Патогенез. 1. Зниження рівня естрогенів і підвищення вмісту прогестерону

1. Зниження рівня естрогенів і підвищення вмісту прогестерону.

2. Недостатня продукція окситоцина, простагландинів, серотонину, ацетилхоліну й інших тономоторних медіаторів.

3. Зменшення концентрації окситоцинових і простагландинових рецепторів матки.

4. Висока активність ферментів окситоцинази, кинази, холинестерази, моноаміноксидази.

5. Зниження інтенсивності окислювально-відновних процесів і порушення процесу споживання кисню в біометрії.

6. Недостатнє накопичення макроергів - актоміозину, фосфокреатиніну, глікогену.

7. Стомлення м'яза матки й перехід на анаеробний шлях окислювання.

Розрізняють первинну й вторинну слабкість родової діяльності.

Первиною - називають слабку родову діяльність, що виникає на самому початку пологів і триває протягом періоду розкриття, може продовжуватися й до кінця пологів. Слабкість родової діяльності, що виникає після періоду тривалої регулярної родової діяльності й виявляється в характерних ознаках, зазначених вище, називають вторинною.

Слакбість потуг характеризується їхньою недостатністю. У практичному акушерстві слабкість потуг відносять зазвичай до вторинної слабкості родової діяльності.

Діагноз слабкості родової діяльності можна поставити протягом 4 - 6 годин клінічного спостереження й протягом 2- х годин при використанні гістерографії.

Незадовільний прогрес в пологах може бути своєчасно виявлений за допомогою використання партограми (А).

Діагностика незадовільного прогресу пологів (С)

Об'єктивні дані	Діагноз
Відсутні регулярні скорочення матки або нерегулярні різної тривалості й інтенсивності перейми. Шийка матки зріла (> 5 балів за шкалою Бішопа).	Хибні перейми
Після 8 годин регулярних перейм шийка матки відкрита менше ніж на 4 см	Уповільнена латентна фаза пологів
Менш трьох переймів за 10 хвилин, тривалість кожної менш 40 секунд. Уповільнене розкриття шийки матки (менше 1 см/год). Крива розкриття шийки матки на партограмі розміщена праворуч від лінії тривоги.	Уповільнено активну фазу пологів. Неадекватна активність матки (слабість пологової діяльності)
Вторинна зупинка розкриття шийки матки й опускання передлеглої частини за умови наявності активної родової діяльності.	Диспропорція голівки плода й таза матері
Активна родова діяльність. Шийка матки повністю розкрита. Голівка в площині входу в малий таз, просування голівки відсутнє.	Клінічно вузький таз
Шийка матки розкрита повністю. Голівка плода в широкій або вузькій частині площини малого таза. Тривалість періоду вигнання більше 2 годин (1 година в повторнородящих).	Уповільнений період вигнання

Лікування слабкості родової діяльності (А)

При порушенні прогресу пологової діяльності слід провести амніотомію. При цьому відзначають колір навколоплідних вод, стан плода. Якщо протягом 1 години після проведення амніотомії не розвивається активна пологова діяльність, починають стимуляцію окситоцином.

Умови призначення утеротонічних засобів:

- відсутність плодового міхура;

- відповідність розмірів плода й таза матері.

Протипоказання до призначення утеротонічних засобів:

- клінічно вузький таз; оперована матка; неправильні положення плода; дистрес плода; передлежання плаценти; передчасне відшарування нормально й низько розташованої плаценти; відновлений розрив промежини ІІІ ступеня; дистоція, атрезія, рубцові зміни шийки матки; гіперчутливість до окситоцину.

Методика введення окситоцина з метою лікування слабкості родової діяльності.

З метою внутрішньовенної інфузії 2 мл окситоцину (10 ОД) розчиняють в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов'язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6-8 крапель/хв. (0,5-1,0 мл/хв.). При досягненні ефекту через 10 хвилин швидкість введення залишається попередньої. У випадку відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 10 хвилин на 6 крапель (0,5 мл/хв). Максимальна швидкість введення не повинна перевищувати 40 крапель в одну хвилину.

Критерієм досягнення регулярної адекватної родової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 3 - 4 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40-50 сек. Стимуляція проводиться одночасно зі спостереженням за станом плода.

Методика введення простагландинів з метою лікування слабкості родової діяльності

Простагландин Е 2 - латентна фаза пологів.

