүрек айну, құсу т.с.с. әйгіленімдер байқалады (уремияны қараңыз).

3-ші терминалдық сатысында уремиялық кома дамиды.

Емдеу шаралары. Ошақты жұқпаларды жою (бадамша бездерін отау, ауыз қуысы дерттерін емдеу т.с.с.), суық тиюден сақтану маңызды.

Сүлде гломерулонефриттің нефроздық және біріккен түрлерінде ісінуді кеміту үшін тұзсыз тағам тағайындау қажет. Бүйректің несеп шығару қызметі жеткілікті болғанда, ісіну болмаған жағдайда тағамда нәруыздардың мөлшері жеткілікті болуы керек. Бұл азоттық балансты қалпына келтіріп, сыртқа шығарылған нәруыздардың орнын толтырады.

Сүлде гломерулонефритті патогенездік емдеу үшін преднизолон немесе триамцинолон қолданылады. Бұл кезде организмде жасырын жұқпа ошақтары өршіп кетуі ықтимал. Сол себепті кортикостероидтық гормондармен бірге антибиотиктер тағайындалуы қажет.

Сүлде гломерулонефритпен сырқаттанатын науқастарда гиперазотемия үдеуі кезінде бұл гормондарды пайдалануға болмайды! Науқаста артериалық гипертензия шамалы (с.б.б. 180/110 мм-ге дейін) болғанда кортикостероидтық гормондар гипотензиялық дәрілермен бірге тағайындалады. Артериалық қысым одан жоғары болған жағдайда алдымен оны төмендетіп алу қажет. Кортикостероидтық гормондарды қолдануға болмайтын жағдайларда немесе олар нәтижелі болмағанда иммундық депрессанттар (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклофосфан) қолдануға болады. Бұл дәрілерді преднизолонның аз мөлшерімен (тәулігіне 10-30 мг) қабаттастырып беру нәтижелі және жағымды болады. Гломерулонефриттің соңғы сатыларында нефрон шумақтарында склероз және атрофия дамығаннан кейін бұл дәрілерді мүлде қолдануға болмайды! Бұл кезде олар емдік әсер етпей ғана қоймай артериалық гипертензияны ушықтырып жібереді.

Сүлде гломерулонефритті емдеу үшін бейстероидтық қабынуға қарсы дәрі индометацинді де қолдануға болады. Ол иммундық қабыну медиаторлары түзілуін азайтады деп есептеледі. Оның әсерінен протеинурия азаяды. Индометацинді кортикостероидтармен бірге тағайындау арқылы соңғыларының енгізу мөлшерін азайтуға және артынан мүлде тоқтатуға мүмкіндік пайда болады.

Сүлде гломерулонефриттің біріккен түрінде тұздарды несеппен шығаратын дәрілер (гипотиазид, фуросемид, этакрин қышқылы-урегит) қолданылады. Оларды натрийдің шығарылуын көбейтіп, калийдің шығарылуын кемітетін, әлдостеронның антагонисі альдактонмен (верошпиронмен) бірге беру пайдалы. Өйткені: тұздарды шығаратын зәрайдатқылар несеппен калийдің көптеп шығарылуына, гипокалиемия дамуына әкеледі. Содан адамның әлсіздігі, жүректің жиырылу қабілетінің төмендеуі, жүрек аритмиясы байқалады. Сол себепті олармен бірге калий хлоридін тағайындау қажет.

Бұл гломерулонефриттің гипертензиялық түрі гипотензиялық дәрілермен (резерпин,гипотиазид, адельфан, допегит, трирезид, кристепин т.б.) емделеді. Бірақ артериалық қысымды қатты төмендетіп жіберуден сақ болу қажет. Бұл кезде бүйректе қанайналым жеткіліксіздігігінен несеп сүзілуі азайып кетуі мүмкін. Сүлде гломерулонефрит ушығуы нәтижесінде талмадерт даму мүмкіндігі пайда болғанда магний сульфаты тағайындалады. Ол артериалық қысымды төмендетеді, бүйрек қызметін жақсартады, мыйдың ісінуін азайтады.