Для внутрішньовенної інфузії 0,75 мг (1 ампула) простагландину Е2 (випускається у вигляді концентрату для інфузії) розчиняють в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять крапельно. Початкова швидкість інфузії, що підтримують не менше 10 хв., становить 5-8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість введення залишається попередньої. У випадку відсутності ефекту швидкість введення збільшують щогодини до одержання ефекту (не більше 25 - 30 крапель/хв.).

Простагландин F2 альфа - активна фаза пологів.

Для внутрішньовенної інфузії 5 мг простагландину F2 aльфа (ензопрост) розчиняють в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію й вводять крапельно зі швидкістю 6-8 крапель у хвилину. Початкова швидкість інфузії, що підтримують не менше 10 хв., становить 5-8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість введення залишається попередньої. При відсутності ефекту швидкість введення збільшують щогодини до одержання ефекту (не більше 25 -30 крапель/хв.).

Ускладнення. Використання окситоцину і простагландинів повинно супроводжуватись ретельним моніторингом за прогресом пологової діяльності, станом матері та плода. Передозування приводить до розвитку гіпертонусу матки, скорочення набувають характер судом, погіршується маточно-плацентарний кровообіг, розвивається дистрес плода, зростає загроза відшарування плаценти, ризик родової травми й хірургічного втручання за невідкладними показаннями.

При поєднанні слабкості родової діяльності й дистресу плода проводять розродження шляхом кесаревого розтину.

Діагностика та лікування слабкості родової діяльності при пологах в

потиличному передлежанні плода відповідно фазам пологів

Характер родової діяльності	Перші пологи	Повторні пологи	Лікування
Латентна фаза
1. Збільшення тривалості (уповільнена латентна фаза)	> 8 годин	> 4-5 годин	1. Амніотомія 2. Родостимуляція в/венним крапельним введенням окситоцину або простагландину Е2. 3. Оцінка ефективності через 4-6 годин з переглядом подальшої тактики ведення пологів: - визначення динаміки розкриття шийки матки та просуванням голівки кожні 2 години; - внутрішнє акушерське дослідження через 4 години. 4. При відсутності переходу в активну фазу пологів після 6 годин родостимуляції окситоцином - розродження операцією кесаревого розтину.
Активна фаза
1. Уповільнене розкриття шийки матки 2. Уповільнене просування голівки плода щодо площини входу в малий таз	< 1см/год	< 1 см/год.	1. Амніотомія та нагляд протягом 2-х годин при активному поводженні роділлі 2. Родостимуляція в/венним крапельним введенням окситоцину. Кесарів розтин проводять за умови неефективної родостимуляції або клінічної невідповідності розмірів голівки плода й таза матері.
Збільшення тривалості періоду вигнання	> 2 год.	> 1год.	1. Діагностика клінічної невідповідності розмірів голівки плода й таза матері. При клінічній невідповідності - операція кесаревого розтину. 2. Родостимуляція в/венним крап. введенням окситоцину. 3. При відсутності ефекту від родостимуляції або приєднанні дистресу плода, залежно від місця розташування голівки плода - вакуум-екстракція плода або використання акушерських щипців.

ВТОРИННА СЛАБКІСТЬ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ.

Ця патологія зустрічається значно рідше, ніж первинна. Вона ускладнює близько 2% пологів. При зазначеній патології має місце вторинне ослаблення переймів - зазвичай наприкінці періоду розкриття (в активній фазі) або в період вигнання. До прояву даної аномалії родова діяльність розвивається в нормальному темпі.

Етіологія. Причини розвитку вторинної слабкості родової діяльності часто мають спільну природу з первинною, однак, виразність несприятливої дії їх слабкіше й негативний вплив позначається пізніше. Крім того, вторинна слабкість переймів може бути наслідком перешкоди просуванню плода (невідповідність розмірів плода й малого таза роділлі, неправильні положення плода, рубцові зміни шийки матки, пухлини в малому тазі). Тазове передлежання плода, задній вид потиличного передлежання, запізнілий розрив плодового міхура, ендометрит часто супроводжуються вторинною слабкістю.

Вторинна слабкість родової діяльності може мати ятрогенне походження: безладне призначення скорочуючих, знеболюючих та спазмолітичних препаратів.

Слабкість родової діяльності, що проявляється непродуктивними потугами (слабкість потуг), деякі акушери виділяють в окремий варіант аномалії родової діяльності. Недостатність мускулатури передньої черевної стінки в багатонароджуючих, грижі білої лінії, пупочні й пахові грижі, захворювання нервової системи (поліомієліт, міастенія, травми хребта), ожиріння - все це може порушувати розвиток потуг. Нерідко слабкість потуг залежить від характеру передлеглої частини: тазовий кінець не робить належного тиску на нервові закінчення в малому тазі. Слабкість потуг може спостерігатися у випадку утоми роділлі й виснаження енергетичних можливостей мускулатури матки.

Клінічна картина. Вторинна слабкість родової діяльності проявляється ослабленням сили перейм, зменшенням частоти та вкороченням їх, подовженням інтервалів між переймами. Збільшується тривалість періоду розкриття, уповільнюється або припиняється просування передлеглої частини. Відзначається виражене стомлення роділлі. Можуть з'явитися симптоми хоріонамніоніту, що приєднався та (або) дистресу плода.

Діагностика. Вторинна слабкість родової діяльності діагностується на підставі оцінки перейм, розкриття маткового зіва й просування передлеглої частини. Динамічне спостереження за цими параметрами за допомогою зовнішнього й внутрішнього акушерського дослідження цілком дозволяє вчасно поставити правильний діагноз. Однак гістерографія та кардіомоніторний контроль дають більше об'єктивної інформації про характер перейм і одночасно допомагають виявити найменші ознаки неблагополуччя плода, що має велике значення для вибору тактики подальшого ведення пологів.

Дуже важливо своєчасно провести диференційну діагностику між вторинною слабкістю родової діяльності й клінічною невідповідністю між розмірами таза матері та голівки плода.

Тактика ведення пологів. Тактика залежить від ступеня розкриття шийки матки, положення голівки в малому тазі, стану плода й супутньої акушерської або соматичної патології. Якщо плодовий міхур цілий, то лікування починають із амніотомії. Можливо, це призведе до посилення родової діяльності й інших втручань не буде потрібно.

Якщо вторинна слабкість наступає, коли голівка перебуває в широкій або вузькій частині порожнини малого таза, родостимуляцію призначають відразу (внутрішньовенне введення окситоцину за схемою). Відсутність або недостатній ефект від медикаментозної родостимуляції може змусити змінити тактику ведення пологів на активну. При відсутності ефекту від родостимуляції, залежно від акушерської ситуації проводять кесарів розтин, накладають акушерські щипці або вакуум-екстрактор, виконують перинео - або епізіотомію.

Надмірно сильна пологова діяльність.

Надмірно сильна пологова діяльність (швидкі та стрімкі пологи) - гіпердинамічна дисфункція скорочувальної діяльності матки.

Надмірно сильна родова діяльність розвивається раптово. Сильні перейми відбуваються через короткий проміжок часу, частота скорочень матки більше 5 протягом 10 хвилин, що сприяє швидкому й повному розкриттю шийки матки.

Швидкими вважають пологи, які тривають менше 6 годин у первісток і менше 4 годин у повторнонароджуючих, стрімкими - відповідно менше 4 і 2 годин. Швидкі пологи призводять до виникнення травм у матері (глибокі розриви шийки матки, вагіни, промежини), плода (розрив пуповини, крововилив в головний мозок новонародженого, кефалогематоми), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічної кровотечі,

Стрімкі пологи небезпечні для матері й плода не тільки через акушерський травматизм (розриви родових шляхів, гіпоксично-травматичні ушкодження дитини), але й тим, що їх дуже важко корегувати.

Причини надмірно сильної родової діяльності:

- переміщення водія ритму в центр дна або середину тіла матки;

- надмірне виділення ендогенного окситоцину;

- істміко-цервікальна недостатність (особливо після зняття циркулярного шва із шийки матки);

- ятрогенні причини: недотримання правил родостимуляції - більші дози утеротоників або застосування препаратів, що потенціюють дію один одного (окситоцину та простагландинів).