Сүлде гломерулонефрит кезінде нефрон шумақтарында және артериолаларда қан ұю қауіпі болатындықтан антикоагулянттармен емдеу қолданылады. Гепарин фибринолизді арттырып, комплемент жүйесінің белсенділігін азайтады, аллергиялық қабынуды әлсіретеді. Содан бүйректе несеп сүзілуі оңалады, протеинурия мен диспротеинемия кемиді. Гепаринді кортикостероидтармен және цитостатиктермен бірге тағайындауға болады.

Нефроздық (нефроткалық) синдром

Несеппен көп нәруыздар шығарылуымен, қанда әлбуминдердің азаюымен, диспротеинемия, гиперлипопротеидемия және дененің қатты ісінуімен көрінетін дерттік жағдайларды «нефроздық синдром» дейді.

Нефроздық синдромды біріншілік және салдарлық деп ажыратады. Біріншілік нефроздық синдром бүйректің өзінің ауруларынан (липоидтық нефроз - подоциттердің майда аяқшалары бірігіп кетуі түрінде мардымсыз өзгерістермен көрінетін гломерулопатия, нефрон шумақтарының ошақты-бөлікшелік склерозы, мембраноздық гломерулонефрит, мембраноздық-пролиферациялық гломерулонефрит, туа біткен отбасылық нефроздық синдром т.б.) дамиды.

Нефрон шумақтарының ошақты-бөлікшелік склерозы шумақтардың бүліністерімен сипатталатын идиопатиялық дерт. Ол артериалық гипертензиямен, бүйрек қызметінің жеткіліксіздігімен және нефроздық синдром дамуымен көрінеді. Бұл кезде подоциттердің аяқшалары бірігіп кетіп, шумақтарда бөлікшелік склероз дамиды. Нефрон шумақтарының ошақты-бөлікшелік склерозы біртіндеп үдеп, 5-10 жыл ішінде бүйрек қызметінің сүлде жеткіліксіздігіне әкеледі.

Мембраноздық гломерулонефропатия нефроздық синдроммен көрінеді. Кейбір науқастарда тек протеинурия анықталады. Бұл дерт кезінде шумақтық несеп сүзілу жылдамдығы қалыпты деңгейде сақталады немесе өте аз шамада ғана кемиді. Шумақ қылтамырларының эндотелий асты қабатына IgG мен комплементтің С₃ құрамбөлшегі жиналуынан олар қалыңдап кетеді. Бүйрек шумақтарының эпителий жасушалары тіректік мембрананың сыртқы қабатымен түйіседі. Жорамал бойынша бұл эпителий жасушаларының беттерінде IgG мен байланысып, иммундық кешен құратын антигендер болады. Иммундық кешендер тіректік мембран арқылы сүзіледі. Осы жағдайды иммундық кешендердің in situ құрылуы дейді. Бұл үрдіс мембраноздық гломерулопатия дамуында маңызды деп есептеледі.

Кейбір науқастарда бұл дерт белгісіз себептерден, өз бетінше дамиды, ал басқаларында жүйелі қызыл жегі, қатерлі өспелер сияқты жүйелік дерттердің асқынуы нәтижесінде пайда болады. Мембранопатиялық нефропатия антибиотиктердің және басқа дәрілердің жағымсыз әсерлерінен де дамиды. Дерт бірде өзбетінше жоғалып, бірде ушығып өтеді. 20% жағдайда ол бүйрек қызметінің сүлде жеткіліксіздігіне әкеледі. Кейде оның барысын бүйрек көктамырларының тромбозы ушықтырады. Содан басқа ағзаларда тромбэмболия даму қауіпі болады. Егер мембраноздық гломерулонефропатия кезінде екі бүйректе шумақтық сүзілудің азаюы байқалса, онда бүйрек көктамырларының тромбозы дамыды деп жорамалдауға болады.

Мембранопатиялық-пролиферациялық гломерулонефриттің клиника-лық көріністері жіті гломерулонефриттің әйгіленімдеріне ұқсайды. Кейде ол нефроздық синдром және гематурия, протеинурия дамуымен көрінеді. Оның клиникалық әйгіленімдері айналымдағы қанда иммундық кешендердің мөлшері азаюымен қабаттасуынан деп жорамалдап аңғаруға болады. Бұл кезде мезангиалдық жасушалар шумақ қылтамырларының эндотелий асты қабатына немесе шумақтардың тіректік мембранасының ішіне жинақталып, өсіп-өнеді.

Идиопатиялық тез үдейтін гломерулонефрит тез арада олигурия дамуына әкеліп, бүйрек қызметінің жіті жеткіліксіздігін, ауыр протеинурия, гематурия, нефроздық синдром дамуын туындатады. Оның даму алдында пайда болу себебі белгісіз, клиникалық әйгіленімдері бойынша вирустық жұқпаларға ұқсас дерт жиі кездеседі.

Салдарлық нефроздық синдром көптеген дерттердің нәтижесінде дамиды. Жүйелі қызыл жегі, түйінді периартерит, құздама (ревматизм), құздама тәрізді полиартрит, қанағыш васкулит, туберкулез, мерез, гепатит, сүлде гломерулонефрит, жүкті әйелдердің нефропатиялары, амилоидоз, сарысулық ауру, қантты диабет, бүйрек артериялары мен көктамырларының тромбозы, ауыр металдармен уланулар т.б. салдарлық нефроздық синдром дамуына әкелуі мүмкін.

Патогенезі. Нефроздық синдром дамуына әкелетін көптеген дерттер кездерінде ішкі ағзаларда (соның ішінде бүйректе) иммундық кешендердің (антиген-антидене) тұтылуы болады немесе шумақ қылтамырларындағы тіректік мембраналарының антигендерімен антиденелердің байланысуы, иммунитеттің жасушалық тетіктерінің бұзылуы байқалады. Осыдан қабыну дамып, қылтамырлардың тіректік мембраналарының өткізгіштігі көтеріледі, лейкоциттердің тамыр сыртына шығуы, фагоцитоз, лизосомалық ферменттердің, цитокиндердің, оттегінің бос радикалдарының босап шығуы болады.

Иммундық кешендердің құрамына кіретін антигендер сырттан енген (экзогендік) немесе организмнің өзінде өндірілген (эндогендік) болулары мүмкін.

Көрсетілген экзогендік және эдогендік антигендерге қарсы JgМ тектес немесе JgG, JgA т.б. бірнеше иммундық глобулиндер түзіледі.

Нефроздық синдромның даму негізінде, пайда болу себебіне қарамай, шумақ қылтамырларында тіректік мембраналарының өткізгіштігі қатты көтерілуі маңызды орын алады. Шумақтардың тіректік мембраналары тұтасынан бүлінгенде несепте кесек молекулалы нәруыздар пайда болады. Нефрон шумақтарында бұл мембраналардың өткізгіштігі көтерілуін олардағы полианиондардың (сиалогликопротеиндердің) жоғалуымен түсіндіреді. Бұл аниондардың сыртында теріс электр дәрмені болатындықтан олар теріс электр дәрмендері бар қан бөлшектерін (нәруыздарды, лейкоциттерді) өздерінен итеріп, тамыр сыртына шығармай ұстап түрады. Ал, көрсетілген аниондардың жоғалуынан қан нәруыздары, көптеп несепке сүзіледі, артынан нефрон өзекшелерінде нәруыздардың несептен кері сіңірілуі бұзылады, ауыр протеинурия дамиды. Мембраноздық гломерулонефрит кезінде тіректік мембранадағы, қан нәруыздары өтуіне тосқауылдық қызмет атқаратын, тесіктердің кеңейіп кетуі маңызды орын алады.