Лікування полягає в немедикаментозному корегуванні сили й частоти переймів. Роділля повинна лежати на боці, протилежному позиції плода. При розкритті шийки матки менше 6 см і відсутності протипоказань до застосування b₂-адреноміметиків, для зменшення інтенсивності родової діяльності можливе застосування токолізу b₂-адреноміметиками, які покращують плацентарний та матковий кровообіг і стан плода. Для проведення токолізу гексопреналин 25 мкг (5 мл) розводиться в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду й вводиться внутрішньовенно крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/хв до 10-15 крапель/хв. під спостереженням за активністю перейм (В). Також для токолізу використовують інші бета-міметики.

Дискоординована пологова діяльність.

Дискоординована пологова діяльність (ДПД) - порушення координації скорочень різних відділів матки. Частота 1-3%. Клінічна картина характеризується гіпертонусом нижнього сегмента, нерегулярними, сильними, різко болючими переймами й нагадує болі, як при загрозі розриву матки.

Причини - аномалії розвитку, порушення іннервації внаслідок перенесених абортів, запалень, пухлини. Несприятливий фон - відсутність підготовки всіх структур (незріла шийка матки). В основі патогенезу лежить порушення функціональної рівноваги вегетативної нервової системи.

При дискоординованій пологовій діяльності порушується синхронізація скорочення й розслаблення міометрію. Зникають періоди загальної релаксації матки. У результаті - неадекватне підвищення тонусу, зміна ритму, частоти переймів, укорочення діастоли.

Основні клінічні симптоми:

1) болісні, нерегулярні перейми, які іноді мають постійний характер;

2) плоский плодовий міхур;

3) передчасне або раннє відходження навколоплідних вод;

Інші клінічні ознаки дискоординованної родової діяльності:

- відсутність динаміки розкриття шийки матки;

- уповільнення або відсутність просування голівки плоду;

- судомні перейми (тетанія матки);.

- дистоція шийки матки.

Можливі ускладнення дискоординації родової діяльності: розриви шийки матки та вагіни; затяжний перебіг пологів при, здавалося б, сильній родовій діяльності; дистрес плода й родова травма немовляти. І все це - при повній клінічній відповідності розмірів плода й таза матері.

Лікування проводять залежно від причини дискоординації родової діяльності:

- проведення токолізу (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/хв до 10-15 крапель/хв) не перевищуючи 15-20 крапель/хв під спостереженням за активністю переймів;

- епідуральна анестезія.

Родостимулююча терапія окситоцином, простагландинами й іншими утеротоніками при дискоординованій родовій діяльності категорично протипоказана, інакше можливе настання тетанусу матки.

На всіх етапах лікування аномалій родової діяльності повинно проводитися спостереження за станом плода й здійснюватися немедикаментозна профілактика дистресу плода (зміна положення роділлі, регуляція дихання). У третьому періоді пологів застосовують активну тактику ведення й спостереження за роділлею.

За умови наявності протипоказань до корекції родової діяльності, при неефективності медикаментозної корекції аномалій родової діяльності методом розродження є операція кесаревого розтину.

Профілактичні дії, спрямовані на попередження аномалії родової діяльності, настільки ж важливі, як і допомога в родах. Створення комфортних умов під час пологів, які включають: уживання їжі та рідини, індивідуальна пологова палата, присутність партнера під час пологів, вертикальна позиція, можливість рухатись під час пологів.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Яке визначення поняття «аномалії пологової діяльності»?

2. Які етіологія і патогенез аномалій пологової діяльності?

3. Які фактори ризику виникнення аномалій пологової діяльності?

4. Які методи оцінки готовності організму вагітної до родів?

5. Які методи оцінки характеру пологової діяльності?

6. Яка клініка, діагностика і лікування патологічного прелімінарного періоду?

7. Яка клініка і діагностика слабкості пологової діяльності?

8. На яких принципах грунтується лікування слабкості пологової діяль­ності?

9. Які основні причини вторинної слабкості пологової діяльності, методи діагностики і акушерська татика?

10. Чим зумовлена надмірна пологова діяльність, яка її клініка, діагностика і лікування?

11. Які клініка, діагностика і акушерська тактика у разі дискоординованої пологової діяльності?

12. Які ускладнення для матері можливі при слабкості пологової діяль­ності?

13. Які ускладнення для матері можливі при надмірній пологовій діяль­ності?

14. Які ускладнення можливі в пологах при дискоординованій пологовій діяльності?

2. Які протипоказання для призначення тономоторних препаратів при лікуванні первинної слабкості пологової діяльності?

3. Яка профілактика аномалій пологової діяльності?

Дата добавления: 2015-06-25