Жорамал бойынша, аниондардың көп жоғалған жерлерінде нейтрофильдер топталып, олардың лизосомалық ферменттері тіректік мембраналарды бүліндіреді. Бұл мембрананың бүлінген жерлерін подоциттер толығынан жаба алмайды. Сондықтан бүлінген жерлерден әлбуминдер, иммуноглобулиндер, қан ұю факторлары, эритропоетин және басқа гормондар мен оларды байланыстырып тасымалдайтын нәруыздар несепке өтіп кетеді. Бұл кезде подоциттерден және тамыр аралық жасушалардан тіректік мембрананың қайта құрылуы қатты бұзылады. Нефроздық синдром кезінде тіректік мембраналарда коллагеннің мөлшері көбейіп, гидроксипролиндер мен глициннің деңгейі азаяды.

Қандайда болмасын себептен пайда болғанына қарамай нефроздық синдром кезінде қан плазмасының нәруыздары (әлбуминдер) көптеп несепке сүзіледі және соңғы несепте тәулігіне 15-20 г. нәруыздар пайда болып, протеинурия дамиды. Нефроздық синдромның барлық басқа әйгіленімдері осы протеинурияның нәтижесінде дамиды. Осыдан қан плазмасында нәруыздардың деңгейі 20-30 г/л-дейін азаяды, гипопротеинемия байқалады. Қан тамырларының ішінде онкотикалық қысым төмендеп, қанның сұйық бөлшектері тамыр сыртына шығады, ағзалар мен тіндер қатты ісінеді. Қанның сұйық бөлшектері кемуінен айналымдағы қанның көлемі азаяды, гиповолемия дамиды. Осылардың нәтижесінде бүйректе ренин өндірілуі артып, ренин-ангиотензин жүйесі арқылы әлдостерон, вазопрессин көп өндіріледі. Сондықтан организмде натрий мен судың тұтылуы дене ісінуін одан сайын ұлғайтады. Содан мыйдың, өкпенің ісінуі, сұйықтың сірі қуыстарда жиналуы тіршілікке маңызды ағзалардың қызметтерін бұзады.

Липоидтық нефроз кезінде қан сарысуында, әлбуминнің деңгейі азаюына байланысты, α₂- және β-глобулиндер көбейіп, диспротеинемия дамиды. Сонымен бірге, қанда липопротеидтер, әсіресе өте төмен және төмен тығыздықты бета-липопротеидтер көбейеді, холестерин, үшглицеридтер мен фосфолипидтердің деңгейі көтеріледі. Осыдан қан тамырларында атеросклероз дамуына қолайлы жағдай дамиды. Липопротеидтер жартылай бастапқы несепке сүзіледі де, липидурия байқалады және нефрон өзекшелерінің эпителий жасушаларына майлар жиналады.

Нефроздық синдром кезінде несеппен трансферин т.б. металдарды байланыстыратын нәруыздар, иммуноглобулиндер, антикоагулянттар: антитромбин III, протеин С және S, қан ұю факторлары шығарылады. Сондықтан бұл ауру кезінде тромбэмболия дамуы ықтимал, бактерияларға организмнің төзімділігі төмендейді, теміртапшылықты анемия, С және Д гиповитаминоздар, гипокальциемия байқалады.

Бұл көрсетілгендерге қоса салдарлық нефроздық синдромдар кездерінде оларды туындатқан негізгі дерттердің көріністері де байқалады.

Сайып келгенде, гломерулонефрит пен нефроздық синдромдар кездерінде нефрон шумақтарындағы тіректік мембраналардың өткізгіштігі жоғарылауының маңызы зор.

Емдеу негіздері. Тағамда ас тұзы мен жануарлар тектес нәруыздарды шектеу қажет. Жасырын жұқпа ошақтарын міндетті түрде жою өте маңызды.

Кортикостероидтық гормондар, цитостатиктер (азатиоприн немесе лейкеран), антикоагулянттар (гепарин), қабынуға қарсы дәрілер (индометацин, бруфен), зәрайдатқылар (фуросемид, верошпирон) қолданылады.

Нефроздық синдром туындатқан негізгі ауруды дер кезінде дұрыс емдеуден науқас айығып кетуі мүмкін.

Дата добавления: 2015-06-04